自體耳軟骨移植聯(lián)合乳頭持續(xù)外牽引治療中重度乳頭內(nèi)陷的臨床效果

馮 劍,蔣 立,郭 波,寧金斌

乳頭內(nèi)陷是女性常見的乳房畸形之一，其發(fā)生率約為2%[1]。乳頭內(nèi)陷既嚴(yán)重影響了乳房的美觀和哺乳功能,又可因乳頭清洗困難，引起乳頭乳暈炎癥、流血、糜爛甚至引發(fā)惡性腫瘤，嚴(yán)重危害了患者的身心健康，故應(yīng)積極治療。目前臨床上根據(jù)乳頭內(nèi)陷的程度，將其分為3度[2]：輕度，不用任何器械，僅靠手的捏擠就能使乳頭凸出，且外形基本正常，持續(xù)抽吸即可矯正；中度，用手不能擠出，須靠負(fù)壓吸引，鈍性分離纖維帶 、牽拉 、縫合等方法才能使乳頭凸出，且外形較正常的乳頭短??；重度，用任何器械都不能使其凸出，需外科手術(shù)矯正。輕度乳頭內(nèi)陷可通過手法牽拉或乳頭持續(xù)外牽引使乳頭突出；中、重度乳頭內(nèi)陷則需要采取手術(shù)治療。目前，針對中、重度乳頭內(nèi)陷的治療方法較多，但效果多不理想。本研究選取了2014年6月—2017年6月就診于空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院的中、重度乳頭內(nèi)陷患者25例應(yīng)用自體耳軟骨充填聯(lián)合乳頭持續(xù)外牽引治療，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組25例，40只內(nèi)陷乳頭：中度乳頭內(nèi)陷18只，重度乳頭內(nèi)陷22只；年齡19～32歲，中位年齡24.5歲；未婚9例，已婚16例；已育10例。就醫(yī)的主要原因為哺乳、美觀以及不適感，4例患者訴內(nèi)陷乳頭經(jīng)常瘙癢、不適感較強。常規(guī)行術(shù)前檢查均無明確手術(shù)禁忌證，所有患者均行自體耳軟骨充填聯(lián)合乳頭持續(xù)外牽引進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪8～12個月。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)設(shè)計:評估乳頭內(nèi)陷情況，在內(nèi)陷的乳頭左右兩側(cè)乳暈內(nèi)分別設(shè)計一個對稱的菱形切口線，其長軸位于乳頭水平線上，菱形切口線長1.5～2.0 cm，寬約0.8 cm。標(biāo)記雙側(cè)耳軟骨切取范圍。

1.2.2耳軟骨取材方法:首先切取部分雙側(cè)耳軟骨，取材步驟同自體耳軟骨隆鼻手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉下于耳甲腔位置縱行切開，解剖切開一側(cè)耳軟骨膜，按標(biāo)記范圍切取耳軟骨，注意不要損傷另一側(cè)耳軟骨膜，用精剪鈍性分離耳軟骨，分離到位后，切取寬約10 mm、長約15 mm的耳甲腔軟骨，再將耳軟骨從中間切開成兩半，兩半疊放在一起并用可吸收線固定，形成一個約長10 mm、寬7.5 mm、高3 mm的耳軟骨復(fù)合體，備用。另一側(cè)同樣操作。

1.2.3乳頭乳暈區(qū)手術(shù)方法：采用局麻，乳頭及基底部麻醉滿意后，用1號絲線在凹陷乳頭的中部貫穿縫合形成乳頭牽引線，牽引內(nèi)陷乳頭；按照術(shù)前設(shè)計的菱形切口線切開菱形各邊緣至真皮淺層并去除菱形切口內(nèi)的表皮，再沿設(shè)計的對角線切口切至腺體后，仔細(xì)分離，向上牽拉乳頭牽引線，拉起內(nèi)陷乳頭，鈍性分離乳頭基底部，在直視下徹底松解乳頭下方攣縮的平滑肌、纖維結(jié)締組織等；仔細(xì)解剖盡量避免損傷乳腺導(dǎo)管，攣縮嚴(yán)重的乳腺導(dǎo)管應(yīng)予充分松解，恢復(fù)乳頭的正常位置，在乳頭基底部分離形成乳頭下通道，將耳軟骨復(fù)合體置入乳頭基底部通道內(nèi)，并充填于乳頭基底部，用周圍乳腺組織將其包埋并用5-0可吸收線縫合固定；兩側(cè)菱形切口充分減張縫合，形成乳頭頸部，縫合切口皮膚。

1.2.4術(shù)后處理：乳頭外牽引固定：①術(shù)中保留內(nèi)陷乳頭牽引線，不予剪短；②將帶牽引線的乳頭置入自制矯正器(20 ml注射器的尾部)內(nèi)，并用紗布墊于矯正器下，隔離保護乳暈皮膚，4段牽引線分別從矯正器4個側(cè)孔穿出，牽拉牽引線使乳頭至合適高度，最后將相鄰兩根牽引線尾端扎緊，剪平斷端，并將斷端固定在矯正器上；③術(shù)后第3 d換藥，第10～12 d拆線，行持續(xù)外牽引線1個月。

