跟骨截骨聯(lián)合改良Kidner手術(shù)治療副舟骨源性平足癥

蔡杰，屈福鋒，徐軍奎，李毅，曾秋，姬維娜，梁曉軍*

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710068；2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院足踝外科，陜西 西安 710054)

副舟骨是足部常見(jiàn)的副骨，也是人體最大的副骨，屬于一種解剖學(xué)變異，由不完全融合的次級(jí)骨化中心形成[1]，其在人群中的發(fā)生率為4%～21%[2-4]。副舟骨可分為3型[5]，其中Ⅱ型為較大的三角形，容易受牽拉或剪切力造成損傷，癥狀性副舟骨常為此型。盡管目前關(guān)于副舟骨與平足的關(guān)系尚存爭(zhēng)議[6]，但一些研究表示存在副舟骨的患者相對(duì)于無(wú)副舟骨的患者平均的Pitch角及足弓高度有較明顯的降低[7]，并有研究報(bào)道認(rèn)為因副舟骨的存在使脛后肌腱的止點(diǎn)改變，而這一改變使得肌腱的力線(xiàn)發(fā)生改變，最終由于肌腱的功能減弱或不全導(dǎo)致平足的發(fā)生[8-10]。

副舟骨源性平足癥即是指因副舟骨的存在，導(dǎo)致脛后肌腱功能不全而引起的平足畸形，患者臨床主要表現(xiàn)為中足內(nèi)側(cè)突起、疼痛及不同程度的足弓降低、后足外翻畸形。一般早期可行保守治療(矯形鞋墊、支具等)，保守治療失敗時(shí)常需要手術(shù)來(lái)緩解舟骨內(nèi)側(cè)疼痛癥狀，糾正平足畸形。但以往手術(shù)方式多是單純的切除副舟骨或同時(shí)重建脛骨后肌腱，并沒(méi)有結(jié)合跟骨截骨，因此術(shù)后后足外翻等平足畸形難以矯正?；仡櫸铱谱?014年1月至2015年12月收治的副舟骨源性平足患者19例(25足)，予以跟骨內(nèi)移截骨結(jié)合改良Kidner手術(shù)治療獲得了滿(mǎn)意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共19例25足，男7例9足，女12例16足；年齡18～52歲，平均(33.2±9.8)歲。患者均為雙足副舟骨，其中單足副舟骨發(fā)病13例，雙足發(fā)病6例?；颊咧髟V跑步或長(zhǎng)距離行走后患足內(nèi)側(cè)疼痛，疼痛常表現(xiàn)為間歇性。查體可見(jiàn)足內(nèi)側(cè)舟骨粗隆處異常骨性突起，局部皮膚可伴紅腫壓痛，均伴有不同程度的足弓塌陷、柔韌性的跟骨外翻等平足表現(xiàn)。術(shù)前木塊實(shí)驗(yàn)顯示足跟外翻可矯正，患足提踵實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。X線(xiàn)片均顯示雙側(cè)副舟骨存在，均為Ⅱ型副舟骨。術(shù)前MRI顯示患者脛后肌腱充血、水腫，脛后肌腱止點(diǎn)完全附著于副舟骨上。患者術(shù)前采用Maryland功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，平均得分(52.9±5.3)分。所有患者均進(jìn)行6個(gè)月以上的矯形鞋墊、支具、藥物等保守治療無(wú)效后，行跟骨內(nèi)移截骨術(shù)聯(lián)合切除副舟骨重建脛后肌腱止點(diǎn)的改良Kidner手術(shù)治療，手術(shù)均由同一醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，麻醉滿(mǎn)意后于患肢大腿上端扎止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾、止血帶充氣，開(kāi)始手術(shù)。先于患側(cè)足跟外側(cè)取長(zhǎng)約3 cm的斜行切口，分離暴露跟骨外側(cè)壁，擺鋸垂直跟骨與足底呈45°方向截骨。將遠(yuǎn)端截骨塊內(nèi)移10 mm，截骨處用2枚空心螺釘固定。術(shù)中C型臂透視跟骨側(cè)位和軸位X線(xiàn)片評(píng)估移位的情況。于內(nèi)踝尖前下方約2 cm處，以副舟骨突出部為中心，取長(zhǎng)約4 cm的內(nèi)側(cè)弧形切口，分離暴露副舟骨，明確脛后肌腱的骨性止點(diǎn)，清理脛后肌腱止點(diǎn)周?chē)仔圆≡睿J性剝離副舟骨上的脛后肌腱，完整切除副舟骨，咬骨鉗咬平舟骨與副舟骨相間的關(guān)節(jié)面軟骨及內(nèi)側(cè)突起部分，使其與楔骨內(nèi)側(cè)緣齊平。擺鋸于近舟骨內(nèi)側(cè)緣1 mm處，以水平面為準(zhǔn)傾斜45°～60°向跖內(nèi)側(cè)切出一新鮮骨面，于新鮮骨面處植入4.5 mm的PEEK帶線(xiàn)錨釘，然后將脛后肌腱保持一定的張力編織縫合于舟骨上，縫合時(shí)盡量將肌腱遠(yuǎn)端與舟骨周?chē)浗M織縫合在一起，以增加固定的效果。沖洗縫合切口，加壓包扎后，短腿石膏托將患足固定于內(nèi)翻位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，短腿石膏固定6周，6周后拆除石膏托，在支具保護(hù)下或者拄拐開(kāi)始逐漸負(fù)重鍛煉，術(shù)后12個(gè)月可完全負(fù)重行走。術(shù)后定期隨訪，末次隨訪拍攝足負(fù)重正側(cè)位X線(xiàn)片，并記錄Maryland功能評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分。

