兩種手術(shù)入路在胸腰椎骨折伴脊髓損傷治療中的效果比較

解俊杰，李若飛，梁慧萍

(咸陽市中心醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

胸腰椎骨折是臨床常見的骨折類型，多為多節(jié)段損傷。胸腰椎是胸椎和腰椎的移行區(qū)，易產(chǎn)生應(yīng)力集中。脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段在外力作用下發(fā)生椎體骨折，碎骨塊可能刺入椎管而引起脊髓損傷。如不及時(shí)采用有效措施治療，致殘率較高[1]。脊髓壓迫時(shí)間越長、程度越重，神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性越小。臨床治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷多選擇手術(shù)內(nèi)固定，避免椎體活動(dòng)導(dǎo)致更嚴(yán)重的脊髓損傷，盡可能恢復(fù)脊柱的生理曲度和穩(wěn)定性，減壓脊髓和神經(jīng)根[2]。

目前臨床上關(guān)于胸腰椎骨折伴脊髓損傷的手術(shù)治療入路包括前路手術(shù)、后路手術(shù)、前后路結(jié)合手術(shù)等，其治療效果各有其優(yōu)劣性[3]。脊柱后路手術(shù)開展較早，技術(shù)比較成熟，手術(shù)創(chuàng)傷較小，但術(shù)后易發(fā)生椎體塌陷而致矯正度丟失。前路手術(shù)開展較晚，創(chuàng)傷較大，但更符合生物力學(xué)原理，具有更好的內(nèi)固定效果，可有效預(yù)防矯正度丟失的問題[4]。本研究探討了前后兩種手術(shù)入路方法在治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者的臨床效果差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2017年1月收治的78例胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)入路分為前路組40例，后路組38例。

前路組：年齡28～55歲，平均(38.5±9.8)歲；男28例，女12例；其中胸椎骨折24例，腰椎骨折16例；術(shù)前患者的ASIA分級，B級11例，C級20例，D級9例。創(chuàng)傷原因：交通事故傷22例，高空跌落傷15例，摔傷3例。AIS-ISS分級1級10例，2級9例，3級12例，4級5例，5級2例。

后路組：年齡26～57歲，平均(39.4±11.2)歲；男29例，女9例；其中胸椎骨折28例，腰椎骨折10例；術(shù)前患者的ASIA分級，B級9例，C級20例，D級9例；創(chuàng)傷原因：交通事故傷20例，高空跌落傷14例，摔傷4例。AIS-ISS分級1級8例，2級10例，3級14例，4例，5級2例。

兩組患者的年齡、性別、骨折部位、ASIA分型、創(chuàng)傷原因分布、AIS-ISS分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)外傷病史明確；b)均為單節(jié)段胸腰椎骨折；c)患者年齡<60歲；d)骨折部位經(jīng)X線、CT檢查確診；e)骨折至手術(shù)時(shí)間間隔<1周；f)獲得研究對象的知情同意及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)酗酒、吸毒者；b)伴有神經(jīng)及大血管損傷；c)病理性骨折(嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、腫瘤)；d)精神疾病、認(rèn)知功能障礙；e)伴有腹部臟器、胸部臟器或顱腦的嚴(yán)重創(chuàng)傷。

1.2 手術(shù)方法 前路組行氣管插管全身麻醉，取右側(cè)臥位，在左側(cè)第12肋作一20cm切口，切除12肋，在肋尖處分離至腹膜處，向前推開。切斷左側(cè)膈肌腳，暴露傷椎及上下各一個(gè)椎體。結(jié)扎、離斷腰橫動(dòng)脈。切除損傷的椎間盤，徹底減壓。在上下相鄰椎體置入鋼釘，撐開復(fù)位至滿意高度，鈦板固定。清洗后留置負(fù)壓引流，縫合切口。

后路組行氣管插管全身麻醉，取俯臥位，取后正中切口，暴露傷椎、上下椎板。C臂機(jī)下植入椎弓根釘，行全椎板減壓，傷椎高度恢復(fù)滿意后鎖定椎弓根螺釘。清洗后留置負(fù)壓引流，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者均靜脈給予抗生素(術(shù)前半小時(shí))，前路組術(shù)后6周佩戴支具下床活動(dòng)，后路組術(shù)后4周佩戴支具下床活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及測量的方法 記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量、植骨融合時(shí)間，對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月的Cobb角、椎管狹窄率；采用ASIA分級標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)后6個(gè)月的脊髓神經(jīng)功能分級進(jìn)行比較。

分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月拍攝側(cè)位X線片，頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角即為Cobb角。分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行CT掃描，測量椎管徑線，判斷是否發(fā)生椎管狹窄。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 前路組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、輸血量均顯著高于后路組(P<0.05)，前路組患者的植骨融合時(shí)間與后路組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組患者的Cobb角、椎管狹窄率比較 術(shù)前、術(shù)后1周，兩組患者Cobb角、椎管狹窄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，前路組Cobb角低于后路組(P<0.05)，兩組患者的椎管狹窄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月，兩組患者Cobb角較術(shù)前均顯著降低(P<0.05)，椎管狹窄率較術(shù)前顯著升高(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者的Cobb角、椎管狹窄率比較

