萬啟南教授治療老年冠心病臨證經驗

孫亦軒 萬啟南 孔欣 曹同

摘要：萬啟南教授致力于老年冠心病的研究，通過30余年的臨床實踐與系統研究，認為冠心病相當于中醫(yī)胸痹心痛，虛是老年人胸痹（冠心病）發(fā)病的病理基礎，而痰、瘀、火毒是重要的病理因素。在臨床中萬啟南教授巧用生脈散加減，運用扶正補虛、化痰活血、清熱解毒之法，取得了良好的療效，患者的癥狀在治療后有了大幅度改善，患者的冠脈CT或冠脈造影以及血管彩超結果經治療后狹窄程度也有了明顯減輕。

關鍵詞：老年冠心病;中醫(yī)治療;名醫(yī)經驗

中圖分類號：R541.4 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）09-0005-03

“冠心病”是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病[1]。老年冠心病具有臨床癥狀不明顯，病情發(fā)展較快、誤診漏診情況較多、合并癥較多，治療預后較差等特點。冠心病屬中醫(yī)“胸痹”的范疇。萬啟南教授是云南省中醫(yī)，擅長于中西醫(yī)結合診治老年性疾病，現將導師治療老年冠心病的經驗介紹如下。

1 五臟皆虛，病之本源

《素問·陰陽應象大論》 云“人年四十，陰氣自半，起居衰矣”;《太平圣惠方》：“夫心背徹痛者，由人臟腑虛弱，腎氣不足，積冷之氣，……故曰心背徹痛也?！笨梢?，人至老年，元氣虛衰，五臟虛損，精氣血不足，即出現全身各臟腑功能失調，生理功能紊亂甚至病理產物生成的現象。這一變化是老年人產生各種疾病的內在原因，而“臟腑虛” 中與老年冠心病關系最為密切的，當屬心、肝、 脾、 腎四臟。其中，肝藏血，調節(jié)全身血量，心肝相互協調則心有所主，肝有所藏，氣血運行有序[2]，《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》載：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏?！闭J為肝氣滯乃心系病的病機源頭，故治須調肝順氣，而心病自愈，故在治療患者胸痹止痛時應配伍疏肝之藥以調暢氣機。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運化水谷精微而營養(yǎng)全身，運化所成的氣血通過經脈以灌注、滋養(yǎng)心脈[3]，誠如《素問·經脈別論》所言：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，脾胃功能正常水谷得消，氣血充旺，則血脈沖和，心脈灌注正常。腎為陰陽之根，與心水火相濟，腎之陰精可助陽化血，腎之元陽可助心通陽[4]?！端貑枴げ貧夥〞r論》載：“腎虛者虛則胸中痛?！毙哪I二臟同屬少陰，以經絡相連，若腎陽虧虛，則心失溫煦，心陽不振，鼓動無力;若腎陰虧虛，則心失濡潤，營陰虧耗，脈道空虛發(fā)為胸痹?？梢?，老年人素體虧虛致機體失養(yǎng)、陰陽失衡，尤其是心、肝、脾、腎虛，使心血不盈、心脈失養(yǎng)或氣虛不能行血，導致血行不暢進而造成心脈瘀阻，如未能及時治療，均有可能演變成為胸痹。

2 痰瘀雙毒，合并致病

2.1 痰毒擾心 痰濁的生成主要由于各種原因引起水谷津液代謝失常所致，其產生與肺、 脾、 胃、 肝、 腎等臟腑的功能失調密切相關。老年人臟腑功能衰退，胃虛無力“游溢精氣” 以“上輸于脾”;脾虛不能“散精”以“上歸于肺”;肺虛難以“通調水道” 以“下輸膀胱”;腎虛氣化失司，水液不化;肝虛疏泄不及，氣機郁滯，皆可打破“水精四布，五經并行”之生理，使水液停聚。所以從肝氣的疏泄異常、脾失健運、腎氣虧虛失于氣化開合，到氣血失調、氣機逆亂和陽氣虛衰，都會影響到人體“水液”的正常代謝，從而在體內異常堆積，濕聚而成疾濁之邪，所以古人有“液有余便為痰”（《成方便讀》）之說。痰濁聚積為毒，痰毒交織浸淫心脈。

