鎖定鋼板加植骨固定聯(lián)合早期功能鍛煉在脛骨平臺(tái)骨折患者治療中的應(yīng)用研究

劉雄業(yè) 王榮生 石裕明

[摘要]目的 探討鎖定鋼板加植骨固定聯(lián)合早期功能鍛煉應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折患者治療的臨床效果。方法 選取2014年1月～2017年3月我院收治的98例脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象，均給予鎖定鋼板加植骨固定聯(lián)合早期功能鍛煉，觀察術(shù)后并發(fā)癥、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（HSS）評(píng)分情況，對(duì)術(shù)后不同時(shí)間的平臺(tái)后傾角（PA）、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角（TPA）度數(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果 本組98例患者不存在嚴(yán)重皮膚壞死，且未發(fā)生鋼板松動(dòng)、傷口感染等情況。隨訪1年，患者完全負(fù)重時(shí)間為90～110 d，平均（98.69±3.69）d；骨折愈合時(shí)間87～112 d，平均（96.98±3.32）d。術(shù)后3個(gè)月的HSS評(píng)分為（72.12±10.16）分，術(shù)后6個(gè)月為（77.45±9.81）分，術(shù)后12個(gè)月為（84.65±11.20）分。術(shù)后12個(gè)月優(yōu)良率為95.92%，明顯高于術(shù)后3、6個(gè)月的76.53%、83.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 鎖定鋼板加植骨固定聯(lián)合早期功能鍛煉在脛骨平臺(tái)骨折患者治療中有顯著效果，可有效促進(jìn)患者骨折骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，無(wú)并發(fā)癥，對(duì)提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量具有積極意義。

[關(guān)鍵詞]鎖定鋼板加植骨固定；早期功能鍛煉；脛骨平臺(tái)骨折

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（b）-0102-04

Application of locking plate and bone graft fixation combined with early functional exercise in the treatment of patients with tibial plateau fractures

LIU Xiong-ye WANG Rong-sheng SHI Yu-ming

Department of Orthopaedics， Xinyi People′s Hospital， Guangdong Province， Xinyi 525300， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of locking plate and bone graft fixation combined with early functional exercise in the treatment of patients with tibial plateau fractures. Methods A total of 98 patients with tibial plateau fractures treated in our hospital from January 2014 to March 2017 were selected as study subjects. They were all provided with locking plate and bone graft fixation combined with early functional exercise in order to observe postoperative complications， complete loading time， healing time of bone fracture， knee joint scoring standard （HSS） scores. Meanwhile， the degrees of PA and TPA at different time after surgery were compared. Results Among 98 patients， there was no severe skin necrosis， loosening of steel plates or wound infection. After one year of follow-up， the patient′s complete loading time was 90-110 d， average （98.69±3.69） d. The fracture healing time was 87-112 d， average （96.98±3.32） d. The HSS scores after 3， 6 and 12 months operation were （72.12±10.16） points， （77.45±9.81） points， and （84.65±11.20） points in turn. The excellent and good rate was 95.92% after 12 months operation， significantly higher than 76.53% and 83.67% after 3 and 6 months operation respectively， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Locking plate and bone graft fixation combined with early functional exercise have significant effect in the treatment of patients with tibial plateau fractures， which can effectively promote fracture and joint function recovery without complications， and paly positive significance for the improvement of postoperative quality of life.

[Key words] Locking plate and bone graft fixation； Early functional exercise； Tibial plateau fracture

