腦室出血術(shù)后腦脊液漏行腰大池引流護(hù)理體會

唐瓊?cè)A 掲曉莉 康靜

【摘要】目的：總結(jié)持續(xù)腰大池引流在神經(jīng)外科應(yīng)用的護(hù)理體會。方法：對48例患者采用持續(xù)腰大池引流。操作前向患者及家屬說明治療的必要性、方法、治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使患者具有良好的心理狀態(tài)接受治療，同時(shí)取得家屬的配合與支持。置管后患者絕對臥床休息，教會患者床上翻身、臥床進(jìn)食及大小便。置管后密切觀察患者的神志、瞳孔；妥善固定引流管；準(zhǔn)確記錄24 h引流量；防止誤拔及斷管的發(fā)生。結(jié)果：48例神經(jīng)外科患者經(jīng)持續(xù)腰大池引流治療后，除死亡1例外，其他患者癥狀逐步改善，治療周期明顯縮短，后遺癥減少。結(jié)論：加強(qiáng)腰大池引流的圍術(shù)期護(hù)理能保證在神經(jīng)外科應(yīng)用持續(xù)腰大池引流取得成功。

【關(guān)鍵詞】腦室出血；術(shù)后；腰大池引流；護(hù)理

【中圖分類號】R969.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2018）11-190-01

顱腦術(shù)后使顱腔的封閉狀態(tài)遭到破壞，有腦脊液自體表溢出時(shí)稱腦脊液漏。由多種原因引發(fā)術(shù)口愈合不良，形成腦脊液切口漏（皮漏），其危險(xiǎn)在于易引起顱內(nèi)感染和顱內(nèi)低壓。隨腰大池引流在神經(jīng)外科應(yīng)用日趨完善，我院2016年2月～2018年2月共對48例腦室出血術(shù)后合并腦脊液傷口漏患者行腰大池引流，制定了相應(yīng)護(hù)理措施。現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例腦室出血患者，男31例，女17例；年齡19～76歲，平均42.5歲。所統(tǒng)計(jì)病例均為腦室外引流術(shù)拔引流管后出現(xiàn)切口腦脊液漏者。

1.2 操作方法

患者取側(cè)臥位，頭和雙下肢屈曲，在L3～4或L4～5椎體間，應(yīng)用一次性硬膜外麻醉包內(nèi)的硬膜外穿刺針行穿刺術(shù)，見腦脊液流出后，將硬膜外導(dǎo)管放入腰椎管蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)5 cm左右，觀察管內(nèi)腦脊液通暢后，將引流管予以固定，以防脫出，接引流調(diào)節(jié)裝置和無菌引流袋。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 加強(qiáng)健康宣教，取得患者配合

由于腰大池引流為有創(chuàng)操作，患者往往有恐懼、焦慮心理，病房護(hù)士在巡視中注意了解患者的心理特點(diǎn)，針對不同患者，耐心、細(xì)致地進(jìn)行健康宣教，說明治療目的，操作前向患者及家屬說明治療的必要性、方法、治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使患者具有良好的心理狀態(tài)接受治療，同時(shí)取得家屬的配合與支持。

1.3.2 基礎(chǔ)護(hù)理

在腰大池引流過程中，要針對原發(fā)疾病，嚴(yán)密觀察生命體征變化和局部體征的變化，采取相應(yīng)護(hù)理措施，如嚴(yán)格臥床，頭高30 °；清潔漏口周圍皮膚；避免劇烈咳嗽；適當(dāng)給予減少腦脊液分泌的藥物；定期在無菌條件下更換敷料；調(diào)節(jié)腰大池引流量至傷口漏停止溢液；清除傷口漏周圍炎性滲液及炎癥組織；改善身體狀態(tài)；增加富含蛋白質(zhì)的高營養(yǎng)飲食；要注意病室每日用紫外線消毒，減少探視等，為漏口愈合創(chuàng)造條件，以期漏口自行愈合或條件具備時(shí)行二期清創(chuàng)縫合，封閉漏口。

1.3.3 觀察

護(hù)理中注意導(dǎo)管走行，確認(rèn)引流管有無扭曲、受壓、閉塞、脫落，嚴(yán)格控制流速，防止?fàn)坷罢`拔引流管，搬動患者，變換體位等要更加注意。妥善固定引流管；準(zhǔn)確記錄 24 h引流量。經(jīng)常更換引流袋，保持引流管及引流袋的清潔。

