不同鉸鏈位置對開放楔形脛骨高位截骨術不穩(wěn)定側鉸鏈骨折的預防作用

王建，張娜

(棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 棗莊 277800)

對于60歲以上有癥狀的膝關節(jié)內(nèi)側間室骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)頑固性患者，治療一般采用全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)，但對于較年輕患者的最佳治療方法仍存在爭議[1-2]。全膝關節(jié)置換術患者可選擇治療方法包括脛骨高位截骨術(high tibialosteotomy，HTO)或單髁膝關節(jié)置換術(unicondylar knee arthroplasty，UKA)。HTO包括：開放楔形脛骨高位截骨術(open wedge high tibia osteotomy，OWHTO)和閉合楔形脛骨高位截骨術(closed wedge high tibial osteotomy，CWHTO)。其中OWHTO具有操作方便，神經(jīng)血管損傷少等優(yōu)勢，加之近年來由于鎖定鋼板的引入，使得內(nèi)側開放楔形脛骨高位截骨術治療膝關節(jié)內(nèi)側間室骨關節(jié)炎變得越來越普遍[3-7]。但該手術依然存在諸如側鉸鏈骨折、失矯和延遲愈合等問題。尤其與側鉸鏈骨折相關的不穩(wěn)定性經(jīng)常導致伴或不伴延遲愈合的失矯[8-9]。

以前側鉸鏈骨折被歸為外側皮質(zhì)骨折或脛骨平臺骨折，但是該方法不能準確反映各類型骨折的解剖和生物力學特征[10-11]。Takeuchi等[8]根據(jù)骨折與上脛腓關節(jié)(superior tibiofibular joint，PTFJ)相對位置將其分為三類，I型骨折為穩(wěn)定型，Ⅱ 型和Ⅲ型為不穩(wěn)定型。近年來研究表明Ⅱ 型和Ⅲ型骨性并發(fā)癥發(fā)生率高。由于這些骨折往往發(fā)生在楔形被打開時，因此防止術中骨折及其后遺癥的關鍵在于確定最佳的鉸鏈位置。目前已有相關研究對鉸鏈位置進行討論，但不同研究之間存在相當大的異質(zhì)性以及缺乏對損傷分類的一致性[9]。

在本研究中我們將探討不同類型的Takeuchi骨折與鉸鏈位置之間的關系，并確定恰當?shù)你q鏈位置以預防Ⅱ型和Ⅲ型骨折。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年4月至2017年3月來我院行HTO的OA或骨壞死(osteonecrosis，ON)患者109例，其中87例(79.8%，87膝)女性和22例(20.2%，22膝)男性；年齡42～77歲，平均(65.8±7.2)歲。對OA患者采取Kellgren-Lawrence評分[12]，對ON患者采取Koshino評分[13]。109例均符合Nakamura[9]附加標準，實施OWHTO。術后6個月后分別對其進行CT檢查。

1.2 手術方法 患者取平臥位，采用椎管內(nèi)麻醉，術中使用氣囊止血帶止血，截骨處留置引流管1 d。采用Staubli描述的方法[8]實施雙平面開放楔形脛骨高位截骨術。采用脛骨近端內(nèi)側直切口，暴露脛骨平臺內(nèi)側，于透視下利用2枚克氏針定位截骨位置，先行水平面截開脛骨后2/3，不截透，隨后自脛骨前1/3處斜向前上做冠狀面截骨。用骨刀撐開到位后利用撐開器固定，利用力線桿確保力線通過髖、膝、踝關節(jié)中心，對于OA患者，力線應當通過外側脛骨平臺62%～66%之間的位置。用TomoFix或TomoFix中小板固定，術中未使用骨替代物或移植物。術后第1天開始行膝關節(jié)被動活動。術后3個月若愈合良好可完全負重。

1.3 放射學評估 術畢以及術后1、3、6個月行膝關節(jié)前后及側位X線片。盡管Takeuchi骨折分型主要依據(jù)膝關節(jié)前后位片，但是對于脛腓關節(jié)而言，由于其關節(jié)表面傾斜，需采用50°內(nèi)旋轉視圖，因此我們采用CT掃描對骨折類型以及鉸鏈位置與脛腓關節(jié)兩者之間的關系進行分析[14]。術后6個月進行CT掃描，層厚2 mm，包括平行于關節(jié)面的軸向位、矢狀位及冠狀位的掃描。通過X線片和CT掃描評估延遲愈合、失矯和過矯的程度。其中術后6個月以上骨折線仍持續(xù)存在稱為延遲愈合，術后6個月脛骨近端內(nèi)側角(medial angle of proximal tibia，MPTA)若減少3°以上，則稱為失矯，若增加3°以上則稱為過矯。對于骨折分型而言，若CT片顯示脛骨外側皮質(zhì)中斷稱為I型或Ⅱ型骨折，若脛骨平臺外側關節(jié)面破壞則稱為Ⅲ型骨折(見圖1)。鉸鏈位置分區(qū)見圖2。如圖3～5，CT片中顯示的截骨硬化線交點為鉸鏈位置，即使骨折已愈合，骨皮質(zhì)出現(xiàn)的細微位置偏移或不連續(xù)仍能從CT中觀察到。上脛腓關節(jié)以上、以內(nèi)、以下脛骨外側皮質(zhì)的中斷稱為I型骨折(見圖3)或Ⅱ型骨折(見圖4)，而脛骨平臺外側關節(jié)面的破壞稱為Ⅲ型骨折(見圖5)。

