X線引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘治療骨盆后環(huán)損傷

任亞軍，顧家燁，周正明，殷小軍，吳曉東，陸棟

(東南大學(xué)附屬江陰醫(yī)院骨科，江蘇 江陰 214400)

骨盆后環(huán)損傷是高能量損傷，是創(chuàng)傷骨科的難點，致死、致殘率高。對于累及骨盆后環(huán)的骨折，治療方法包括骶骨棒、“M”型鋼板、骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板、骶髂關(guān)節(jié)螺釘、可調(diào)式微創(chuàng)接骨板、腰盆固定、后路內(nèi)置外固定架(internal ifxator，INFIX)固定等，其中骶髂關(guān)節(jié)螺釘以其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、花費少而深受臨床醫(yī)師青睞。我科從2016年2月至2017年12月，采用X線引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘治療骨盆后環(huán)損傷24例，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共24例，其中男性15例，女性9例；年齡22～68歲，平均37.3歲。車禍傷12例，高墜傷6例，其他損傷6例；合并恥骨支骨折22例，合并恥骨聯(lián)合分離2例，合并股骨頸骨折2例，合并股骨干骨折3例，合并脛腓骨骨折5例，合并跟骨骨折6例。Tile分型，B型9例：B1型5例，B2型2例，B3型2例，C型15例：C1型10例，C2型2例，C3型3例。合并神經(jīng)損傷者5例。入院后根據(jù)患者生命體征予以相應(yīng)的抗休克、生命支持治療、骨牽引，病情穩(wěn)定后手術(shù)治療，損傷至手術(shù)時間為3～15 d。

1.2 治療方法 患者平臥位，采用全身麻醉，牽引復(fù)位，C型臂透視骨盆正位、骨盆入口位、出口位及骨盆側(cè)位，確認骨盆復(fù)位情況。對于術(shù)前CT測量骶髂關(guān)節(jié)螺釘通道向腹側(cè)成角較大的可以墊高骶尾部以增加手術(shù)操作空間。骨盆側(cè)位透視確認進針點，將直徑2.5 mm克氏針錘擊進入髂骨外板2～3 mm，骨盆側(cè)位透視確認進針點正確，在皮膚上切開約1 cm，在C型臂透視引導(dǎo)下調(diào)整克氏針方向，使其在骨盆出口位及入口位上方向滿意，錘擊克氏針尾部，當克氏針到達骶髂關(guān)節(jié)時，骨質(zhì)較堅硬，為防止錘擊導(dǎo)針引起骶髂關(guān)節(jié)移位，可以使用電鉆鉆透骶髂關(guān)節(jié)兩層皮質(zhì)骨，一旦導(dǎo)針鉆透骶髂關(guān)節(jié)第二層皮質(zhì)，則繼續(xù)使用錘擊，錘擊過程中透視骨盆入口位、出口位，待導(dǎo)針入位滿意后測量所需空心釘長度，擰入螺釘，在擰緊螺釘前C型臂透視髂骨翼正位，如果是骶髂關(guān)節(jié)脫位則可以加壓使骶髂關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，如果是骶骨骨折則不予加壓，僅使得空心釘尾部貼緊髂骨外板即可。透視骨盆正位、骨盆入口位、出口位、骨盆側(cè)位再次確認骶髂關(guān)節(jié)螺釘置入位置滿意后縫合傷口。術(shù)后患者可床上坐起活動，4周扶雙拐下地行走，術(shù)后2個月可完全負重。

1.3 評價標準 術(shù)后復(fù)查X線片，根據(jù)Matta[1]評分標準對骨折復(fù)位質(zhì)量進行評價，優(yōu)：骨折移位≤4 mm；良：4～10 mm；可：10～20 mm；差：>20 mm。

