跟骨截骨聯合改良Kidner手術治療副舟骨源性平足癥

蔡杰，屈福鋒，徐軍奎，李毅，曾秋，姬維娜，梁曉軍*

(1.西安醫(yī)學院，陜西 西安 710068；2.西安交通大學附屬紅會醫(yī)院足踝外科，陜西 西安 710054)

副舟骨是足部常見的副骨，也是人體最大的副骨，屬于一種解剖學變異，由不完全融合的次級骨化中心形成[1]，其在人群中的發(fā)生率為4%～21%[2-4]。副舟骨可分為3型[5]，其中Ⅱ型為較大的三角形，容易受牽拉或剪切力造成損傷，癥狀性副舟骨常為此型。盡管目前關于副舟骨與平足的關系尚存爭議[6]，但一些研究表示存在副舟骨的患者相對于無副舟骨的患者平均的Pitch角及足弓高度有較明顯的降低[7]，并有研究報道認為因副舟骨的存在使脛后肌腱的止點改變，而這一改變使得肌腱的力線發(fā)生改變，最終由于肌腱的功能減弱或不全導致平足的發(fā)生[8-10]。

副舟骨源性平足癥即是指因副舟骨的存在，導致脛后肌腱功能不全而引起的平足畸形，患者臨床主要表現為中足內側突起、疼痛及不同程度的足弓降低、后足外翻畸形。一般早期可行保守治療(矯形鞋墊、支具等)，保守治療失敗時常需要手術來緩解舟骨內側疼痛癥狀，糾正平足畸形。但以往手術方式多是單純的切除副舟骨或同時重建脛骨后肌腱，并沒有結合跟骨截骨，因此術后后足外翻等平足畸形難以矯正?；仡櫸铱谱?014年1月至2015年12月收治的副舟骨源性平足患者19例(25足)，予以跟骨內移截骨結合改良Kidner手術治療獲得了滿意的結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共19例25足，男7例9足，女12例16足；年齡18～52歲，平均(33.2±9.8)歲?；颊呔鶠殡p足副舟骨，其中單足副舟骨發(fā)病13例，雙足發(fā)病6例?；颊咧髟V跑步或長距離行走后患足內側疼痛，疼痛常表現為間歇性。查體可見足內側舟骨粗隆處異常骨性突起，局部皮膚可伴紅腫壓痛，均伴有不同程度的足弓塌陷、柔韌性的跟骨外翻等平足表現。術前木塊實驗顯示足跟外翻可矯正，患足提踵實驗陽性。X線片均顯示雙側副舟骨存在，均為Ⅱ型副舟骨。術前MRI顯示患者脛后肌腱充血、水腫，脛后肌腱止點完全附著于副舟骨上?；颊咝g前采用Maryland功能評分標準進行評估，平均得分(52.9±5.3)分。所有患者均進行6個月以上的矯形鞋墊、支具、藥物等保守治療無效后，行跟骨內移截骨術聯合切除副舟骨重建脛后肌腱止點的改良Kidner手術治療，手術均由同一醫(yī)生完成。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，麻醉滿意后于患肢大腿上端扎止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾、止血帶充氣，開始手術。先于患側足跟外側取長約3 cm的斜行切口，分離暴露跟骨外側壁，擺鋸垂直跟骨與足底呈45°方向截骨。將遠端截骨塊內移10 mm，截骨處用2枚空心螺釘固定。術中C型臂透視跟骨側位和軸位X線片評估移位的情況。于內踝尖前下方約2 cm處，以副舟骨突出部為中心，取長約4 cm的內側弧形切口，分離暴露副舟骨，明確脛后肌腱的骨性止點，清理脛后肌腱止點周圍炎性病灶，銳性剝離副舟骨上的脛后肌腱，完整切除副舟骨，咬骨鉗咬平舟骨與副舟骨相間的關節(jié)面軟骨及內側突起部分，使其與楔骨內側緣齊平。擺鋸于近舟骨內側緣1 mm處，以水平面為準傾斜45°～60°向跖內側切出一新鮮骨面，于新鮮骨面處植入4.5 mm的PEEK帶線錨釘，然后將脛后肌腱保持一定的張力編織縫合于舟骨上，縫合時盡量將肌腱遠端與舟骨周圍軟組織縫合在一起，以增加固定的效果。沖洗縫合切口，加壓包扎后，短腿石膏托將患足固定于內翻位。

1.3 術后處理 術后抬高患肢，短腿石膏固定6周，6周后拆除石膏托，在支具保護下或者拄拐開始逐漸負重鍛煉，術后12個月可完全負重行走。術后定期隨訪，末次隨訪拍攝足負重正側位X線片，并記錄Maryland功能評分及VAS疼痛評分。

2 結 果

術后19例患者均獲得隨訪，隨訪時間14～36個月，平均(23.6±7.1)個月。Maryland功能評分術前為(52.9±5.3)分，末次隨訪為(92.1±2.1)分，手術前后比較差異有統計學意義(t=40.3，P=0.00)；VAS疼痛評分術前為(3.2±0.6)分，末次隨訪為(0.7±0.9)分，手術前后比較差異有統計學意義(t=15.5，P=0.00)。負重側位X線片跟骨傾斜角(Pitch)、跟距角(Kite)及距骨第1跖骨角(Meary's)，負重正位X線片的距舟覆蓋角(TCA)、距骨第1跖骨角(T1M1)與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.01)(見表1)。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無傷口及相關并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g后6個月足部疼痛均消失，平足明顯改善。