2 結(jié) 果

術(shù)后19例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間14～36個(gè)月，平均(23.6±7.1)個(gè)月。Maryland功能評(píng)分術(shù)前為(52.9±5.3)分，末次隨訪為(92.1±2.1)分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=40.3，P=0.00)；VAS疼痛評(píng)分術(shù)前為(3.2±0.6)分，末次隨訪為(0.7±0.9)分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.5，P=0.00)。負(fù)重側(cè)位X線(xiàn)片跟骨傾斜角(Pitch)、跟距角(Kite)及距骨第1跖骨角(Meary's)，負(fù)重正位X線(xiàn)片的距舟覆蓋角(TCA)、距骨第1跖骨角(T1M1)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表1)。術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合，無(wú)傷口及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后6個(gè)月足部疼痛均消失，平足明顯改善。

表1 術(shù)前及末次隨訪所測(cè)相關(guān)角度比較

典型病例為一名33歲男性患者，右足內(nèi)側(cè)疼痛3年，加重伴內(nèi)側(cè)足弓降低、后足外翻1年。入院行負(fù)重位X線(xiàn)片檢查示Ⅱ型副舟骨，T1M1：11.4°，TCA：17.8°，Meary's：11.2°，Kite：32.8°，Pitch：17°，后足外翻畸形，診斷為右足副舟骨源性平足癥。行副舟骨切除并用帶線(xiàn)錨釘重建脛后肌腱止點(diǎn)手術(shù)。術(shù)后6個(gè)月患者疼痛消失，負(fù)重位X線(xiàn)片示副舟骨消失，T1M1：6.7°，TCA：10.2°，Meary's：5.1°，Kite：37.5°，Pitch：24.6°，后足外翻畸形均較術(shù)前有明顯改善。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～6。

圖1 術(shù)前足負(fù)重正位X線(xiàn)片示Ⅱ型副舟骨伴前足外展 圖2 術(shù)前后足Saltzman位力線(xiàn)片示后足外翻畸形

圖4 術(shù)后足負(fù)重正位X線(xiàn)片示副舟骨消失，前足外展矯正 圖5 后足Saltzman位力線(xiàn)片示后足外翻矯正明顯

圖6 足負(fù)重側(cè)位X線(xiàn)片示足弓恢復(fù)良好

3 討 論

3.1 跟骨內(nèi)移截骨術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 柔韌性平足其手術(shù)方式多樣，包括跟骨內(nèi)移截骨術(shù)、外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)、脛后肌腱清理重建手術(shù)等。外側(cè)柱延長(zhǎng)均可對(duì)脛后肌腱功能不全、后足外翻、前足外展及內(nèi)側(cè)縱弓塌陷提供有效矯正[11]，但是常并發(fā)跟骰關(guān)節(jié)炎、矯正過(guò)度、足外側(cè)柱疼痛及第五跖骨應(yīng)力骨折等風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。跟骨內(nèi)移截骨被認(rèn)為是一種安全有效的術(shù)式，尤其對(duì)于后足外翻的柔韌性平足患者，可矯正后足外翻，讓跟骨及跟腱力線(xiàn)恢復(fù)，同時(shí)保護(hù)內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移的肌腱[14]。副舟骨源性平足需在糾正平足的同時(shí)處理副舟骨及脛后肌腱止點(diǎn)。

