骨盆骨折患者死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

傅維德，米東，張旭，何杰，李德毅

(四川省巴中市中心醫(yī)院骨科，四川 巴中 636000)

骨盆骨折常常發(fā)生于交通事故及高空墜落等嚴(yán)重?fù)p傷，近年來(lái)隨著交通事故和工業(yè)、建筑、生活等事故的增加而增多，占全身骨折類(lèi)型的2%～8%，多為高能量損傷，致殘率為1.9%～36.6%，致死率為5%～20%[1-2]，是創(chuàng)傷骨科的重點(diǎn)和難點(diǎn)課題，而且骨盆骨折往往伴發(fā)全身的多發(fā)傷，需要多學(xué)科的關(guān)注和協(xié)同救治。筆者回顧性分析2013年1月至2018年1月收治的356例骨盆骨折患者的臨床資料，探討骨盆骨折致死的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床救治提供一點(diǎn)參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月至2018年1月在巴中市中心醫(yī)院住院且采用X線或CT檢查的結(jié)果確診為骨盆骨折患者的資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)尚未明確診斷為骨盆骨折的患者；b)轉(zhuǎn)出時(shí)患者生命體征尚平穩(wěn)，骨盆骨折尚未治療者；c)既往惡性腫瘤晚期或者有嚴(yán)重的臟器功能不全者。將患者分為存活組和死亡組，存活定義為患者在本院(急診或者骨科)住院，出院時(shí)患者病情穩(wěn)定，骨折得到相應(yīng)治療；患者死亡定義為患者在我院(急診、骨科或者重癥監(jiān)護(hù)室)確診死亡或者患者病情嚴(yán)重、家屬主動(dòng)要求出院患者(查看出院病歷)。收集的資料包括：患者的年齡、性別、生命體征和損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(injury severity scale，ISS)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)、受傷到入院的時(shí)間、骨盆骨折的分型及合并損傷的傷情、住院天數(shù)、行血管栓塞治療及骨折固定的手術(shù)治療情況。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況 本研究共收集356例患者，按照病情結(jié)局分為存活組和死亡組，存活組309例，死亡組47例，死亡率13.2%，其中入院72h內(nèi)死亡23例(48.9%)，兩組患者的一般情況比較見(jiàn)表1。存活組和死亡組在年齡和性別方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在住院天數(shù)方面，存活組的平均住院天數(shù)為(22.5±9.2)d，死亡組平均住院天數(shù)為(14.6±11.3)d，存活組住院天數(shù)大于死亡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在骨盆骨折的治療方式方面，兩組的構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者均以未行骨盆相關(guān)手術(shù)治療為主，存活組有31.7%的患者行內(nèi)固定術(shù)，而死亡組29.8%的患者行骨盆外支架固定術(shù)。

2.2 影響患者死亡的因素分析 對(duì)可能影響骨盆骨折患者死亡的相關(guān)因素進(jìn)行了比較(見(jiàn)表2)。兩組患者在年齡、性別、體溫>38.5℃、合并胸部損傷和行血管栓塞治療方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。存活組的受傷到入院時(shí)間>1 h、休克指數(shù)>2、最低氧合指數(shù)<200、24 h內(nèi)輸血率、ISS≥25分、GCS<9分、合并頭部損傷、合并腹部損傷、合并會(huì)陰損傷、合并脊柱損傷和合并四肢損傷低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在骨盆骨折分型方面，存活組以閉合性骨折為主，死亡組以開(kāi)放性骨折為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Tile分型中存活組以TileA型為主，死亡組以Tile C型為主，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

對(duì)P<0.05的因素進(jìn)行Logistic回歸分析后顯示：休克指數(shù)>2、最低氧合指數(shù)<200、24h內(nèi)是否輸血、ISS≥25分、GCS<9分、合并頭部損傷、合并腹部損傷、合并會(huì)陰損傷、合并脊柱損傷、合并四肢損傷、骨盆開(kāi)放性骨折、骨盆骨折分型、Tile C型均是骨盆骨折患者死亡的危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表3)。

表1 患者一般情況比較

表2 患者死亡相關(guān)因素的比較

表3 Logistic回歸分析患者死亡的相關(guān)因素

3 討 論

骨盆骨折多為高能量損傷所致的急性嚴(yán)重外傷，發(fā)生原因多為交通事故、高處墜落[3]，而且發(fā)生的年齡主要分布在20～59歲的青壯年，男性約為女性的1.2～2.0倍[4]，常常合并全身多種、多處損傷，骨盆骨折往往合并頭部、胸部、腹部、脊柱及其他部位的骨折。Yang等[5]報(bào)道骨盆骨折引起的頭部、胸部、腹部損傷的發(fā)生率分別為17.6%、7.2%、11.0%，上肢、下肢及脊柱損傷的發(fā)生率分別為18.2%、21.5%、21.0%。楊慶等[6]報(bào)道的588例骨盆骨折患者合并頭部、胸部和腹部損傷的發(fā)生率分別為21.1%，7.8%和21.9%，上、下肢損傷和脊柱骨折的發(fā)生率分別為13.1%，14.3%和18.7%，特別是復(fù)雜骨盆骨折合并傷多，傷情復(fù)雜，死亡率高達(dá)20%～50%[2，7]。了解骨盆骨折致死的危險(xiǎn)因素有利于骨科醫(yī)生對(duì)患者總體病情的把握，提高治療效果。

