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    阜外醫(yī)院感染性心內(nèi)膜炎300例臨床特征分析

    2018-11-24 05:58:26陳星偉劉亞欣于歡丁征王瑩鄭英麗譚慧瓊
    中國循環(huán)雜志 2018年11期

    陳星偉,劉亞欣,于歡,丁征,王瑩,鄭英麗,譚慧瓊

    感染性心內(nèi)膜炎是指心臟瓣膜或心室壁內(nèi)膜因細菌、真菌和其他微生物直接感染而引起的一系列以炎癥表現(xiàn)為特征的感染性疾病。近年來,隨著人口老齡化的進展,老年退行性心臟瓣膜病患者呈明顯增加趨勢,同時人工心臟瓣膜置換術(shù)、植入器械術(shù)以及各種血管內(nèi)介入檢查治療技術(shù)的應(yīng)用,感染性心內(nèi)膜炎呈顯著增長趨勢,其臨床表現(xiàn)和病原微生物組成也發(fā)生了較大變化[1,2]。由于感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后差,病死率高[3,4],早期診斷、早期干預(yù)治療便顯得尤為重要。本文回顧性分析了阜外醫(yī)院300例感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床特點,結(jié)合文獻分析近年來感染性心內(nèi)膜炎的變化特點,以期提高該疾病的早期診治率。

    1 資料與方法

    對象:連續(xù)入選2013-01至2016-12于阜外醫(yī)院住院治療的感染性心內(nèi)膜炎患者300例。感染性心內(nèi)膜炎診斷均采用改良的Duke診斷標準[5],即具備兩項主要標準或1項主要標準加3項次要標準,或5項次要標準。其中主要標準:(1)血培養(yǎng)陽性:2次血培養(yǎng)均培養(yǎng)出符合感染性心內(nèi)膜炎的典型病原體;持續(xù)血培養(yǎng)陽性與感染性心內(nèi)膜炎一致的病原微生物;Q熱病原體單次血培養(yǎng)陽性或Ⅰ相IgG抗體滴度>1:800;(2)超聲心動圖示心瓣膜、心流出道或支持組織、心臟人工植片上有擺動的團塊影、瓣周膿腫、人工瓣部分松動或瓣周漏, 新出現(xiàn)瓣膜反流。次要標準:(1)具有易感因素,如原有基礎(chǔ)心臟病或靜脈藥癮者;(2) 發(fā)熱(體溫≥ 38 ℃);(3)血管征象:動脈栓塞、感染性肺梗死、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血和Janeway病損;(4) 免疫現(xiàn)象:腎小球腎炎,Osler結(jié)節(jié)、Roth斑或類風濕因子陽性;(5) 微生物學(xué)證據(jù):血培養(yǎng)陽性,但不符合上述主要標準,或具有與感染性心內(nèi)膜炎一致的活動性致病微生物感染的血清學(xué)證據(jù)。部分雖未達到上述標準,但術(shù)中探查及術(shù)后病理證實為感染性心內(nèi)膜炎的患者也最終入選。

    方法:采用回顧性研究的方法分析入選感染性心內(nèi)膜炎病例的基礎(chǔ)病因、臨床特征(心臟雜音、發(fā)熱、肝、脾腫大、貧血等)、臨床并發(fā)癥(心力衰竭、臟器栓塞、腎功能不全等)、微生物學(xué)特征及疾病預(yù)后。鑒于心臟手術(shù)及介入治療后改變了原有心臟結(jié)構(gòu),并有醫(yī)源性感染的可能,故將其單獨分類。

    統(tǒng)計學(xué)方法:計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗,計量資料采用t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計軟件為SPSS22.0。

    2 結(jié)果

    2.1 病例基本特點

    2013-01至2016-12我院根據(jù)Duke標準確診為感染性心內(nèi)膜炎的患者共300例,其中男性228例(76.0%),女性72例(24.0%),男女比例為3.2:1。年齡9個月~83歲,平均(40.0±15.7)歲。

    2.2 基礎(chǔ)病因構(gòu)成

    300例患者中原有基礎(chǔ)心臟病者228例(76.0%),無基礎(chǔ)病因者72例(24.0%)。具體見表1。

    2.3 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

    2.3.1 臨床表現(xiàn)

    300例患者中最常見的臨床表現(xiàn)為心臟雜音(280例,93.3%),發(fā)熱(253例,84.3%),貧血(199例,66.3%)。此外還有肝、脾腫大,瘀點,關(guān)節(jié)疼痛等,Janeway損害、Osler結(jié)節(jié)和Roth斑偶見,見表2。

