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    彈性髓內(nèi)針與交叉克氏針治療掌骨頸骨折的療效分析

    2018-11-26 08:32:28姚永鋒王延軍妙定坤
    實(shí)用骨科雜志 2018年11期
    關(guān)鍵詞:指關(guān)節(jié)掌骨克氏

    姚永鋒,王延軍,妙定坤

    (西安大興醫(yī)院骨科,陜西 西安 710016)

    掌骨頸骨折多為握拳直接暴力撞擊所致,臨床又稱為拳擊手骨折,以2~5掌骨頸骨折多發(fā),良好的復(fù)位和骨折愈合是后期功能恢復(fù)的前提。既往對于掌骨頸骨折多采用切開復(fù)位內(nèi)固定,常造成掌指關(guān)節(jié)局部組織損傷,后期關(guān)節(jié)黏連,影響手的功能。目前對于掌骨頸骨折閉合復(fù)位方法較多,為探索其療效差異,自2013年1月至2017年6月,西安大興醫(yī)院對28例30處掌骨頸骨折通過閉合復(fù)位后分別采用彈性髓內(nèi)針和交叉克氏針內(nèi)固定,現(xiàn)將療效報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組共28例,男19例,女9例;年齡18~56歲,平均29歲。斗毆傷14例,摔傷8例,機(jī)器壓傷4傷,高處墜落傷2例。隨機(jī)分為兩組,髓內(nèi)針組14例16處骨折采用彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定,克氏針組14例14處骨折采用交叉克氏針內(nèi)固定。手術(shù)時間均在傷后6 h~2 d。排除標(biāo)準(zhǔn):開放性骨折;合并嚴(yán)重掌骨頭骨折。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前所有患者家屬簽署知情同意書,所有手術(shù)均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的手外主治醫(yī)師完成。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 彈性髓內(nèi)針方法 首先預(yù)制1枚2.5 mm克氏針作為開口器,另外預(yù)制1枚2.0 mm克氏針,尖端剪斷去除,在遠(yuǎn)端1 cm處折彎20°作為髓內(nèi)針備用。臂叢麻醉滿意后將患肢放置于C型臂接收器上,在骨折處掌骨基底部近端約1 cm處(腕背紋)處取0.5 cm的縱行切口,鈍性分離至掌骨基底部,將腕關(guān)節(jié)屈曲30°,預(yù)制的2.5 mm克氏針在基底部開口,透視滿意,2.0 mm髓內(nèi)針自開口處旋轉(zhuǎn)進(jìn)入,采用Jahss[1]復(fù)位方法進(jìn)行骨折復(fù)位,屈曲掌指,拇指按壓骨折近端進(jìn)行下壓,余指將近指間關(guān)節(jié)上頂進(jìn)行復(fù)位,透視見復(fù)位滿意后將髓內(nèi)針通過骨折端并到達(dá)掌骨關(guān)節(jié)面下,調(diào)整髓內(nèi)針預(yù)彎角的方向,盡量使骨折解剖復(fù)位。將髓內(nèi)針針尾折彎,剪去多余部分,殘端埋于皮下。

    1.2.2 交叉克氏針方法 臂叢神經(jīng)麻醉滿意后患肢置于C型臂上,同樣采用Jahss[1]復(fù)位方法復(fù)位骨折,透視見復(fù)位滿意,2枚克氏針自掌骨頭兩側(cè)交叉固定,斷端置于皮外。

    1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均給予掌指關(guān)節(jié)屈曲,指間關(guān)節(jié)伸直石膏托固定4周,4周后拆除石膏托指導(dǎo)患者進(jìn)行被動和主動活動掌指關(guān)節(jié)。術(shù)后當(dāng)日,4周、8周、12周及末次隨訪行X線檢查。應(yīng)用彈性髓內(nèi)針的患者,如骨折愈合良好,沿原釘?shù)狼虚_,取出彈性髓內(nèi)針。交叉克氏針患者骨折愈合后直接拔除內(nèi)固定。

    1.4 評價(jià)指標(biāo) 根據(jù)美國手外科協(xié)會評分(total active flexion scale,TAFS)標(biāo)準(zhǔn),手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評定,優(yōu):掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲度>220°;良:180°~220°;差:<180°。骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn):X線片顯示骨痂愈合形成,并且局部癥狀改善、消退[2]。

    2 結(jié) 果

    髓內(nèi)針組1例TAFS評分差,為術(shù)后功能鍛煉時出現(xiàn)成角,1例為彈性髓內(nèi)針尾端太長,功能鍛煉時出現(xiàn)摩擦皮膚疼痛癥狀,髓內(nèi)釘去除后癥狀消失。交叉克氏針組1例TAFS評分差,為出現(xiàn)頸干角度丟失,1例出現(xiàn)了交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征,影響掌指關(guān)節(jié)活動。兩組術(shù)后TAFS評分和骨折愈合時間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但在手術(shù)時間上交叉克氏針優(yōu)于彈性髓內(nèi)釘(P<0.05,見表1)。

    表1 兩組一般資料比較

    圖1 右手正斜位X線片示第4、5掌骨頸骨折,可見第4、5掌骨頭向掌側(cè)移位

    圖3 術(shù)后3個月X線片示第4、5掌骨頭無移位,骨折愈合良好

    典型病例一為37歲男性患者,因砸墻致右手背部腫痛伴活動受限6 h于2016年7月入院,入院診斷:右手第4、5掌骨頸骨折,急診在臂叢麻醉下行右手第4、5掌骨頸骨折閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1~3。典型病例二為15歲男性患者,因打架致右手背部腫痛伴活動受限1 h于2016年5月入院,入院診斷:右手第5掌骨頸骨折,急診在臂叢麻醉下行右手第5掌骨頸骨折閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4~6。