脛骨平臺(tái)骨折屬于骨科常見(jiàn)傷情，脛骨與股骨是膝關(guān)節(jié)承受重力與運(yùn)動(dòng)的根本，若發(fā)生骨折，則會(huì)直接影響到膝關(guān)節(jié)原來(lái)的結(jié)構(gòu)，致使膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙[1-2]。該種骨折發(fā)生常見(jiàn)原因包括交通事故、高處墜落等，隨著交通日益發(fā)展，骨折患者數(shù)量明顯增多[3]，對(duì)此種骨折，臨床往往給予手術(shù)治療，盡管手術(shù)可取得顯著效果，但術(shù)后可能還會(huì)發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙，不利于生活質(zhì)量恢復(fù)。本研究采用鎖定鋼板加植骨固定聯(lián)合早期功能鍛煉應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折患者治療，取得顯著效果。本研究選我院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者98例作為研究對(duì)象，詳細(xì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2017年3月我院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者98例作為研究對(duì)象。脛骨平臺(tái)骨折均為新鮮單純閉合性骨折，不包含其他部位的損傷或骨折；患者知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。98例患者中，男56例，女42例；年齡26～69歲，平均（38.67±4.67）歲；交通意外致傷57例，墜落摔傷23例，其他原因致傷18例；Schatzker分型：18例為Ⅰ型，12例為Ⅱ型，16例為Ⅲ型，14例為Ⅳ型，20例為Ⅴ型，18例為Ⅵ型。

1.2方法

入院后，先給患者補(bǔ)液、消腫等處理，后均給予鎖定鋼板加植骨固定聯(lián)合早期功能鍛煉。鎖定鋼板加植骨固定方法：給患者麻醉，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查選取符合患者傷情的手術(shù)入路，通常是選取膝關(guān)外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口，將其骨折斷端暴露；如果患者骨折未發(fā)生位置移動(dòng)，且塌陷程度不嚴(yán)重，則給予患者頂棒復(fù)位；如果患者骨折發(fā)生明顯位置移動(dòng)，則可通過(guò)骨刀將探險(xiǎn)關(guān)節(jié)面輕輕抬起，并且使其恢復(fù)至正常水平；如果患者骨折部位存在嚴(yán)重塌陷，則需將塌陷關(guān)節(jié)面抬起，并且比正常水平高，且高出一定水平，往往是2～3 mm，通過(guò)C型臂X線機(jī)對(duì)關(guān)節(jié)面行確定復(fù)位滿意后，將人工骨或自體骨填塞缺損平臺(tái)骨處，利用C型臂X線機(jī)確定脛骨軸線正常后，選擇大小、長(zhǎng)度合適的鎖定加壓鋼板，緊貼骨膜插入加壓鋼板，透視確定位置滿意后，擰入鎖定螺釘。手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)行切口清理、止血、縫合[4-5]。