3.2 改良Kidner手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 關(guān)于副舟骨的手術(shù)方式主要包括Kidner手術(shù)、改良的Kidner手術(shù)、單純切除及改良切除術(shù)、經(jīng)皮鉆孔術(shù)、融合內(nèi)固定手術(shù)等。有文獻(xiàn)總結(jié)認(rèn)為當(dāng)合并平足時(shí)應(yīng)行Kidner手術(shù)或改良的Kidner手術(shù)，當(dāng)不合并平足或副舟骨較小時(shí)應(yīng)行單純切除或改良切除術(shù)，副舟骨較大時(shí)應(yīng)行經(jīng)皮鉆孔術(shù)或者融合內(nèi)固定手術(shù)[15]。改良的Kidner術(shù)是在傳統(tǒng)的Kidner手術(shù)(切除副舟骨后重建脛后肌腱)的基礎(chǔ)上運(yùn)用帶線(xiàn)錨釘、界面螺釘、肌腱縫線(xiàn)等內(nèi)固定材料固定脛后肌腱，從而避免了傳統(tǒng)固定方式對(duì)舟骨的破壞。運(yùn)用改良Kidner手術(shù)聯(lián)合平足手術(shù)已有報(bào)道，其中運(yùn)用帶線(xiàn)錨釘?shù)母牧糑idner手術(shù)運(yùn)用較多，Kim等[16]運(yùn)用3C截骨聯(lián)合改良Kidner手術(shù)治療嚴(yán)重平足伴癥狀性副舟骨患者，術(shù)中用帶線(xiàn)鉚釘重建脛后肌腱止點(diǎn)，13例21足中臨床及影像學(xué)均獲得了明顯改善，僅1例出現(xiàn)后足外翻過(guò)度矯正；Garras等[17]結(jié)合距下制動(dòng)術(shù)與改良Kidner手術(shù)(帶線(xiàn)錨釘)，治療疼痛性副舟骨伴平足患者20例23足，術(shù)后平均隨訪53.9個(gè)月，術(shù)后患者臨床及影像學(xué)效果明顯，19例患者隨訪結(jié)果滿(mǎn)意。但是目前跟骨內(nèi)移截骨聯(lián)合改良Kidner手術(shù)治療副舟骨源性平足癥的報(bào)道甚少。

3.3 跟骨內(nèi)移截骨聯(lián)合改良Kidner手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 本研究中采用的跟骨內(nèi)移截骨聯(lián)合改良的Kidner手術(shù)，不僅可以有效的矯正平足畸形，同時(shí)還可以處理癥狀性副舟骨，重建脛后肌腱止點(diǎn)，緩解疼痛癥狀。Cao等[18]運(yùn)用跟骨內(nèi)移截骨及副舟骨切除脛后肌腱重建，治療柔韌性平足伴癥狀性副舟骨的患者16例共21足，隨訪長(zhǎng)達(dá)48個(gè)月，取得了滿(mǎn)意的結(jié)果，術(shù)后患者后足外翻畸形明顯矯正，末次隨訪美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評(píng)分為(90.8±1.4)分較術(shù)前(53.3±6.5)分明顯改善，影像學(xué)結(jié)果顯示足弓高度、距骨跖骨角、跟骨傾斜角及跟骨距骨角均較術(shù)前獲得了明顯改善，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月患者疼痛消失。本研究中我們運(yùn)用了類(lèi)似技術(shù)也獲得了滿(mǎn)意的臨床及影像學(xué)結(jié)果，固定方式選用PEEK帶線(xiàn)鉚釘，從而避免了舟骨隧道對(duì)舟骨的破壞，帶線(xiàn)錨釘可以把脛后肌腱牢固的固定在舟骨跖內(nèi)側(cè)上，還可以使肌腱與新鮮的舟骨表面有良好接觸，使舟骨與肌腱愈合良好。同時(shí)將肌腱轉(zhuǎn)位于跖內(nèi)側(cè)，可避免轉(zhuǎn)位的脛后肌腱束縫合在內(nèi)側(cè)縱弓的頂點(diǎn)時(shí)張力過(guò)高、固定不牢等情況。

3.4 跟骨內(nèi)移截骨聯(lián)合改良Kidner手術(shù)的局限性 本研究也存在一些局限性：第一，樣本量較少，不具有臨床概括性；第二，本文為回顧性研究，可能存在一些影響手術(shù)結(jié)果的偏倚；第三，是否需要同時(shí)矯正平足畸形尚不明確，因?yàn)橐灿胁簧賳渭冃兄酃乔谐騅idner手術(shù)及改良手術(shù)治療此類(lèi)患者的報(bào)道也獲得了較好的療效[19-20]，未來(lái)還需要進(jìn)行大樣本量的前瞻、對(duì)照研究。

綜上所述，柔韌性的副舟骨源性平足伴有后足外翻者，選用跟骨內(nèi)移截骨聯(lián)合改良Kidner手術(shù)治療，是一種安全、有效、并發(fā)癥少的手術(shù)方法，術(shù)后平足畸形矯正明顯，患者疼痛緩解，臨床及影像學(xué)隨訪結(jié)果均獲得明顯改善。