2.2 瘀阻心脈 《醫(yī)林改錯》指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留為瘀?！毙闹餮}，血液運行賴心氣推之，若元氣已虛，則推動無力，血停而瘀;且陽虛日久，陽損及陰，陰血虧少，運行遲滯，亦可致瘀;或肺氣不足，則大氣虛陷，不得下貫心脈，無力行血，而致血瘀。如《景岳全書》指出：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯”。可見，古人早就發(fā)現瘀血為“胸痹”的致病因素。

2.3 痰瘀互結 在病理上，痰瘀相關，現代越來越多的患者都有痰瘀互結的癥候，而不是痰瘀單獨存在。如《血證論》曰：“血積既久，亦能化為痰水”。在胸痹心痛病因方面，多痰瘀并提[5]，因痰源于津，津源于血，津血同源，故有痰瘀同源之說，且臨床之證以痰瘀兼夾者多見。

曹仁伯《繼志堂醫(yī)案》載有“胸痛徹背，是名胸痹……此病不惟痰濁，且與瘀血交阻隔間”。尤在涇亦曰：“若有濕痰死血，阻滯其氣而不得調達，兩相搏擊，則痛甚矣”。如各種原因引起津液代謝失常，水濕運行阻滯，則生痰濁水飲，痰濁水飲使氣機郁滯則血行受阻，而生瘀血。然而瘀血久而不去，阻礙津液的運行，則痰濁水飲又生，積而不解，陳腐日久，則生穢濁。

3 痰瘀化火，熱擾心神

“火毒”引起冠心病胸痹的病機理論始見于《素問·刺熱篇》：“心熱病者，先不樂，數日乃熱，熱爭則卒心痛?！边@說明火熱之邪進入人體可以導致冠心病胸痹的發(fā)生。而痰瘀日久化火毒是冠心病胸痹病情發(fā)展和惡化的關鍵所在[6]。

而“火毒”又可分為實火和虛火之分[7]。清代程鐘齡曾對此論述，“夫實火者，六淫之邪，飲食之傷，自外而入，勢猶賊也;虛火者，七情色欲，勞役耗神，自內而發(fā)，勢猶子也”（《醫(yī)學心悟·火字解》）。唐·孫思邈則在《備急千金要方·心臟·心虛實》中記載了“心實熱”的脈證：“左手寸口人迎以前脈陰實者，手少陰經也，病苦閉，大便不利，腹?jié)M，四肢重，身熱，名曰心實熱也。”這是熱邪客于心經所致的里實熱證。虛火之產生，本源于臟腑陰陽氣血之虧損，故在致病過程中，臟腑組織受損而表現出虛火證候群，這一發(fā)病機理，即為虛火致病的病機，清·陳士鐸《辨證錄》曰：“腎水交心，而成既濟之泰…故既濟而心安，未濟而心煩耳。老人孤陽無水，熱氣上沖，乃腎火沖心?；鹬杏啵瑢嵥蛔??！鼻濉だ钣么狻蹲C治匯補》曰：“有陰氣內虛，虛火妄動，…或虛大無力者是也。”所以腎陰耗損，不能上養(yǎng)心陰，心陰虛，心火擾動，可致虛煩。心陰虧損、心陰不足，心陽偏旺，陰不戀陽，陽不入陰，心神不寧。這些虛火證候大多在冠心病患者中非常常見。而火毒又會煉津為痰，痰濁阻滯血行而化瘀從而形成惡性循環(huán)。

4 治法方藥

在選方用藥上，因老年人脾胃運化之力較弱，不勝厚味重劑滋補，加之精血難于速生，所以常用太子參、麥冬、 五味子等輕清之品益氣養(yǎng)陰為基礎，酌情選用枸杞子、桑葚、酸棗仁、制何首烏等養(yǎng)肝益腎，填精補血;白術、茯苓、砂仁、陳皮、枳實、法半夏、竹茹、石菖蒲、藿香、佩蘭等健脾化濕，理氣消痰;雞內金、焦山楂、炒神曲消食化積，行氣散瘀;當歸、丹參、川芎、赤芍、郁金等養(yǎng)血活血，化瘀降濁;生地黃、赤芍、黃連、黃芩、梔子、蘆根、連翹、蒲公英、魚腥草、菊花、淡竹葉、荷葉等涼血散血，清熱解毒;豨薟草通經活絡;蓮子清心安神，交通心腎;仙鶴草補五臟之虛。此外，若近日胸痛明顯者，延胡索、川楝子可以行氣止痛;甘草護胃緩中，調和諸藥可為佐使之功。如此，虛損得補，正氣來復，而痰消瘀祛，氣機無阻，則氣血運行流暢;熱清毒解，臟腑清凈，則脈道滑利，經絡暢通，使“五臟元真通暢，人即安和”。