    表1 300例感染性心內(nèi)膜炎患者的基礎(chǔ)心臟狀態(tài)構(gòu)成

    表2 300例感染性心內(nèi)膜炎患者的主要臨床表現(xiàn)

    2.3.2 并發(fā)癥

    感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥以心力衰竭最為常見,其中紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級以上患者226例(75.3%),Ⅲ級以上患者98例(32.7%)。其次為臟器栓塞50例[16.7%,61例次(7例患者發(fā)生多部位栓塞)]。腎功能不全23例(7.7%),多臟器功能衰竭17例(5.7%)等,余見表3。

    表3 300例感染性心內(nèi)膜炎患者臨床并發(fā)癥發(fā)生情況

    2.4 實驗室和輔助檢查

    2.4.1 病原學(xué)檢查

    300例患者中,有225例(75.0%)進行了血培養(yǎng)。血培養(yǎng)陽性的有118例,陽性率為52.4%。最常見的致病菌為鏈球菌,有90株(76.3%),其次是葡萄球菌13株(11.0%)和腸球菌9株(7.6%)。病原菌構(gòu)成見表4。

    表4 118例血培養(yǎng)陽性感染性心內(nèi)膜炎患者病原菌構(gòu)成

    2.4.2 300例感染性心內(nèi)膜炎患者超聲心動圖表現(xiàn)

    300例患者均接受了經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)檢查,其中8例還進一步行經(jīng)食道超聲心動圖檢查。300例患者中有274例(91.3%)有陽性發(fā)現(xiàn),具體情況見表5。其中237例手術(shù)或病理所見與超聲心圖符合,符合率達86.5%。263例患者為贅生物陽性,且多累及左心系統(tǒng),其中主動脈瓣贅生物106例所占比例最高(40.3%),其次為二尖瓣贅生物97例(36.9%),詳見表6。26例超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎征象的患者,均進行了外科手術(shù),術(shù)中探查見贅生物,術(shù)后病理證實為感染性心內(nèi)膜炎。265例接受外科手術(shù)患者中,有205例患者進行了贅生物培養(yǎng),贅生物培養(yǎng)陽性的有41例,陽性率為20.0%。

    表5 300例感染性心內(nèi)膜炎患者超聲心動圖表現(xiàn)

    表6 263例超聲心動圖贅生物陽性患者贅生物分布情況

    2.5 預(yù)后轉(zhuǎn)歸

    300例患者中,有265例(88.3%)患者在抗感染治療的同時接受了外科手術(shù),35例(11.7%)患者單純進行內(nèi)科抗感染治療。265例手術(shù)治療的患者中治愈14例(5.3%),好轉(zhuǎn)出院242例(91.3%),因合并其他疾病轉(zhuǎn)院治療的6例(2.3%),因經(jīng)濟原因或其他原因選擇自動出院的1例(0.4%),死亡2例(0.8%)。35例單純抗感染的患者中治愈1例(2.9%),好轉(zhuǎn)出院16例(45.7%),因合并其他疾病轉(zhuǎn)院治療6例(17.1%),因經(jīng)濟原因或其他原因選擇自動出院的5例(14.3%),死亡7例(20.0%)。住院期間的死亡原因分別為心原性休克(5例),多器官功能衰竭(3例)和心臟驟停(1例)。內(nèi)科及外科治療的患者的臨床情況分析見表7。對比發(fā)現(xiàn)外科治療治愈好轉(zhuǎn)率明顯高于內(nèi)科治療 (96.6%比48.6%),而未愈及病死率明顯低于內(nèi)科治療(3.4%比51.4%)。不同病原菌所致感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床轉(zhuǎn)歸各不相同,90例鏈球菌感染的感染性心內(nèi)膜炎患者治愈好轉(zhuǎn)86例,未愈及死亡4例;13例葡萄球菌感染的感染性心內(nèi)膜炎患者治愈好轉(zhuǎn)10例,未愈及死亡3例;9例腸球菌感染的感染性心內(nèi)膜炎患者治愈好轉(zhuǎn)8例,未愈及死亡1例;6例其他細菌(包括其他革蘭陽性菌2株,革蘭陰性菌3株和白色念珠菌1株)感染的感染性心內(nèi)膜炎患者治愈好轉(zhuǎn)2例,未愈及死亡4例。統(tǒng)計分析表明,感染不同病原菌的感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床轉(zhuǎn)歸差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。除感染病原菌種類對預(yù)后的影響外,我們還對其他可能影響預(yù)后的因素如性別(男)、血培養(yǎng)陽性與否、合并栓塞事件及合并腎功能不全進行統(tǒng)計學(xué)分析,結(jié)果表明合并腎功能不全與感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后不良有顯著相關(guān)性(P<0.001),而性別(男)(P=1.000)、血培養(yǎng)陽性(P=0.370)及合并栓塞事件(P=0.098)與感染性心內(nèi)膜炎患者預(yù)后不良無顯著相關(guān)性。但值得注意的是合并栓塞的感染性心內(nèi)膜炎患者院內(nèi)死亡率明顯高于未合并栓塞患者(8.0% vs 2.0%)