1.2.5術(shù)后評價：客觀療效評價從愈后瘢痕，乳頭凸度，回縮或復(fù)發(fā)情況3個方面進(jìn)行[3-4]。顯效：愈后瘢痕不明顯，乳頭凸度良好，無內(nèi)陷回縮或復(fù)發(fā)；有效：愈后遺留少量瘢痕，乳頭維持突出于乳暈表面，少量回縮；無效：愈后瘢痕明顯，乳頭不能維持突出于乳暈表面，明顯回縮或內(nèi)陷復(fù)發(fā)。從4個方面對術(shù)后情況進(jìn)行患者主觀評價：①愈后瘢痕情況；②乳頭形態(tài)；③乳頭感覺功能；④內(nèi)陷無回縮或復(fù)發(fā)；以術(shù)后8個月時患者評價為準(zhǔn)，分為非常滿意、滿意、不滿意三個評價結(jié)果，統(tǒng)計評價結(jié)果。有效率為顯效與有效病例數(shù)與總病例數(shù)之比，滿意率為非常滿意與滿意人數(shù)之和與總?cè)藬?shù)之比。

2 結(jié)果

共25例40只內(nèi)陷乳頭，其中中度18只，重度22只。術(shù)后隨訪8～12個月，2例重度乳頭內(nèi)陷患者因未堅持乳頭持續(xù)外牽引，術(shù)后8個月出現(xiàn)雙側(cè)乳頭輕度回縮，但仍能維持乳頭突出度，其余患者均無乳頭內(nèi)陷復(fù)發(fā)，乳頭外形良好，感覺功能良好，乳暈區(qū)未遺留明顯疤痕。5例患者產(chǎn)后哺乳功能正常。術(shù)后顯效18例，有效7例，有效率達(dá)到100.00%；術(shù)后滿意率達(dá)到92.00%。見表1。

表1 25例中重度乳頭內(nèi)陷術(shù)后患者評價結(jié)果(例)

3 典型病例

女，35歲。因單側(cè)重度乳頭內(nèi)陷20余年入院，查體見右側(cè)重度乳頭內(nèi)陷(圖1)，左側(cè)乳頭能維持凸出于乳暈表面，要求行右側(cè)重度乳頭內(nèi)陷矯正。完善相關(guān)檢查及確認(rèn)乳房的沒有炎癥后行自體耳軟骨移植矯正乳頭內(nèi)陷手術(shù)治療，取右側(cè)自體耳軟骨(圖2)，按手術(shù)步驟逐一進(jìn)行，術(shù)中切斷了部分輸乳管，術(shù)后行乳頭持續(xù)外牽引1個月。術(shù)后8天拆線，切口愈合良好，乳頭高度周徑形態(tài)良好，瘢痕不明顯，術(shù)后8個月反映乳頭感覺及勃起功能良好，無復(fù)發(fā)，對手術(shù)效果非常滿意(圖3)。

4 討論

乳頭內(nèi)陷的病因可分為先天性和后天性，多數(shù)是由于先天性發(fā)育異常引起[5]，由于乳頭胚胎發(fā)育期中胚層增殖障礙導(dǎo)致乳頭下支撐組織缺乏，組織學(xué)表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管短縮，部分組織纖維攣縮形成纖維條索，乳頭平滑肌發(fā)育不良，乳頭受到下方組織牽拉而引發(fā)乳頭內(nèi)陷。后天性乳頭內(nèi)陷是乳頭受到乳腺內(nèi)病理組織牽拉或不恰當(dāng)?shù)呐宕鬟^緊的胸罩引發(fā)，病理性因素多見于炎癥、腫瘤等導(dǎo)致[6]。乳頭內(nèi)陷的治療方法大體可分為保守療法和手術(shù)療法兩大類，其治療應(yīng)視乳頭內(nèi)陷程度及患者意愿而定。保守療法多用于輕度乳頭內(nèi)陷[7]，包括內(nèi)陷乳頭器械持續(xù)外牽引、手法牽引、負(fù)壓吸引等[8-9]，需要長期堅持；中重度乳頭內(nèi)陷非手術(shù)治療復(fù)發(fā)率高，遠(yuǎn)期療效差，手術(shù)治療更為確切[10]；對于無哺乳功能要求的患者手術(shù)治療效果更佳，術(shù)中可盡可能多的離斷纖維條索及短縮的乳腺導(dǎo)管。

