腰椎間盤突出癥家庭醫(yī)生服務模式探討

曾武雄，黃秉綱，劉書田，張佳俊，陳梅芳

(深圳市龍崗區(qū)第四人民醫(yī)院上李朗社區(qū)健康服務中心，廣東 深圳 518112)

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)所引起的一種臨床綜合征。近年來，其全球發(fā)病率急劇上升，且呈低齡化的趨勢，嚴重影響患者的學習、生活和工作質(zhì)量[1-2]。目前，對于腰椎間盤突出的治療仍以保守治療為主，雖然其具有安全、副作用少等優(yōu)點，但限于醫(yī)療資源有限，絕大部分腰椎間盤突出患者僅能在門診接受指導和治療[3-4]，且絕大部分腰椎間盤突出癥患者往往缺乏相關(guān)專業(yè)知識[5-6]，導致其復發(fā)率較高。而病情長期反復，容易導致患者出現(xiàn)負性情緒，自我管理能力下降，進一步加劇復發(fā)的風險。因此，如何改善患者負性情緒，提高患者自護意識，避免疾病發(fā)作的危險因素和誘發(fā)因素，成為臨床關(guān)注的熱點。家庭醫(yī)生服務模式是通過專業(yè)人士介入患者日常健康管理，可有效提高患者自我護理能力，改善患者心理狀況，現(xiàn)廣泛應用于高血壓和糖尿病等各種慢性病中，效果滿意[7-8]。本研究將家庭醫(yī)生服務模式引入腰椎間盤突出癥患者的自我管理中，以期探究腰椎間盤突出癥患者家庭醫(yī)生服務模式具體實施方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象 方便取樣的方式選取2017年1月至2017年6月我院社區(qū)醫(yī)院收治的98例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和家庭醫(yī)生組，各49例，其中，常規(guī)組接受常規(guī)管理模式指導下干預措施，家庭醫(yī)生組接受家庭醫(yī)生服務模式指導下干預措施。納入標準：a)符合國際疾病分類標準編碼[ICD-10]關(guān)于“腰椎間盤突出癥”的診斷標準；b)我院均為首診醫(yī)院；c)采取保守治療者；d)患者均在上級醫(yī)院就診并由?？漆t(yī)生診斷為“腰椎間盤突出癥”；e)患者能理解本研究目的及干預內(nèi)容；f)患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：a)存在脊柱結(jié)核、腰椎腫瘤等其他腰椎疾??；b)存在精神分裂癥、抑郁癥等影響情緒的疾??；c)正在服用抗抑郁藥、抗焦慮藥物等影響情緒的藥物。常規(guī)組和家庭醫(yī)生組患者基本資料具有可比性，P>0.05，詳見表1。

表1 常規(guī)組和家庭醫(yī)生組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法及工具 分別于入組時和3個月后由經(jīng)過培訓的調(diào)查員進行自我感受負擔量表、焦慮自評量表、抑郁自評量表問卷調(diào)查，問卷在統(tǒng)一指導語下完成。包括：a)基本資料：性別、年齡、病程等；b)自我感受負擔量表：量表包括3個維度級評分制(從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是分別為1～5分)，分別為經(jīng)濟負擔、情感負擔和身體負擔，20分作為患者有無自我感受負擔的分界線。自我感受負擔量表得分越高提示腰椎間盤突出癥患者的自我感受負擔越重[9]。c)焦慮情緒：采用焦慮自評量表進行評定，焦慮自評量表標準分數(shù)越高則提示焦慮情況越嚴重[10]。d)抑郁情緒：采用抑郁自評量表進行評定，抑郁自評量表標準分數(shù)越高則提示抑郁情況越嚴重[11]。

1.2.2 方法 常規(guī)組接受常規(guī)管理模式指導下干預措施，家庭醫(yī)生組接受家庭醫(yī)生服務模式指導下干預措施。

常規(guī)組患者接受常規(guī)治療和護理，告知患者的病情、治療方案、檢查項目、疾病的相關(guān)知識、飲食和日常保健的注意事項等，并對患者的疑惑進行解答。告知患者研究目的、隨訪時間、需要配合的事項，取得患者的充分理解和配合。

家庭醫(yī)生組患者接受在家庭醫(yī)生服務模式指導下的干預措施，具體步驟如下：a)家庭醫(yī)生團隊構(gòu)建。干預組包括研究者本人和醫(yī)師4名，有豐富的臨床經(jīng)驗和科研經(jīng)驗。在對患者進行干預前，團隊成員先接受腰椎間盤突出癥理論知識、家庭醫(yī)生服務模式具體實施細節(jié)和評價指標等培訓。質(zhì)控小組由1名科主任和1名主任醫(yī)師組成。在對腰椎間盤突出癥患者干預過程中，如果發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給質(zhì)控小組，分析原因并制定對策、積極解決。b)具體實施方案：在患者參與下制訂家庭醫(yī)生服務模式方案，分別給予針對性的醫(yī)學干預，干預手段如下：(a)建立腰椎間盤突出癥微信專屬群，入組患者加入專屬群，進行不定期健康宣教，進行腰椎間盤突出癥疾病相關(guān)知識、家庭醫(yī)生服務模式、情緒管理、運動療法、腰部核心肌力訓練、運動鍛煉等專項內(nèi)容宣教，在宣教最后留下20 min進行疑難解答，同時，錄制好微視頻不定期播放及講解；(b)建立微信平臺公眾號，發(fā)表腰椎間盤突出癥患者情緒管理、運動療法、腰部核心肌力訓練等專項內(nèi)容，同時，可以與專業(yè)人員進行留言互動；(c)一對一微信咨詢，在家庭醫(yī)生管理過程中，碰到任何疑問，均可以與醫(yī)生進行一對一的交流。