    表7 內(nèi)科治療與外科治療感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床特點比較[例(%)]

    3 討論

    基礎(chǔ)病因的變化:感染性心內(nèi)膜炎好發(fā)于有基礎(chǔ)心臟病的患者[6,7]。有基礎(chǔ)心臟病的患者,血液湍流產(chǎn)生的剪切力會損傷心內(nèi)膜,使病原微生物更容易附著在損傷的心內(nèi)膜和血栓上形成贅生物[8]。本研究結(jié)果顯示,300例感染性心內(nèi)膜炎患者中,有228例(76.0%)有基礎(chǔ)心臟疾病,其中先天性心臟病所占比例最高(35.3%),而風濕性心臟病患者僅13例(4.3%)。既往的研究資料顯示,50%~80%的感染性心內(nèi)膜炎主要發(fā)生在風濕性心臟病基礎(chǔ)上[9],而近年來的資料顯示風濕性心臟病在感染性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)病因中的比例明顯下降,先天性心臟病成為感染性心內(nèi)膜炎最常見的病因[10,11]。這可能與生活水平的提高,抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,急性風濕熱的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率明顯減少,風濕性心臟病的發(fā)病率也隨之下降有關(guān)。心臟手術(shù)及介入治療術(shù)后作為獨立基礎(chǔ)病因占比達10.3%,提示對于上述高?;颊?,在進行治療前后應(yīng)合理使用抗菌藥物預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。本研究中無基礎(chǔ)心臟病患者共72例(24.0%),較文獻也有上升的趨勢[10,11],這可能與靜脈藥癮導(dǎo)致的感染性心內(nèi)膜炎增多以及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用有關(guān)[12]。

    臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥的變化:感染性心內(nèi)膜炎的早期臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化和非特異性,本研究結(jié)果顯示心臟雜音、發(fā)熱、貧血仍是感染性心內(nèi)膜炎最常見的臨床表現(xiàn),這與國內(nèi)的研究結(jié)果一致[13];而Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害、Roth斑等表現(xiàn)則不常見。感染性心內(nèi)膜炎最常見的并發(fā)癥為心力衰竭,有文獻報道并發(fā)急性心力衰竭與感染性心內(nèi)膜炎死亡相關(guān)[14];其次為器官栓塞,常見的有腦栓塞和脾栓塞,栓塞有時也是感染性心內(nèi)膜炎的首發(fā)癥狀,因此臨床上出現(xiàn)不明原因的栓塞時應(yīng)懷疑感染性心內(nèi)膜炎。

    血培養(yǎng)及致病菌變化:血培養(yǎng)陽性是診斷感染性心內(nèi)膜炎的主要標準之一,我院感染性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)陽性率為52.4%,稍高于國內(nèi)及南非報道的42.5%~46.2%,但遠低于世界其他地區(qū)報道的65%~90%[15,16]。感染性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)陽性率較低可能與抽取血培養(yǎng)前已使用抗菌藥物、不適當?shù)奈⑸锱囵B(yǎng)技術(shù)、病原菌為苛氧菌或常規(guī)培養(yǎng)技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)的特殊致病菌有關(guān)[16]。我院血培養(yǎng)率較低可能與患者多非我院初診,到我院就診前已接受抗菌藥物治療相關(guān)。由于近年來廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,致病菌種發(fā)生了明顯變化。長期以來草綠色鏈球菌被認為是感染性心內(nèi)膜炎的最主要致病菌[17,18],但是近年來有文獻報道部分地區(qū)葡萄球菌已經(jīng)超過鏈球菌成為感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌[19]。盡管如此我院血培養(yǎng)分離所得病原菌中鏈球菌占比仍為最高,為76.3%,其次為葡萄球菌11.0%和腸球菌7.6%。由此可以提示感染性心內(nèi)膜炎患者病原菌未明確之前,可選擇對鏈球菌敏感的藥物進行經(jīng)驗性治療。