2.3 兩組患者的ASIA分級比較 術(shù)后6個(gè)月兩組患者的ASIA脊髓神經(jīng)功能分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組患者的ASIA分級比較[例(%)]

2.4 典型病例 52歲女性患者，入院時(shí)診斷為L1椎體爆裂性骨折伴有脊髓損傷(ASIA分級為C級)，在我院接受后路椎板切除減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)后1年患者脊髓功能恢復(fù)至E級，見圖1～3。

3 討 論

胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者的損傷程度比較嚴(yán)重，保守治療往往難以達(dá)到滿意的效果，還可能因?yàn)榛顒?dòng)不當(dāng)而加重脊髓損傷，使致殘率升高[5]。及早接受手術(shù)有助于恢復(fù)脊柱的生理曲度和穩(wěn)定性，迅速解除脊髓壓迫，并阻止因缺血導(dǎo)致的水腫、炎癥反應(yīng)、自由基氧化等繼發(fā)性損傷，盡可能減小繼發(fā)性損傷引起的脊髓損傷程度加重[6-7]。但目前臨床上對于胸腰椎骨折伴脊髓損傷的手術(shù)入路尚存在一定的爭議[8-9]。

圖1 患者術(shù)前MRI檢查示椎管占位脊髓損傷

圖2 術(shù)后X線片示傷椎高度恢復(fù)好、內(nèi)固定穩(wěn)定

前路手術(shù)、后路手術(shù)、前后路結(jié)合手術(shù)等均是目前臨床上實(shí)施胸腰椎骨折手術(shù)治療的入路[10]。脊柱后路手術(shù)是開展較早的手術(shù)入路，技術(shù)比較成熟，操作簡單，對患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較小，安全性較好[11]。術(shù)后患者早期可下床活動(dòng)，減少長期臥床導(dǎo)致的下肢靜脈血栓、感染等一系列并發(fā)癥[12]。后路椎弓根螺釘?shù)闹萌肟善鸬搅己玫膿伍_復(fù)位效果，且有利于植骨塊植入，可有效恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形[13]。但在術(shù)后易發(fā)生椎體高度塌陷、后凸畸形、疼痛等問題，患者往往需要接受再次手術(shù)治療，給患者造成巨大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[14]。

前路手術(shù)在臨床的開展較晚，術(shù)中需要切斷肋骨以到達(dá)手術(shù)部位，手術(shù)創(chuàng)傷較大?；颊咝g(shù)后需要較長時(shí)間的臥床休息后方可下床活動(dòng)[15]。但前路手術(shù)可徹底解除來自脊柱前方的壓迫，同時(shí)在直視狀態(tài)下切除椎體后壁突入椎管的碎骨塊，達(dá)到徹底減壓效果[16]。前路手術(shù)于脊柱前中柱支持固定，更符合生物力學(xué)原理，更有利于術(shù)后椎體高度的維持[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，前路組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、輸血量均顯著高于后路組。兩種手術(shù)入路的植骨融合時(shí)間相仿。這一結(jié)果提示，前路手術(shù)操作比較復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷更大。這是由于前路手術(shù)需要切斷肋骨，因而手術(shù)出血量、輸血量更大。這一結(jié)果與已有的臨床研究結(jié)論一致[18]。

本研究在術(shù)后進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)前、術(shù)后1周時(shí)兩組患者的Cobb角、椎管狹窄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的Cobb角較術(shù)前均顯著降低。術(shù)后6個(gè)月，前路組的Cobb角低于后路組。這一結(jié)果提示，在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)，兩種手術(shù)入路均可有效糾正后凸畸形。但隨著時(shí)間的延長，前路手術(shù)椎體高度的維持效果更好。這是由于前路手術(shù)可有效恢復(fù)脊柱對位，有利于傷椎骨性愈合。而后路手術(shù)主要是通過椎弓根釘撐開，恢復(fù)椎體高度，但傷椎骨小梁往往未能完全復(fù)位，無法恢復(fù)前中柱的支撐作用。術(shù)后易發(fā)生椎體高度塌陷、后凸畸形，甚至存在內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。

圖3 拆除內(nèi)固定系統(tǒng)后X線片示傷椎高度保持較好，Cobb角輕度丟失

術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的椎管狹窄率較術(shù)前顯著升高，但兩組患者的椎管狹窄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，兩種手術(shù)入路均可能引起椎管狹窄，但引起椎管狹窄風(fēng)險(xiǎn)相仿。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組患者的ASIA脊髓神經(jīng)功能分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，兩種手術(shù)入路對胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者術(shù)后脊髓功能恢復(fù)的影響差別不大。

綜上所述，相對于后路手術(shù)，前路手術(shù)在胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者中具有手術(shù)創(chuàng)傷較大的缺點(diǎn)，但是能夠有效恢復(fù)患者的Cobb角且維持效果較好，兩種方法術(shù)后脊髓功能恢復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。