    3 討 論

    掌骨頸骨折以2~5掌骨最為多見,常為握拳暴力直接撞擊所致,掌指關(guān)節(jié)為連接掌骨及指骨的解剖結(jié)構(gòu),掌骨頸骨折常致掌骨短縮,頸干角減小,造成伸肌腱力臂變短,嚴(yán)重影響手部功能的發(fā)揮[3]。因此,對于掌骨頸骨折要求解剖復(fù)位,保護(hù)局部的生理環(huán)境,最大限度恢復(fù)掌指關(guān)節(jié)功能。目前認(rèn)為對于掌骨頸骨折,如掌骨短縮大于2 mm,頸干角大于30°,或伴有旋轉(zhuǎn)者均需手術(shù)治療。

    圖4 右手正斜位X線片示第5掌骨頸骨折,可見第5掌骨頭向掌側(cè)移位,斷端錯位畸形

    圖5 術(shù)前切口設(shè)計(jì)以及術(shù)中髓內(nèi)針進(jìn)入髓腔

    圖6 術(shù)后4周X線片示第5掌骨頭骨折愈合良好

    傳統(tǒng)的治療方式主要有閉合復(fù)位石膏托固定和切開復(fù)位內(nèi)固定,閉合復(fù)位多采用握拳石膏托固定,因其固定不牢靠,容易造成骨折移位,且容易造成局部皮膚壓瘡形成,患者舒適度差且療效不佳[4]。切開復(fù)位因需切開伸肌腱及關(guān)節(jié)囊,常造成局部肌腱激惹及組織黏連,這些都將影響后期關(guān)節(jié)功能,且局部疤痕大,影響美觀。隨著AO到BO理念轉(zhuǎn)變,要求骨折斷端解剖復(fù)位的同時,遠(yuǎn)離骨折斷端操作,保護(hù)骨折局部血運(yùn)及生理環(huán)境,早期功能鍛煉,因此閉合復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)運(yùn)而生。研究發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患肢功能整體優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定。

    彈性髓內(nèi)針[5]的應(yīng)用已經(jīng)被國內(nèi)外學(xué)者大量報(bào)道,因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,取得了良好的臨床效果,髓內(nèi)針遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)20°角,可以穿入掌骨頭松質(zhì)骨,與掌骨頭卡為一體,利用遠(yuǎn)端把手將髓內(nèi)針旋轉(zhuǎn)來完成閉合復(fù)位[6],并利用三點(diǎn)固定原理對掌骨頸骨折進(jìn)行有效的支撐和固定。張立山等[7]通過生物力學(xué)測試,三點(diǎn)折彎試驗(yàn)中,順行髓內(nèi)針的最大折彎力矩顯著大于交叉克氏針。在扭轉(zhuǎn)應(yīng)力試驗(yàn)中,順行髓內(nèi)針的最大扭矩與交叉克氏針無顯著差異,說明順行髓內(nèi)針內(nèi)固定有較好的抗彎性能和抗旋轉(zhuǎn)性能,且髓內(nèi)針末端剪斷后彎向掌側(cè)埋入皮下組織,減少激惹,利于早期功能鍛煉。但使用順行髓內(nèi)針固定需從掌骨近端基底部切開,掌骨基底部有伸肌腱及三角纖維軟骨復(fù)合體,其第4、5掌骨基底部背側(cè)有尺神經(jīng)背側(cè)支,第2、3掌骨背側(cè)有橈神經(jīng)淺支分支,因此,在進(jìn)行開口時,需先行鈍性分離,以免損傷上述結(jié)構(gòu),造成感覺障礙或局部激惹[8]。

    交叉克氏針固定通過閉合復(fù)位后經(jīng)皮固定,操作方便,對于掌骨頭起到了平面支撐的目的,可以控制旋轉(zhuǎn)和屈曲畸形,且創(chuàng)傷小,骨折愈合后可直接去除,對骨折斷端干擾較小,利于骨折愈合[9]。但交叉克氏針固定,需從掌骨頭兩側(cè)鉆入,此處需損傷骨間肌及側(cè)副韌帶,對于掌指關(guān)節(jié)活動主要是由骨間肌收縮起作用,且隨著掌指關(guān)節(jié)活動,側(cè)副韌帶張力也隨之變化,因此,交叉克氏針容易損傷局部生理環(huán)境,且造成局部黏連與切割,后期活動容易出現(xiàn)脫針,造成骨折復(fù)位的丟失等情況,而其克氏針留于皮外,護(hù)理困難,容易出現(xiàn)針道感染,當(dāng)掌骨頸粉碎性骨折或伴有部分掌骨頭骨折時,交叉克氏針往往不能起到有效的固定和支撐作用,容易造成骨折移位[2]。

    本研究通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),髓內(nèi)釘與交叉克氏針對于掌骨頸骨折均可取得良好的治療效果,后期功能恢復(fù)良好。髓內(nèi)針手術(shù)時間長于交叉克氏針,且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與髓內(nèi)針需多次透視有關(guān),髓內(nèi)針雖后期護(hù)理方便,但骨折愈合后二期需再次切開取出內(nèi)固定,且術(shù)中透視次數(shù)增加,增加了患者和醫(yī)生放射線下暴露時間。交叉克氏針操作簡便,手術(shù)時間短,但后期需加強(qiáng)護(hù)理,防止針道感染。因此在骨折治療原則下,根據(jù)具體情況可采用不同的治療方式,最大程度恢復(fù)患者的手部功能。

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