2 結(jié) 果

本組無一例出現(xiàn)血管損傷，術(shù)前合并神經(jīng)損傷的5例患者中3例在骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位后癥狀減輕，2例與術(shù)前相當。1例術(shù)前無神經(jīng)癥狀的患者術(shù)后出現(xiàn)了輕微神經(jīng)癥狀，考慮患者是骶骨Danis Ⅱ區(qū)的骨折，術(shù)前骶孔有骨塊占位但無神經(jīng)癥狀，術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)螺釘擰入過程中導(dǎo)致骶孔縮小，這可能是導(dǎo)致神經(jīng)癥狀的原因。此例患者予彌可?？诜蟀Y狀逐漸消失。術(shù)后復(fù)查X線片，根據(jù)Matta[1]評分標準對骨折復(fù)位質(zhì)量進行評價，優(yōu)17例，良5例，可2例。本組均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均(15.5±3.3)個月。未發(fā)生復(fù)位丟失、斷釘。

典型病例為一39歲男性患者，高處墜落傷入院，入院診斷：骨盆骨折，Tile分型C1.3型，病情穩(wěn)定后經(jīng)Stoppa入路鋼板固定前環(huán)骨折，左側(cè)S1骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定后環(huán)。術(shù)后第2天患者即可坐起，術(shù)后4周扶雙拐下地，術(shù)后2個月完全負重。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片和三維CT示雙側(cè)恥骨上下支骨折，骶骨左側(cè)DanisⅡ區(qū)骨折

圖2 術(shù)后骨盆正位、入口位和出口位X線片示前環(huán)固定牢靠，骶髂關(guān)節(jié)螺釘位置滿意

3 討 論

骨盆是由一塊骶骨和兩塊髂骨構(gòu)成的環(huán)形結(jié)構(gòu)，骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合依靠堅強的韌帶結(jié)構(gòu)獲得生物力學(xué)的穩(wěn)定。髂骨前方、恥骨支和恥骨聯(lián)合為骨盆前環(huán)，髂骨后方、骶髂關(guān)節(jié)和骶骨組成骨盆后環(huán)。在冠狀面，骶骨呈楔形，位于骨盆弓的頂點，當承受體重時，其是穩(wěn)定的，而在橫斷面上，骶骨呈倒置的楔形，這決定了骶骨有向前方移動的趨勢，依靠骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶髂前韌帶、骶髂后韌帶、骶髂骨間韌帶維持骨盆后環(huán)穩(wěn)定。生物力學(xué)研究顯示，骨盆前后環(huán)對骨盆的穩(wěn)定性分別占40%和60%，固定前環(huán)后再固定后環(huán)可增加固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性[2]。因此，骨盆后環(huán)損傷一般需要手術(shù)治療。

3.1 骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)膬?yōu)勢 骨盆后環(huán)損傷治療方法包括骶骨棒[3]、“M”型鋼板[4]、骶髂關(guān)節(jié)前路鋼板、骶髂關(guān)節(jié)螺釘、可調(diào)式微創(chuàng)接骨板[5]、腰盆固定[6]、后路INFIX固定等。骶骨棒的生物力學(xué)強度差，其要求髂骨后部是完整的[3]，目前已基本不用。“M型”鋼板置于皮下，患者仰臥位時，局部容易出現(xiàn)皮膚壞死。前路鋼板需切開復(fù)位，一般需要兩塊鋼板，兩塊鋼板呈60°或90°放置，有作者研發(fā)了新型的蝴蝶型鋼板，可以通過一塊鋼板固定骶髂關(guān)節(jié)，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，而且無法用于骶骨骨折的患者[7]?？烧{(diào)式微創(chuàng)接骨板的生物力學(xué)顯示與骶髂關(guān)節(jié)螺釘相當[5]，但是由于其容積效應(yīng)和可能的軟組織并發(fā)癥，目前并沒有大范圍臨床推廣。腰盆固定需要將下腰椎與髂骨用脊柱椎弓根系統(tǒng)固定起來，往往用于骶骨“H”型或“U”型骨折(即所謂的脊柱骨盆分離、自殺者骨折)的患者，可與骶髂關(guān)節(jié)螺釘聯(lián)合使用，形成所謂的三角固定。其固定牢靠，但需要犧牲下腰椎的活動度，可能導(dǎo)致腰部疼痛和臨近節(jié)段的退變[6]。后路INFIX本質(zhì)是個內(nèi)置的外固定，固定強度不夠。另外，骨盆髖臼骨折患者可能合并有髖臀部局部軟組織脫套傷(Morel-Lavalle損傷)，開放復(fù)位內(nèi)固定皮膚壞死和感染風(fēng)險高，一旦感染將是災(zāi)難性的，而經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定因為無需切開，螺釘被臀部豐富的肌肉覆蓋，局部血運好，感染風(fēng)險低。