本研究中的死亡患者納入了在急診、重癥監(jiān)護(hù)室及其他科室治療后死亡的患者并考慮了因患者病情不穩(wěn)定要求自動(dòng)出院患者，比較全面地將死亡患者納入研究，避免了選擇性偏倚。同時(shí)對(duì)影響患者死亡的相關(guān)因素進(jìn)行收集，其中開(kāi)放性骨折136例(38.2%)，Tile分型中A型182例(51.1%)，B型118例(33.1%)，C型56例(15.7%)，其中Tile C型的56例患者中，有17例患者死亡，死亡率30.4%，Tile B型有118例，死亡16例，死亡率13.6%，Logistic回歸分析顯示Tile A型和Tile C型骨折類(lèi)型是導(dǎo)致患者死亡的危險(xiǎn)因素。除骨盆骨折外，患者常常合并損傷，主要的合并傷有頭部、胸部、腹部、會(huì)陰、脊柱及四肢損傷，分別有85例(23.9%)、45例(12.6%)、51例(14.3%)、49例(13.8%)、54例(15.2%)、141例(39.6%)，合并損傷的傷情與既往研究類(lèi)似[5，6]。Logistic回歸分析顯示：合并頭部損傷(OR=12.322)、腹部損傷(OR=6.213)、會(huì)陰損傷(OR=1.314)、脊柱損傷(OR=4.526)、四肢損傷(OR=8.012)是導(dǎo)致骨盆骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中合并頭部損傷的患者共85例，死亡20例，其中傷后24 h內(nèi)死亡10例，病情較重的多發(fā)傷患者往往在入院后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，Mauffrey等[8]將患者在傷后的數(shù)秒至數(shù)分鐘這一段時(shí)間稱(chēng)為“白金10分鐘”，應(yīng)采取多學(xué)科互相協(xié)作的方式，盡快控制病情，糾正“死亡三聯(lián)征”(代謝性酸中毒、低體溫和凝血功能障礙)。李艷超等[9]報(bào)道了80例合并四肢多發(fā)骨折的骨盆骨折患者，采用骨科損傷控制理念治療的實(shí)驗(yàn)組比未采用骨科損傷控制理念治療的對(duì)照組獲得更好的臨床療效。

Logistic回歸分析顯示，休克指數(shù)(OR=23.246)、最低氧合指數(shù)<200(OR=37.926)、ISS≥25分(OR=85.116)、GCS<9分(OR=15.231)和24h內(nèi)是否輸血(OR=3.236)均為骨盆骨折患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些指標(biāo)均反映了患者整體傷情的嚴(yán)重程度，同時(shí)也是導(dǎo)致患者死亡的主要因素，這與施乾坤等的研究結(jié)果類(lèi)似[10]。在骨盆骨折的救治方面，秉承“先救命，后骨折”的治療原則，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者首先采取補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染等治療，并及時(shí)請(qǐng)ICU醫(yī)生會(huì)診或者轉(zhuǎn)送ICU病房，同時(shí)積極采取措施控制出血，如血管栓塞治療、骨盆外固定支架固定治療，必要時(shí)進(jìn)行腹膜外紗布填塞等治療。郭華等[11]報(bào)道了骨盆骨折伴大出血急診動(dòng)脈栓塞治療的死亡率為5.0%，非動(dòng)脈栓塞治療的死亡率為19.6%，認(rèn)為動(dòng)脈栓塞治療術(shù)是快速高效的急救止血措施，能有效降低死亡率，對(duì)于明確骨盆骨折伴失血性休克的患者應(yīng)早期行介入治療。姜大同等[12]也報(bào)道早期介入治療骨盆骨折療效滿意。本研究中，共37例患者行血管栓塞術(shù)緊急控制出血，僅4例患者死亡，血管栓塞術(shù)對(duì)大出血的療效是值得肯定的，但由于兩組患者例數(shù)相差較大，存活組中輕癥患者比重大，因此統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后未能體現(xiàn)血管栓塞治療術(shù)的優(yōu)越性。需要注意的是選擇血管栓塞術(shù)的時(shí)機(jī)宜早不宜遲，經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生十分重要。

骨盆骨折往往為高能量損傷所致，其合并傷多、傷情復(fù)雜、死亡率和致殘率高，在急診創(chuàng)傷救治中，不僅需要提高對(duì)骨盆骨折的重視程度，還需要提高對(duì)多發(fā)傷、復(fù)合傷的關(guān)注程度，更需要醫(yī)生能夠制定規(guī)范的救治流程，熟練應(yīng)用各種搶救設(shè)備，通過(guò)多科室的相互配合挽救患者生命，改善患者預(yù)后。