1.3.4 預(yù)防引流感染

由于腰大池引流在一定程度上使顱腦與外界相通，故增加了顱內(nèi)感染的機(jī)會，置管部位的敷料保持清潔干燥；嚴(yán)格按照無菌操作；定期查腦脊液，糖、蛋白、細(xì)胞計(jì)數(shù)，或送細(xì)菌培養(yǎng)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療顱內(nèi)感染。

1.3.5 拔管

腦脊液色澤清亮，蛋白含量、細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，腦脊液傷口漏停止溢液，漏口周圍炎癥消除，創(chuàng)面新鮮，適合二期清創(chuàng)，應(yīng)及時(shí)拔除引流管。拔管時(shí)應(yīng)輕柔、緩慢、均勻、持續(xù)用力，防止斷管的發(fā)生。拔管后置管部位若有腦脊液溢出，給予“X”縫合2針加壓包扎，嚴(yán)格臥床。

2 結(jié)果

通過引流，48例腦脊液傷口漏逐步減少直至停止，漏口閉合，5例腦脊液鼻漏傷口者在局麻下行清創(chuàng)術(shù)。其中4例合并顱內(nèi)感染者經(jīng)抗感染處理得到控制。所有患者住院7～18天，平均11天，住院天數(shù)明顯縮短。完全治愈45例，輕、中殘但生活能自理2例，死亡1例。

3 討論

3.1 從腦脊液腰穿置換到腰大池引流的發(fā)展

臨床上血性腦脊液引起腦血管痙攣導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥的現(xiàn)象已越來越受到臨床醫(yī)師的重視。過去通過腰穿來釋放或置換血性腦脊液，逐漸發(fā)展到腰大池持續(xù)引流。當(dāng)前越來越多的醫(yī)師接受并采用這種方法來治療此類患者，以避免患者因腦血管痙攣而遭受的永久損害。

3.2 腰大池持續(xù)引流的優(yōu)點(diǎn)

（1）創(chuàng)傷小，成功率高；（2）流速緩慢且均勻，可控制流速；緩慢引流腦脊液能使顱內(nèi)壓緩慢均勻下降，不致形成明顯壓力差。（3）引流量比較大；每天引流量可以達(dá)到450 ml。（4）帶管時(shí)間長，可留置10～15天。（5）感染率低。腦室外引流長時(shí)間放置使顱內(nèi)感染的發(fā)生率相對提高。（6）經(jīng)鞘內(nèi)送檢腦脊液和治療更方便；鞘內(nèi)注射可以使敏感抗生素不需通過血腦屏障而直接到達(dá)感染的部位，達(dá)到局部殺菌的目的。

3.3 腰大池引流的意義

大量的血性腦脊液導(dǎo)致血凝塊堵塞腦室系統(tǒng)形成阻塞性腦積水，血液代謝產(chǎn)物刺激蛛網(wǎng)膜上皮細(xì)胞增生和炎性反應(yīng)，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜絨毛纖維化、蛛網(wǎng)膜下腔粘連閉塞，引起交通性腦積水[1]。持續(xù)腰大池腦脊液引流，通過血性腦脊液的外引流，可以加快腦脊液的生成，快速廓清血性腦脊液，減輕血性腦脊液對腦和腦膜的刺激，促進(jìn)腦脊液的循環(huán)和吸收，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血狀態(tài)，對減輕腦水腫，減少腦積水、腦梗死發(fā)生率均有積極作用[2]。腰大池引流時(shí)，椎管內(nèi)置管很細(xì)，滴速很慢（控制在5～10 ml/h），也使枕骨大孔疝機(jī)會減少。根據(jù)帕斯卡定律，當(dāng)腦室腦池系統(tǒng)與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔尚相通時(shí)，腰大池壓力與顱內(nèi)壓均衡增高，這種壓力均衡的情況下不易形成腦疝[3]。

參考文獻(xiàn)：

[1] Massicnttc EM，Del MR.Human arahnoid villi response to subarachnoid hemorrhage：possible relationship to chronic hydrocephalus.J Neurosurg，1999，91：80-84.

[2] 江基堯，朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué).上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999，289-297.

[3] 盧天喜，陳永群，方機(jī)，等.蛛網(wǎng)膜下腔出血致呼吸驟停的治療.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2002，28（4）：283