3.2 手術(shù)時機 對于骨盆骨折，越早手術(shù)復(fù)位越容易，但是過早手術(shù)則出血較多，對患者又是一次創(chuàng)傷打擊。因此，骨盆骨折傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定一般需要等到傷后7～10 d[7]，待局部血腫機化后方可進行，而采用骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定，由于術(shù)中不切開，幾乎不出血，只需待患者血流動力學(xué)穩(wěn)定即可進行手術(shù)，因此可以將手術(shù)時間提前至傷后48～72 h。

3.3 術(shù)前準備 患者入院后積極處理合并癥，患肢股骨髁上牽引幫助復(fù)位。復(fù)查X線片明確骨折復(fù)位情況，術(shù)前所有患者均行骨盆三維CT重建，判斷是否存在骶骨上部發(fā)育畸形、骶骨斜坡不典型，確定是否存在置釘安全通道，是橫形通道還是單側(cè)斜形通道，通道內(nèi)所使用螺釘?shù)闹睆胶烷L度，斜形通道向頭側(cè)和腹側(cè)的傾斜角度。矢狀位上可測量S1和S2入口位的X線透視角度，這有利于透視出患者個體化的入口位，可以更加準確的指導(dǎo)骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)闹萌隱8-9]。術(shù)前清潔灌腸有助于消除腸脹氣和糞便對骶孔顯示的影響。

3.4 術(shù)中注意事項 a)手術(shù)體位。骶髂關(guān)節(jié)螺釘置釘體位包括仰臥位和俯臥位，但是在俯臥位下，無法處理前環(huán)損傷，而且也無法處理骶髂關(guān)節(jié)分離和壓縮，因此本組病例我們均采用平臥位，對于術(shù)前CT顯示斜行通道向腹側(cè)成角較大的我們將患者骶尾部墊高以增加操作空間。b)透視。術(shù)中C型臂位于傷側(cè)的對側(cè)，透視骨盆正位、入口位、出口位、側(cè)位，在地面用膠布條記錄每個透視位置以便于術(shù)中快速變換透視位置、減少透視次數(shù)，縮短手術(shù)時間。c)置釘數(shù)量及位置。對于前環(huán)可以獲得堅強固定的，單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者采用1枚骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者采用2枚單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定或者1枚穿骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定。對于前環(huán)固定不夠堅強的，后環(huán)增加1枚S2骶髂關(guān)節(jié)螺釘。為保證S1單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)螺釘不切出骶骨翼斜坡，入口位上導(dǎo)針應(yīng)在骶骨側(cè)塊后半部分，出口位上導(dǎo)針應(yīng)在側(cè)塊下半部分。對于S1存在橫形通道，且通道足以容納1枚直徑6.5 mm空心釘者，S1穿骶髂關(guān)節(jié)螺釘可以提供雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的把持，相當于2枚單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)螺釘，但是其技術(shù)要求相對較高。我們必須透視標準的骶骨側(cè)位，使得進針點位于S1骶神經(jīng)根管前緣線、髂骨皮質(zhì)密度線和骶骨翼斜坡共同圍成的安全區(qū)域。出口位盡量偏下，入口位盡量偏后。在發(fā)育正常的骶骨中，S2的通道較S1細小，而在骶骨上部存在變異，骶骨斜坡特別大的患者，S2往往存在很寬大的通道，我們可采用S2節(jié)段的骶髂關(guān)節(jié)螺釘代替S1骶髂關(guān)節(jié)螺釘[10]。

總之，骶髂關(guān)節(jié)螺釘是中心性固定，更加符合生物力學(xué)，而且骶髂關(guān)節(jié)螺釘創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、不會出現(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥、不犧牲周圍結(jié)構(gòu)的活動范圍，當患者局部軟組織條件差，或存在結(jié)直腸造瘺、膀胱造瘺，或者患者全身情況無法耐受傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定時，骶髂關(guān)節(jié)螺釘是個很好的選擇。熟悉骨盆解剖，掌握各種透視像的意義是開展這項手術(shù)的前提。