腱旁小切口Krackow法縫合開放跟腱斷裂

柴明祥，王本禎，宋軍旗，段志鋒，崔賀龍，郭樹勝，張金龍，吳希瑞

(1.河南省淇縣人民醫(yī)院骨二科，河南 淇縣 456750；2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊 050051)

跟腱開放斷裂常為足跟區(qū)銳器切割傷或鈍器擠壓傷造成。遠端斷裂多可通過跖屈踝關節(jié)暴露而縫合；近端斷裂?；乜s需要延長傷口暴露縫合，文獻報道多通過“S”形或“Z”行延長[1-2]，這將會加重原傷口創(chuàng)傷，增加傷口愈合不良概率。本文選取自2012年1月至2017年1月18例應用經近端遠離傷口另做跟腱內側或外側縱行小切口Krackow法縫合開放跟腱斷裂的患者，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共18例，男14例，女4例；年齡16～55歲，平均30.5歲；左側6例，右側12例。傷后0.5～3.0 h就診，平均1.5 h，均急診手術。受傷原因：銳器切割13例，鈍器擠壓5例。跟腱斷裂平面：均為跟腱體部開放性完全斷裂，距跟骨結節(jié)止點2 cm以內8例，2～4 cm 10例。開放傷口長度及形狀：橫行15例，短斜行3例，長約2～6 cm，平均3.5 cm。Thompson試驗均陽性。

1.2 手術及術后康復方法 所有患者均在椎管內麻醉下手術，徹底清創(chuàng)后，跖屈踝關節(jié)暴露跟腱遠斷端，應用1號抗菌薇喬可吸收線行Krackow法鎖邊縫合，根據(jù)遠端長度每側鎖邊2～3次。再根據(jù)原傷口情況選擇跟腱旁內側或外側縱切口，取外側切口時注意勿損傷腓腸神經，距原傷口至少3 cm，長2 cm左右所示。銳行切開腱周組織，注意保護跟腱腱膜，經切口將回縮的跟腱近斷端抽出，應用另一根1號抗菌薇喬可吸收線行Krackow法鎖邊縫合，每側至少鎖邊3次，牽拉近端縫線將跟腱近斷端還納并于傷口處引出(見圖1)。屈膝、跖屈踝關節(jié)，將遠近端內外側縫線同時打結(見圖2)，觀察跟腱斷端接觸良好，應用3-0抗菌薇喬可吸收線行“8”字縫合加強，再應用4-0抗菌薇喬可吸收線縫合腱膜，間斷縫合切口及傷口。應用膝下短腿石膏固定踝關節(jié)跖屈30°位。術后常規(guī)預防感染及血栓，切口及傷口愈合良好(見圖3)。石膏制動期間鼓勵患者行髖關節(jié)、膝關節(jié)、足趾伸屈功能鍛煉。3周后間斷去除石膏，不負重行踝關節(jié)伸屈活動鍛煉，逐漸增加活動量及幅度，但應避免踝關節(jié)背伸超過0°。6周后去石膏穿3 cm高跟鞋完全負重行走，高跟鞋每周降低1 cm，并練習雙足提踵，逐漸過渡到單足提踵。12周后可恢復日常生活，半年內勿劇烈活動。

2 結 果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均9個月，傷口、切口均一期愈合，無跟腱黏連、再斷裂，無腓腸神經損傷，6個月時單足提踵試驗均為陰性，末次隨訪時ATRS評分(achilles tendon rupture score，ATRS)[3]為88～98分，平均94分。

3 討 論

因足跟區(qū)軟組織較薄，閉合跟腱斷裂開放手術修復最常見的并發(fā)癥即是切口并發(fā)癥，學者多通過經皮閉合或小切口微創(chuàng)縫合來降低切口并發(fā)癥發(fā)生率[4]。如何降低開放跟腱斷裂切口并發(fā)癥，文獻報道較少。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，開放跟腱斷裂遠端均可通過跖屈踝關節(jié)暴露縫合，而近端多回縮不能直接縫合，對于踝關節(jié)背伸位受傷者回縮更嚴重。

圖1 術中照示經腱旁縱切口抽出暴露近端 圖2 術中照示將近端于傷口處引出并與遠端縫線打結 圖3 術后照示切口及傷口愈合良好

如何暴露回縮的近端，以往學者多經過延長原傷口暴露[1-2]，這就可能加重損傷，造成傷口愈合不良。筆者采用離傷口3 cm，跟腱內側或外側約2 cm縱切口暴露跟腱近端，并經切口將回縮的跟腱近斷端抽出直視下縫合，提高了縫合質量及強度，但抽出近端不能過長，且應保護腱膜并一起抽出，抽出長度以能進行3次鎖邊縫合即可，以免影響跟腱血運，縫合后再利用縫線將其還納牽引至傷口平面，這樣便不會加重原傷口損傷，本組18例患者切口傷口均甲級愈合，明顯低于文獻報道結果[1-2]。

目前用于跟腱斷裂的縫線可分為可吸收及不可吸收兩類，至于哪種更好，筆者認為隨著跟腱愈合，可吸收線強度逐漸降低，避免了應力遮擋，更有利于肌腱細胞的生長及結構排列，Park的臨床試驗也顯示可吸收線組術后并發(fā)癥更低，臨床結果更好[5]，故本組均選擇抗菌薇喬可吸收線縫合。Sadoghi總結常用的開放跟腱縫合方法有Bunnell法、Kessler法、改良Kessler法、Krackow法等[6]，且Robert的生物力學試驗顯示Krackow法初始強度最好，其每個鎖邊線圈均對肌腱有很強的把持力，并建議至少鎖邊2次[7]。

本組病例經跖屈踝關節(jié)暴露遠端及腱旁小切口抽出暴露近端，保證遠近端均至少應用Krackow法鎖邊縫合2次，明顯提高了初始縫合強度，亦未增加切口并發(fā)癥發(fā)生率。故該法縫合后可鼓勵患者于術后3周時早期功能鍛煉，且本組用于縫合的抗菌微橋可吸收線隨著跟腱愈合其強度逐漸降低，可有效避免應力遮擋，提升軸向牽拉促進新生膠原纖維順應力方向排列的效率，提高跟腱愈合強度，避免后期再斷裂，且早期功能鍛煉有利于踝關節(jié)功能恢復，提高臨床結果。本組病例臨床結果良好，可初步說明經腱旁小切口Krackow法縫合是治療開放跟腱斷裂的有效方法，尤其適合于傷口為橫行或短斜行跟腱體部開放斷裂者，可有效降低切口并發(fā)癥發(fā)生率。本組病例數(shù)較少，且為回顧性研究，將來應進行前瞻性臨床研究，進一步驗證該方法的可行性。