5 醫(yī)案舉例

熊某某，男，67歲。初診：2016年9月22日。胸悶、陣發(fā)性胸痛2年余，加重1月。2014年5月，患者無明顯誘因突感心前區(qū)疼痛，持續(xù)數秒鐘后緩解，患者未做特殊處理，后患者連續(xù)發(fā)作胸部憋悶伴左側胸痛，并放射至左臂內側，劇痛難忍，伴窒息感，數分鐘后疼痛自行緩解，但周身癱軟，大汗出?；颊哂?016年4月12日至曲靖市第一人民醫(yī)院就診，行冠脈CT、頸部血管彩超檢查，確診為冠心病心絞痛，勸患者行支架手術，患者拒絕，給予“阿托伐他汀”、“阿司匹林”、“倍他樂克”口服，靜脈滴丹參注射液治療1月余，癥狀緩解。但此后胸痛連及后背等仍間斷性發(fā)作，遂來本院就診?，F癥見：胸悶、陣發(fā)性胸痛，乏力，氣短，汗出，納可，口干欲飲，眠可，二便調，舌質暗紅有裂紋，苔薄白，脈弦細。查體：血壓130/80mmHg，心率75次/min。心電圖：竇性心律，V4-V6導聯下降0.1mv，T波Ⅱ、Ⅲ、avF導聯低平。中醫(yī)診斷：胸痹（氣陰兩虛、瘀血阻絡）。西醫(yī)診斷：冠心病，心絞痛型。治以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，方藥用生脈散加減：太子參30 g 麥冬15 g 五味子10 g 川芎10 g 赤芍15 g 炒黃連10 g 豨簽草30 g 仙鶴草30 g 炙延胡索15 g 炒川楝子15 g 炒酸棗仁15 g 砂仁10 g 甘草10 g 3劑，水煎服?；颊叻戏胶?，胸痛發(fā)作次數明顯減少，氣短改善，口干有明顯改善，法契病機，守法不更，繼服上方。后在上方基礎上加減進退，用法半夏、陳皮、茯苓、竹茹、炒枳實、制何首烏、炒白術、石菖蒲、藿香、佩蘭、延胡索、炒川楝子、生地黃、炒黃芩、蘆根、淡竹葉、荷葉、蓮子等藥。共服130余劑，諸癥消失，心絞痛未再發(fā)作。本例老年男性，年過六旬，五臟之氣已虛。心主血脈，心氣不足，不能帥血運行，所以心脈痹阻，不通則痛，故胸痛發(fā)作;乏力、氣短、汗出亦為心氣虛之表現;口干欲飲、舌質暗紅有裂紋、苔薄白為心氣陰虛、血脈瘀阻之征。辨證為氣陰兩虛，瘀血阻絡，治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡。方中太子參、麥冬、五味子益心氣養(yǎng)心陰;丹參、川芎、赤芍、炙延胡索、炒川楝子活血通脈止痛;炒黃連清熱解毒;豨薟草通經活絡;炒酸棗仁、砂仁、甘草健胃益氣，寧心安神。諸藥合用，使心氣陰足，心脈通暢，胸痛減輕。在整體治療過程中，患者癥狀在服用第二劑方劑時就有了明顯改善，后期的方劑一直沿用了扶正補虛、化痰活血、清熱解毒之法，為的就是調整陰陽，使機體達到一個平和的狀態(tài)，陰陽平和，則心氣通順，心氣通順則血脈通暢，血脈通暢則胸痹得愈。

參考文獻：

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[6]李鑫輝，黃淼鑫.從中醫(yī)“瘀”“熱”“毒”淺析活血清營解毒法治療冠心病胸痹的理論依據[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2017，（2）：21.

[7]肖小丹.“火”不可亂降[J].首都食品與醫(yī)藥，2017，（5）：64-65.

（收稿日期：2018-05-28）