    超聲心動圖:超聲心動圖不僅能發(fā)現(xiàn)心臟的病變,而且能夠?qū)Υ蟛糠指腥拘孕膬?nèi)膜炎患者的贅生物大小、數(shù)量及附著位置、損傷瓣葉及其常見并發(fā)癥進行準確判斷[20]。由于我國感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)陽性率較低,超聲心動圖檢查陽性發(fā)現(xiàn)作為主要診斷標準之一就顯得尤為重要。本研究中300例感染性心內(nèi)膜炎患者經(jīng)超聲心動圖檢查有263例為贅生物陽性,且以左心贅生物更常見(其中累及主動脈瓣的106例,二尖瓣的97例,同時累及二尖瓣和主動脈瓣的22例)。有文獻表明瓣膜受感染的頻率與其受到損傷的可能性成正比[21]。處于高壓力血流中的瓣膜所受到的剪切力是最高的,因而大多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎累及左側(cè)心臟瓣膜。二尖瓣和主動脈瓣所受到的血流壓力最大,因而也最容易受到感染,這與本研究的發(fā)現(xiàn)一致。本組病例中274例經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖檢查有陽性發(fā)現(xiàn)的患者中,237例手術(shù)或病理所見與超聲心動圖符合,符合率達86.5%。因此臨床高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者應(yīng)該動態(tài)觀察超聲心動圖結(jié)果,必要時行經(jīng)食道超聲心動圖檢查,以盡早獲得重要的診斷依據(jù),早期干預(yù)治療。

    預(yù)后及轉(zhuǎn)歸:文獻報道金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌感染是院內(nèi)死亡風險增加的獨立危險因素,而鏈球菌感染與院內(nèi)死亡風險降低有關(guān)[19],本研究也發(fā)現(xiàn)感染不同病原菌的感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床轉(zhuǎn)歸差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。本研究中300例感染性心內(nèi)膜炎患者中有265例在積極抗感染治療情況下行外科手術(shù)清除贅生物及進行心臟基礎(chǔ)病治療,手術(shù)率為88.3%,高于文獻報道的50%左右[19,22];而總體院內(nèi)死亡率為3.0%,低于文獻報道的17.7%[19]。本研究中單純內(nèi)科保守治療患者和接受外科手術(shù)治療患者在年齡、性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,除貧血外,其他臨床表現(xiàn)及卒中的發(fā)生率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義,但積極手術(shù)治療預(yù)后明顯優(yōu)于單純內(nèi)科治療,由此可見早期及時的外科治療對于感染性心內(nèi)膜炎治療成功的重要性。因此,在確定手術(shù)時機時,要權(quán)衡兩方面的利弊:如果經(jīng)過內(nèi)科治療患者病情進行性加重、心力衰竭無法控制,外科手術(shù)的療效將優(yōu)于保守治療。但是感染性心內(nèi)膜炎的抗生素治療仍應(yīng)貫穿整個治療療程,一旦確診即開始足量應(yīng)用抗菌藥物,術(shù)后仍應(yīng)繼續(xù)使用4~6周至足夠療程。

    除了感染病原菌種類及治療方式可影響感染性心內(nèi)膜炎患者的預(yù)后外,合并腎功能不全與感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后不良也有顯著相關(guān)性(P<0.001)。雖然合并栓塞事件與感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后不良無顯著相關(guān)性,但合并栓塞的感染性心內(nèi)膜炎患者院內(nèi)死亡率顯著高于未合并栓塞感染性心內(nèi)膜炎患者死亡率(8.0% vs 2.0%),仍提示我們要高度重視感染性心內(nèi)膜炎的栓塞并發(fā)癥。血培養(yǎng)陽性患者與陰性患者的預(yù)后無顯著差異,但血培養(yǎng)結(jié)果可指導(dǎo)抗菌藥物的選擇及使用,對臨床診斷及治療的意義重大。

    綜上所述,感染性心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)疾病中先天性心臟病所占比例最高,臨床表現(xiàn)趨于不典型,其致病菌仍以鏈球菌屬最常見,葡萄球菌、腸球菌的比例逐漸上升。感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥較為常見,且影響預(yù)后,外科手術(shù)可改善預(yù)后,尤其是對于有適應(yīng)癥的左心感染性心內(nèi)膜炎患者,因此在內(nèi)科積極抗病原治療的同時,消除危險因素后應(yīng)及早行外科手術(shù)治療。

    因本研究為回顧性描述性研究,納入的病例為單中心病例,存在一定的局限性;另外由于我國嚴格禁毒,本組無靜脈藥癮相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的病例。

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