圖1 側鉸鏈骨折分型示意圖 圖2 鉸鏈位置5分區(qū)法示意圖

注：箭頭表示骨折位置，圓點表示鉸鏈位置 注：箭頭表示骨折位置，圓點表示鉸鏈位置 注：箭頭表示骨折位置，圓點表示鉸鏈位置

2 結 果

如表1所示，性別、年齡及體重指數(shù)在發(fā)生側鉸鏈骨折與未發(fā)生側鉸鏈骨折患者的比較中，差異無統(tǒng)計學意義。由表2可知，有21例患者發(fā)生側鉸鏈骨折(23.9%)，其中發(fā)生I型側鉸鏈骨折者11例(10.9%)，Ⅱ、Ⅲ型側鉸鏈骨折者分別為2例(1.8%)和8例(7.3%)。楔形口大小在側鉸鏈骨折組中為7～15mm，平均(12.1±2.1)mm，明顯大于非側鉸鏈骨折組的8～16(10.8±1.4)mm，P=0.004。但如表3所示，在I型與Ⅱ/Ⅲ型骨折中楔形口大小無差異(P=0.071)。11例I型側鉸鏈骨折患者均行暫時性拉力螺釘內(nèi)固定，其中有1例患者出現(xiàn)膝關節(jié)延遲愈合，但無需進一步處理。2例Ⅱ型側鉸鏈骨折患者未對其膝關節(jié)進行暫時性拉力螺釘內(nèi)固定，均出現(xiàn)骨折延遲愈合。I型或Ⅱ型骨折患者均未出現(xiàn)失矯或過矯現(xiàn)象。8例Ⅲ型側鉸鏈骨折患者中3例需行拉力螺釘內(nèi)固定術；1例術后3個月需再次行截骨矯正手術；余4例未行內(nèi)固定患者中，1例出現(xiàn)過矯，1例出現(xiàn)失矯。在出現(xiàn)側鉸鏈骨折患者中，并未使側室骨關節(jié)炎進一步發(fā)展，也無需行關節(jié)置換術。

表1 非側鉸鏈骨折與側鉸鏈骨折患者資料比較

表2 鉸鏈位置分區(qū)

表3 I型與Ⅱ/Ⅲ型骨折對比

3 討 論

本研究結果顯示側鉸鏈骨折組楔形開口明顯比非側鉸鏈骨折組大。同時盡管均使用TomoFix/TomoFix進行內(nèi)固定，但Ⅱ型/Ⅲ型側鉸鏈骨折患者比I型骨折患者更容易發(fā)生相關并發(fā)癥。此外，I、Ⅱ型側鉸鏈骨折組間楔形開口大小無明顯差異，提示骨折的嚴重程度與楔形開口大小無關。

我們的結果發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)Ⅱ型骨折的病例均發(fā)生于鉸鏈放位置在PTFJ遠端(即在B區(qū)截骨者)，暗示B區(qū)截骨可能增加發(fā)生Ⅱ型側鉸鏈骨折風險，因此推測高位截骨比低位截骨更安全。就截骨深度而言，M區(qū)截骨比L區(qū)截骨發(fā)生Ⅲ型側鉸鏈骨折率更高。盡管L區(qū)截骨Ⅱ型/Ⅲ型側鉸鏈骨折相對率較低，但是其絕對率仍有4.5%，所以無法斷定L區(qū)為截骨最佳位置。

起初截骨位置選擇在腓骨的頂端及AL區(qū)，隨著手術方案的改進將截骨位置改為WL區(qū)。4例Ⅲ型側鉸鏈骨折均發(fā)生在AL區(qū)，WL區(qū)發(fā)生Ⅱ型/Ⅲ型側鉸鏈骨折相對風險低(RR=0.29，95%：0.15～0.35)，由此推測WL區(qū)可能更適合實施截骨術。從解剖因素來看，可解釋以上結果，Lee等[15]報道稱骨礦化密度在PTFJ水平最高，周圍有許多軟組織包繞例如側副韌帶、腘腓韌帶、股二頭肌肌腱等能加強其穩(wěn)定性。

目前已有相關報道探討不同鉸鏈位置骨折發(fā)生率，例如Han等[11]認為相當于本研究中WL和AL區(qū)的位置發(fā)生Ⅱ型側鉸鏈骨折概率明顯降低，在該區(qū)以下類似于B區(qū)發(fā)生Ⅱ型側鉸鏈骨折概率明顯增加，但并未進一步探討該處亞區(qū)的骨折發(fā)生率。Kessler等[16]稱在相當于M區(qū)的位置進行不完全性截骨能明顯降低I、Ⅱ型側鉸鏈骨折風險，但我們的研究發(fā)現(xiàn)M區(qū)Ⅲ型側鉸鏈骨折發(fā)生率明顯增加，同時Jacobi[11]通過研究也證明了該觀點，他們更推薦在AL區(qū)實施完全截骨術。但本研究發(fā)現(xiàn)WL區(qū)比AL區(qū)發(fā)生Ⅲ型側鉸鏈骨折風險低。本研究首次探討了不同分區(qū)的不同骨折類型以及伴隨癥狀發(fā)生風險。該研究應用的2D成像也許未能完全體現(xiàn)側鉸鏈骨折細節(jié)特征，需進一步實驗完善該成像技術。