術(shù)后，鎮(zhèn)痛情況下次日開(kāi)始漸進(jìn)性功能鍛煉，早期功能鍛煉主要包含肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、平衡和步態(tài)訓(xùn)練。詳細(xì)內(nèi)容如下。①肌力訓(xùn)練：患者在術(shù)后對(duì)肌群行長(zhǎng)收縮訓(xùn)練分為4組，在1 d內(nèi)完成20次即可；術(shù)后7 d內(nèi)對(duì)腿部實(shí)行訓(xùn)練，以肌肉酸痛為標(biāo)準(zhǔn)，分10組，1 d內(nèi)4次；術(shù)后兩周內(nèi)，依據(jù)患者的骨折愈合情況來(lái)實(shí)施強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練，將屈伸的范圍慢慢擴(kuò)大，每天3次，每次10組。②關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練方法：患者在術(shù)后的3 d內(nèi)采用CPM機(jī)行康復(fù)訓(xùn)練，每天鍛煉3次，30 min/次即可，并根據(jù)患者的自身情況來(lái)增加訓(xùn)練難度，直至120°后即可；以肌肉疲勞為標(biāo)準(zhǔn)，每天3次，反復(fù)進(jìn)行至30 min即可；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)對(duì)膝關(guān)節(jié)實(shí)施延伸訓(xùn)練，待骨折有所改善后，依據(jù)骨折恢復(fù)程度實(shí)施抗阻力屈伸訓(xùn)練，直至有酸痛感為宜，每組實(shí)施10次，每天對(duì)4組訓(xùn)練方可。③平衡與步態(tài)訓(xùn)練：患者在術(shù)后的1周內(nèi)扶拐行走，并在2個(gè)月后扶步行器行走，根據(jù)患者的情況來(lái)增加難度，直至第3個(gè)月后開(kāi)始獨(dú)立行走，并逐漸增加難度，30 min/次方可。④定時(shí)地給患者叩背及翻身，防止損傷到患者皮膚的完整性，每天按照環(huán)形按摩患者的下腹部，囑患者和多食用易于消化的、含有豐富纖維素和維生素的高蛋白高熱量食物，這樣能防止其發(fā)生便秘，才可使患者的機(jī)體正氨平衡得以維持，對(duì)其術(shù)后康復(fù)極其有利。最后，功能鍛煉。在術(shù)后第2天，醫(yī)護(hù)人員需充分地發(fā)揮引導(dǎo)作用，助于患者行足趾屈伸運(yùn)行及股四頭肌訓(xùn)；同時(shí)，需對(duì)患者的鍛煉情況和康復(fù)情況進(jìn)行記錄。在第3天時(shí)，如果患者的身體情況恢復(fù)的較好，可指導(dǎo)其鍛煉膝關(guān)節(jié)的功能，每次鍛煉0.5 h，2次/d，后結(jié)合患者的恢復(fù)情況，考慮患者的耐受性，適當(dāng)?shù)卦黾踊顒?dòng)度數(shù)，逐漸過(guò)度到正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度數(shù)。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)患者術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行跟蹤隨訪，運(yùn)用HSS評(píng)分比較兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月改善狀況及愈合效果。優(yōu)≥86分，良60～85分，差≤59分[6]；觀察患肢攝片，對(duì)脛骨平臺(tái)后傾角（PA）度數(shù)、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角（TPA）度數(shù)進(jìn)行測(cè)定[7]。②觀察患者完全負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間[8]。③觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括韌帶損傷、骨筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直[9]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后患者并發(fā)癥、完全負(fù)重時(shí)間及骨折愈合時(shí)間的觀察

本組98例患者術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，不存在嚴(yán)重皮膚壞死，且未發(fā)生鋼板松動(dòng)、傷口感染等情況。隨訪1年，患者完全負(fù)重時(shí)間90～110 d，平均（98.69±3.69）d；骨折愈合時(shí)間87～112 d，平均（96.98±3.32）d。

2.2術(shù)后患者HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲的觀察

HSS評(píng)分：術(shù)后3個(gè)月（72.12±10.16）分，術(shù)后6個(gè)月（77.45±9.81）分，術(shù)后12個(gè)月（84.65±11.20）分。術(shù)后2周患者膝關(guān)節(jié)屈曲70°～135°，均值（105.36±3.52）°，治療效果：術(shù)后12個(gè)月優(yōu)良率為95.92%，高于術(shù)后3個(gè)月（76.53%）及術(shù)后6個(gè)月（83.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3兩組術(shù)后不同時(shí)間PA、TPA度數(shù)的比較

術(shù)后PA、TPA度數(shù)變化不明顯，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

脛骨平臺(tái)骨折在臨床上是一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，骨折后會(huì)影響患者的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，且很難恢復(fù)到原始狀態(tài)，由此產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)功能性障礙[10]。治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的目的在于恢復(fù)患者關(guān)節(jié)外形，功能活動(dòng)及穩(wěn)定性等[11]。制定手術(shù)方案時(shí)，需確保固定穩(wěn)定，便于患者術(shù)后早期開(kāi)展活動(dòng)，并且還需嚴(yán)格控制并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)合并關(guān)節(jié)脫位明顯、韌帶損傷及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的骨折，包括骨-筋膜室綜合征以及開(kāi)放性骨折均建議采用手術(shù)治療[12]。