1.3 觀察指標 觀察并記錄常規(guī)組和家庭醫(yī)生組患者自我感受負擔及負性情緒。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計對收集到的數(shù)據(jù)進行t檢驗或χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)組和家庭醫(yī)生組患者的自我感受負擔比較(見表2) 經(jīng)統(tǒng)計，在經(jīng)濟負擔、情感負擔和身體負擔方面，入組時，家庭醫(yī)生組和常規(guī)組患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預3個月后，家庭醫(yī)生組和常規(guī)組經(jīng)濟負擔、情感負擔和身體負擔均優(yōu)于入組時，家庭醫(yī)生組下降更明顯(P<0.05)。

2.2 常規(guī)組和家庭醫(yī)生組患者焦慮自評量表得分比較(見表3) 經(jīng)統(tǒng)計，焦慮和抑郁自評量表得分入組時差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。干預3個月后，常規(guī)組和家庭醫(yī)生組患者焦慮和抑郁自評量表得分均較入組時顯著下降，家庭醫(yī)生組患者下降更明顯(P<0.05)。

2.3 典型病例 45歲女性患者，主訴：腰部疼痛、酸脹伴有臀部及下肢內(nèi)側(cè)放射痛，雙膝關(guān)節(jié)及頸項部疼痛，食欲減退。查體：體溫36.5℃，呼吸20次/分，脈搏80次/分，血壓90/60 mm Hg，體重66 kg，心率80次/分，意識清醒，自行走入病房，能夠配合輔助檢查。輔助檢查：CT顯示L3～4，L4～5椎間盤膨出。西醫(yī)診斷：腰椎間盤膨出。治療：靜脈滴注500 mL右旋糖酐+16 mL復方丹參+5 mg地塞米松，1次/d；給予牽引治療，牽引重量為患者體重的1/8，2次/d，30～60 min/次；藥物及牽引治療7 d后給予2 mL普魯卡因+4 mL利多卡因+4 mL生理鹽水混合注射進行封閉治療；出院后實施家庭醫(yī)生服務。跟蹤隨訪1年，腰椎活動恢復正常，未復發(fā)，患者心理狀態(tài)良好。

表2 常規(guī)組和家庭醫(yī)生組患者自我感受負擔比較分)

表3 常規(guī)組和家庭醫(yī)生組患者焦慮抑郁自評量表得分比較分)

3 討 論

家庭醫(yī)生服務模式的研究多集中在服務現(xiàn)狀問題及對策、影響因素及某區(qū)應用效果評價，針對單個疾病進行模式探討尚少見[11-13]。迄今為止，尚未見到有學者和社區(qū)醫(yī)生采用基于微信媒介的家庭醫(yī)生管理模式對腰椎間盤突出癥患者進行家庭干預。為此，本研究借助微信平臺對2017年1月至2017年6月我院治療的腰椎間盤突出癥患者進行家庭醫(yī)生服務模式，以期探尋出適合本社區(qū)特色的家庭醫(yī)生服務模式具體實施細節(jié)，減輕患者自我感受負擔，改善患者的負性情緒，最大限度改善患者的預后。

孫蘭[14]選取2016年5至2016年7月上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務中心的28個家庭醫(yī)生管理滿1年的5 558例高血壓患者為研究對象進行家庭醫(yī)生服務效果探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：高血壓病患者的血壓控制率為56.37%。由此得出結(jié)論：家庭醫(yī)生制度下開展社區(qū)高血壓管理工作已取得一定成效，對男性、肥胖或超重或患病時間長的家庭醫(yī)生服務需要采用綜合干預的方式來完成。而本研究發(fā)現(xiàn)：在入組時，家庭醫(yī)生組和常規(guī)組患者各量表維度得分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預3個月后，家庭醫(yī)生組和常規(guī)組經(jīng)濟負擔、情感負擔、身體負擔、焦慮自評量表得分、抑郁自評量表得分均優(yōu)于入組時，家庭醫(yī)生組下降更明顯(P<0.05)。究其原因可能與以下因素有關(guān)：筆者組建家庭醫(yī)生服務模式團隊，通過培訓強化團隊成員的理論知識和干預技術(shù)，針對腰椎間盤突出癥患者家庭醫(yī)生服務模式指導下干預過程中存在的專業(yè)知識少及缺乏專業(yè)人士指導等問題，本研究選取微信作為交流媒介，進行家庭醫(yī)生服務模式，因微信使用人群廣泛，此種宣教方式越來越多的被患者所接受。本研究給出情緒管理、運動療法、腰部核心肌力訓練運動鍛煉等微信視頻宣教，而且在特定時間對患者各項干預措施落實情況進行監(jiān)督和管理，并通過微信一對一進行指導以確保各項醫(yī)療干預措施落實到位，同時，腰椎間盤突出癥患者可通過微信群進行免費咨詢及家庭醫(yī)生服務模式指導下過程中疑難問題相關(guān)知識討論，能夠大大減輕患者自我感受負擔，全身肌肉放松訓練等情緒管理方法的應用也改善了患者的負性情緒。本研究方案制定科學、合理、易于廣泛推廣，為提高社區(qū)腰椎間盤突出癥患者身心健康水平起到積極的推進作用，具有巨大的經(jīng)濟效益和社會效益。

綜上所述，家庭醫(yī)生服務模式能夠顯著減輕腰椎間盤突出癥患者自我感受負擔，改善患者負性情緒，值得在臨床應用和推廣。但是，本研究尚存在不足，主要選取自我感受負擔和負性情緒等主觀感受指標作為研究效果的指標，筆者擬進一步完善家庭醫(yī)生服務模式對腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀和實驗室指標作為干預目標，以期多方位觀察家庭醫(yī)生服務模式應用于腰椎間盤突出癥患者的效果。