目前乳頭內(nèi)陷常用的術(shù)式有乳暈及乳腺組織瓣轉(zhuǎn)移法[11]、乳暈三角真皮瓣法[12]、乳暈菱形真皮瓣法[13-14]、組織移植法等[15-16]，手術(shù)的關(guān)鍵是切斷乳頭下攣縮的纖維條索，增加乳頭下支撐力量。乳頭內(nèi)陷較為常見的術(shù)后問題是乳頭回縮或內(nèi)陷復(fù)發(fā)，其根本原因是乳頭下缺乏可靠的支撐力量，自1974年Schwager提出乳頭下支撐組織缺乏是導(dǎo)致先天性乳頭內(nèi)陷的主要病因以來，通過手術(shù)松解乳頭下攣縮組織，尋找合適的支撐物充填乳頭基底部逐漸成為廣大學(xué)者的共識。理想的乳頭內(nèi)陷矯治術(shù)應(yīng)該同時具備以下特點[17-19]：操作簡便；乳頭形態(tài)挺拔、自然，與周圍組織協(xié)調(diào)性好；乳頭血運無障礙，術(shù)后乳頭感覺、勃起功能正常；無明顯切口瘢痕，術(shù)后乳頭無回縮或復(fù)發(fā)；保留哺乳功能。但目前尚無方法同時滿足上述要求。對于中、重度乳頭內(nèi)陷的治療，在內(nèi)陷復(fù)發(fā)、糾正不足、乳腺導(dǎo)管損傷、瘢痕等方面仍有待進(jìn)一步研究。2017年，周志春等[15]采用自體耳軟骨游離移植矯正12例(21側(cè))重度乳頭內(nèi)陷，術(shù)中將自體耳軟骨卷成圓柱狀置入乳頭基底部作支撐，術(shù)后效果良好。本研究將自體耳軟骨切成兩半疊放在一起作支撐物，結(jié)果顯示支撐效果更好，且術(shù)后配合1個月乳頭持續(xù)牽引，乳頭凸度更佳，術(shù)后療效滿意；本設(shè)計從愈后瘢痕情況、乳頭形態(tài)、乳頭感覺功能、內(nèi)陷無回縮或復(fù)發(fā)4個方面進(jìn)行隨訪評價，隨訪8個月顯示，術(shù)后有效率為100.00%，術(shù)后滿意率可達(dá)92.00%。采用自體耳軟骨治療中重度乳頭內(nèi)陷的優(yōu)勢[20-21]：①自體耳軟骨來源可靠，無免疫性及排異性；②作為支撐物自體耳軟骨支撐效果好，容易雕刻成形；③無須直接血液供應(yīng)，體液滲透即可存活；④吸收較少，移植后遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定。

根據(jù)GA Ilizarov(1989年)的張力-效應(yīng)原理，持續(xù)的外在器械的持續(xù)牽引可刺激再生內(nèi)陷乳頭的支撐組織，從這一角度來看，自體耳軟骨填充術(shù)后配合乳頭持續(xù)外牽引加強了乳頭基底部的支撐力量，為降低術(shù)后乳頭回縮或復(fù)發(fā)率的良好方法。術(shù)中采取的是直視下鈍性剪切牽拉條索，盡可能更多的將牽拉條索去除，并盡量避免損傷乳腺導(dǎo)管，但對于攣縮嚴(yán)重的乳腺導(dǎo)管必須予以離斷，否則將增加術(shù)后乳頭內(nèi)陷復(fù)發(fā)的可能性；因此對于部分乳腺導(dǎo)管攣縮嚴(yán)重的患者仍可能影響哺乳功能。術(shù)中提起乳頭后形成的基底部空虛用自體耳軟骨填充乳頭基底部對乳頭形成了良好的支撐，術(shù)后配合乳頭持續(xù)外牽引有利于塑造良好的乳頭形態(tài)，可有效避免乳頭回縮，術(shù)后乳頭形態(tài)挺拔、自然。自體耳軟骨填充術(shù)后配合乳頭持續(xù)外牽引治療中、重度乳頭內(nèi)陷，術(shù)后外牽引時間不需太長，根據(jù)我們的經(jīng)驗，配合術(shù)后牽引1個月時間較為恰當(dāng)，基本不會出現(xiàn)術(shù)后乳頭回縮或內(nèi)陷復(fù)發(fā)，既保證了術(shù)后效果也照顧了患者舒適度。術(shù)后自制矯正器進(jìn)行外牽引時，應(yīng)注意墊置紗布隔離乳暈皮膚，以免乳暈皮膚長期受壓破損，還要注意切口分泌物的清潔，保持切口干燥清潔以利于恢復(fù)。

本研究認(rèn)為自體耳軟骨充填聯(lián)合乳頭持續(xù)外牽引是治療中、重度乳頭內(nèi)陷比較完善的術(shù)式之一，此術(shù)式的優(yōu)點是：自體耳軟骨填充于乳頭下，既可增加乳頭體積又可加強乳頭下支撐力，對乳頭基底部的支撐較為可靠；乳頭血運及感覺保留可靠；切口瘢痕少而不明顯；術(shù)后配合持續(xù)外牽引加強了乳頭凸出度，乳頭形態(tài)挺拔、自然；降低了復(fù)發(fā)可能性，盡量保留了哺乳功能。

綜上所述，自體耳軟骨充填聯(lián)合乳頭持續(xù)外牽引配合乳頭持續(xù)外牽引治療中、重度乳頭內(nèi)陷，術(shù)后乳頭無回縮或復(fù)發(fā)，乳頭形態(tài)更加挺拔，盡可能保留了哺乳功能，是治療中、重度乳頭內(nèi)陷的可靠方法。