本組患者給予鎖定鋼板加植骨固定治療，取得顯著效果。鎖定鋼板屬于帶螺紋孔的骨折固定裝置，所以其是借助鋼板自身交鎖的結(jié)構(gòu)固定骨折，能避免骨和鋼板的不良接觸情況，能促進(jìn)骨膜的生長(zhǎng)，保證骨膜血運(yùn)正常。另外，還給予患者植骨，通過(guò)骨移植來(lái)填充缺損平臺(tái)，可實(shí)現(xiàn)骨重建，這對(duì)骨修復(fù)具有重要作用?，F(xiàn)階段，修復(fù)材料包括人工骨、自體骨、同種異體骨等，各種材料各有利弊[13-14]。其中，同種異體骨來(lái)源廣泛，安全性高，而且免疫原低。本組患者均給予自體或同種異體骨，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重免疫排斥反應(yīng)。術(shù)后患者無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后2周患者膝關(guān)節(jié)屈曲70°～135°，均值（105.36±3.52）°，提示患者的治療效果顯著，術(shù)后12個(gè)月優(yōu)良率明顯提高，術(shù)后12個(gè)月優(yōu)良率為95.92%（94/98）。另外，脛骨平臺(tái)骨折患者行內(nèi)固定術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能性障礙，隨著內(nèi)固定系統(tǒng)技術(shù)應(yīng)用逐漸廣泛，手術(shù)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)損傷程度明顯減輕，術(shù)后應(yīng)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行有效的早期功能鍛煉，最大程度幫助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)，快速恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能[15]。骨折患者術(shù)后早期功能鍛煉治療是骨折術(shù)后重要部分，在早期功能鍛煉治療中根據(jù)患者實(shí)際情況制定科學(xué)合理的康復(fù)計(jì)劃。脛骨平臺(tái)骨折患者在術(shù)后脛骨平臺(tái)后膝關(guān)節(jié)會(huì)有不同程度疼痛腫脹的情況出現(xiàn)，如果不及時(shí)進(jìn)行固定手術(shù)，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生活動(dòng)性障礙，給其生活帶來(lái)嚴(yán)重影響[16]。脛骨平臺(tái)骨折常伴隨膝關(guān)節(jié)軟骨損傷以及韌帶損傷等，在術(shù)后還會(huì)引起大范圍的膝關(guān)節(jié)并發(fā)癥和感染。脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后會(huì)引起膝關(guān)節(jié)功能性障礙的原因有伸膝裝置受到損傷，其肌肉與骨面發(fā)生不同程度的粘連，患者長(zhǎng)期制動(dòng)的情況下導(dǎo)致肢體肌力功能缺失，患者關(guān)節(jié)面受到破壞，關(guān)節(jié)內(nèi)存在積血，以及關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜和韌帶受到了損傷[17]。骨折康復(fù)應(yīng)用早期功能鍛煉治療主要是運(yùn)用了骨折治療中的技術(shù)手段，同時(shí)結(jié)合早期功能鍛煉，可有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量[18-19]。隨訪1年，術(shù)后骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間比較短，術(shù)后3個(gè)月（72.12±10.16）分，術(shù)后6個(gè)月（77.45±9.81）分，術(shù)后12個(gè)月（84.65±11.20）分，這提示聯(lián)合治療可取得顯著效果。值得注意的是，治療前需明確骨折線走向，并且手術(shù)過(guò)程中需通過(guò)C型X臂機(jī)輔助明確固定是否穩(wěn)定及有效[20]。此外，每位患者的身體情況和心理狀態(tài)都有所差異，所以要結(jié)合實(shí)際情況制定針對(duì)性的鍛煉計(jì)劃和康復(fù)計(jì)劃。當(dāng)患者進(jìn)行鍛煉時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心指導(dǎo)患者的動(dòng)作，若患者的動(dòng)作完成得不夠好，要給予鼓勵(lì)，若患者動(dòng)作完成得較為出色，需予以認(rèn)可、肯定，這樣有助于患者樹(shù)立自信心，并主動(dòng)參與相關(guān)鍛煉。

綜上所述，鎖定鋼板加植骨固定聯(lián)合早期功能鍛煉在脛骨平臺(tái)骨折患者治療中，具有顯著效果，可有效促進(jìn)患者骨折及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，無(wú)并發(fā)癥，對(duì)提高術(shù)后生活質(zhì)量具有積極意義。

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（收稿日期：2018-04-18 本文編輯：崔建中）