表1 術前及末次隨訪所測相關角度比較

典型病例為一名33歲男性患者，右足內側疼痛3年，加重伴內側足弓降低、后足外翻1年。入院行負重位X線片檢查示Ⅱ型副舟骨，T1M1：11.4°，TCA：17.8°，Meary's：11.2°，Kite：32.8°，Pitch：17°，后足外翻畸形，診斷為右足副舟骨源性平足癥。行副舟骨切除并用帶線錨釘重建脛后肌腱止點手術。術后6個月患者疼痛消失，負重位X線片示副舟骨消失，T1M1：6.7°，TCA：10.2°，Meary's：5.1°，Kite：37.5°，Pitch：24.6°，后足外翻畸形均較術前有明顯改善。手術前后影像學資料見圖1～6。

圖1 術前足負重正位X線片示Ⅱ型副舟骨伴前足外展 圖2 術前后足Saltzman位力線片示后足外翻畸形

圖4 術后足負重正位X線片示副舟骨消失，前足外展矯正 圖5 后足Saltzman位力線片示后足外翻矯正明顯

圖6 足負重側位X線片示足弓恢復良好

3 討 論

3.1 跟骨內移截骨術的優(yōu)點 柔韌性平足其手術方式多樣，包括跟骨內移截骨術、外側柱延長術、脛后肌腱清理重建手術等。外側柱延長均可對脛后肌腱功能不全、后足外翻、前足外展及內側縱弓塌陷提供有效矯正[11]，但是常并發(fā)跟骰關節(jié)炎、矯正過度、足外側柱疼痛及第五跖骨應力骨折等風險[12-13]。跟骨內移截骨被認為是一種安全有效的術式，尤其對于后足外翻的柔韌性平足患者，可矯正后足外翻，讓跟骨及跟腱力線恢復，同時保護內側轉移的肌腱[14]。副舟骨源性平足需在糾正平足的同時處理副舟骨及脛后肌腱止點。

3.2 改良Kidner手術的優(yōu)點 關于副舟骨的手術方式主要包括Kidner手術、改良的Kidner手術、單純切除及改良切除術、經皮鉆孔術、融合內固定手術等。有文獻總結認為當合并平足時應行Kidner手術或改良的Kidner手術，當不合并平足或副舟骨較小時應行單純切除或改良切除術，副舟骨較大時應行經皮鉆孔術或者融合內固定手術[15]。改良的Kidner術是在傳統的Kidner手術(切除副舟骨后重建脛后肌腱)的基礎上運用帶線錨釘、界面螺釘、肌腱縫線等內固定材料固定脛后肌腱，從而避免了傳統固定方式對舟骨的破壞。運用改良Kidner手術聯合平足手術已有報道，其中運用帶線錨釘的改良Kidner手術運用較多，Kim等[16]運用3C截骨聯合改良Kidner手術治療嚴重平足伴癥狀性副舟骨患者，術中用帶線鉚釘重建脛后肌腱止點，13例21足中臨床及影像學均獲得了明顯改善，僅1例出現后足外翻過度矯正；Garras等[17]結合距下制動術與改良Kidner手術(帶線錨釘)，治療疼痛性副舟骨伴平足患者20例23足，術后平均隨訪53.9個月，術后患者臨床及影像學效果明顯，19例患者隨訪結果滿意。但是目前跟骨內移截骨聯合改良Kidner手術治療副舟骨源性平足癥的報道甚少。

3.3 跟骨內移截骨聯合改良Kidner手術的優(yōu)點 本研究中采用的跟骨內移截骨聯合改良的Kidner手術，不僅可以有效的矯正平足畸形，同時還可以處理癥狀性副舟骨，重建脛后肌腱止點，緩解疼痛癥狀。Cao等[18]運用跟骨內移截骨及副舟骨切除脛后肌腱重建，治療柔韌性平足伴癥狀性副舟骨的患者16例共21足，隨訪長達48個月，取得了滿意的結果，術后患者后足外翻畸形明顯矯正，末次隨訪美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分為(90.8±1.4)分較術前(53.3±6.5)分明顯改善，影像學結果顯示足弓高度、距骨跖骨角、跟骨傾斜角及跟骨距骨角均較術前獲得了明顯改善，無相關并發(fā)癥出現，術后6個月患者疼痛消失。本研究中我們運用了類似技術也獲得了滿意的臨床及影像學結果，固定方式選用PEEK帶線鉚釘，從而避免了舟骨隧道對舟骨的破壞，帶線錨釘可以把脛后肌腱牢固的固定在舟骨跖內側上，還可以使肌腱與新鮮的舟骨表面有良好接觸，使舟骨與肌腱愈合良好。同時將肌腱轉位于跖內側，可避免轉位的脛后肌腱束縫合在內側縱弓的頂點時張力過高、固定不牢等情況。

3.4 跟骨內移截骨聯合改良Kidner手術的局限性 本研究也存在一些局限性：第一，樣本量較少，不具有臨床概括性；第二，本文為回顧性研究，可能存在一些影響手術結果的偏倚；第三，是否需要同時矯正平足畸形尚不明確，因為也有不少單純行舟骨切除或Kidner手術及改良手術治療此類患者的報道也獲得了較好的療效[19-20]，未來還需要進行大樣本量的前瞻、對照研究。

綜上所述，柔韌性的副舟骨源性平足伴有后足外翻者，選用跟骨內移截骨聯合改良Kidner手術治療，是一種安全、有效、并發(fā)癥少的手術方法，術后平足畸形矯正明顯，患者疼痛緩解，臨床及影像學隨訪結果均獲得明顯改善。