阜外醫(yī)院感染性心內(nèi)膜炎300例臨床特征分析

陳星偉，劉亞欣，于歡，丁征，王瑩，鄭英麗，譚慧瓊

感染性心內(nèi)膜炎是指心臟瓣膜或心室壁內(nèi)膜因細菌、真菌和其他微生物直接感染而引起的一系列以炎癥表現(xiàn)為特征的感染性疾病。近年來，隨著人口老齡化的進展，老年退行性心臟瓣膜病患者呈明顯增加趨勢，同時人工心臟瓣膜置換術、植入器械術以及各種血管內(nèi)介入檢查治療技術的應用，感染性心內(nèi)膜炎呈顯著增長趨勢，其臨床表現(xiàn)和病原微生物組成也發(fā)生了較大變化[1,2]。由于感染性心內(nèi)膜炎預后差，病死率高[3,4]，早期診斷、早期干預治療便顯得尤為重要。本文回顧性分析了阜外醫(yī)院300例感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床特點，結(jié)合文獻分析近年來感染性心內(nèi)膜炎的變化特點，以期提高該疾病的早期診治率。

1 資料與方法

對象：連續(xù)入選2013-01至2016-12于阜外醫(yī)院住院治療的感染性心內(nèi)膜炎患者300例。感染性心內(nèi)膜炎診斷均采用改良的Duke診斷標準[5]，即具備兩項主要標準或1項主要標準加3項次要標準，或5項次要標準。其中主要標準：（1）血培養(yǎng)陽性：2次血培養(yǎng)均培養(yǎng)出符合感染性心內(nèi)膜炎的典型病原體；持續(xù)血培養(yǎng)陽性與感染性心內(nèi)膜炎一致的病原微生物；Q熱病原體單次血培養(yǎng)陽性或Ⅰ相IgG抗體滴度＞1:800；（2）超聲心動圖示心瓣膜、心流出道或支持組織、心臟人工植片上有擺動的團塊影、瓣周膿腫、人工瓣部分松動或瓣周漏， 新出現(xiàn)瓣膜反流。次要標準：（1）具有易感因素，如原有基礎心臟病或靜脈藥癮者；（2） 發(fā)熱（體溫≥ 38 ℃）；（3）血管征象：動脈栓塞、感染性肺梗死、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血和Janeway病損；（4） 免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)、Roth斑或類風濕因子陽性；（5） 微生物學證據(jù)：血培養(yǎng)陽性，但不符合上述主要標準，或具有與感染性心內(nèi)膜炎一致的活動性致病微生物感染的血清學證據(jù)。部分雖未達到上述標準，但術中探查及術后病理證實為感染性心內(nèi)膜炎的患者也最終入選。

方法:采用回顧性研究的方法分析入選感染性心內(nèi)膜炎病例的基礎病因、臨床特征（心臟雜音、發(fā)熱、肝、脾腫大、貧血等）、臨床并發(fā)癥（心力衰竭、臟器栓塞、腎功能不全等）、微生物學特征及疾病預后。鑒于心臟手術及介入治療后改變了原有心臟結(jié)構(gòu)，并有醫(yī)源性感染的可能，故將其單獨分類。

統(tǒng)計學方法:計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計軟件為SPSS22.0。

2 結(jié)果

2.1 病例基本特點

2013-01至2016-12我院根據(jù)Duke標準確診為感染性心內(nèi)膜炎的患者共300例，其中男性228例（76.0%），女性72例（24.0%），男女比例為3.2:1。年齡9個月～83歲，平均（40.0±15.7）歲。

2.2 基礎病因構(gòu)成

300例患者中原有基礎心臟病者228例（76.0%），無基礎病因者72例（24.0%）。具體見表1。

2.3 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

2.3.1 臨床表現(xiàn)

300例患者中最常見的臨床表現(xiàn)為心臟雜音（280例，93.3%），發(fā)熱（253例，84.3%），貧血（199例，66.3%）。此外還有肝、脾腫大，瘀點，關節(jié)疼痛等，Janeway損害、Osler結(jié)節(jié)和Roth斑偶見,見表2。

表1 300例感染性心內(nèi)膜炎患者的基礎心臟狀態(tài)構(gòu)成

表2 300例感染性心內(nèi)膜炎患者的主要臨床表現(xiàn)

2.3.2 并發(fā)癥

感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥以心力衰竭最為常見，其中紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ級以上患者226例（75.3%），Ⅲ級以上患者98例（32.7%）。其次為臟器栓塞50例[16.7%，61例次（7例患者發(fā)生多部位栓塞）]。腎功能不全23例（7.7%），多臟器功能衰竭17例（5.7%）等，余見表3。

表3 300例感染性心內(nèi)膜炎患者臨床并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4 實驗室和輔助檢查

2.4.1 病原學檢查

300例患者中，有225例（75.0%）進行了血培養(yǎng)。血培養(yǎng)陽性的有118例，陽性率為52.4%。最常見的致病菌為鏈球菌，有90株（76.3%），其次是葡萄球菌13株（11.0%）和腸球菌9株（7.6%）。病原菌構(gòu)成見表4。

表4 118例血培養(yǎng)陽性感染性心內(nèi)膜炎患者病原菌構(gòu)成

2.4.2 300例感染性心內(nèi)膜炎患者超聲心動圖表現(xiàn)

300例患者均接受了經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）檢查，其中8例還進一步行經(jīng)食道超聲心動圖檢查。300例患者中有274例（91.3%）有陽性發(fā)現(xiàn)，具體情況見表5。其中237例手術或病理所見與超聲心圖符合，符合率達86.5%。263例患者為贅生物陽性，且多累及左心系統(tǒng)，其中主動脈瓣贅生物106例所占比例最高（40.3%），其次為二尖瓣贅生物97例（36.9%），詳見表6。26例超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎征象的患者，均進行了外科手術，術中探查見贅生物，術后病理證實為感染性心內(nèi)膜炎。265例接受外科手術患者中，有205例患者進行了贅生物培養(yǎng)，贅生物培養(yǎng)陽性的有41例，陽性率為20.0%。

表5 300例感染性心內(nèi)膜炎患者超聲心動圖表現(xiàn)

表6 263例超聲心動圖贅生物陽性患者贅生物分布情況

2.5 預后轉(zhuǎn)歸

300例患者中，有265例（88.3%）患者在抗感染治療的同時接受了外科手術，35例（11.7%）患者單純進行內(nèi)科抗感染治療。265例手術治療的患者中治愈14例（5.3%），好轉(zhuǎn)出院242例（91.3%），因合并其他疾病轉(zhuǎn)院治療的6例（2.3%），因經(jīng)濟原因或其他原因選擇自動出院的1例（0.4%），死亡2例（0.8%）。35例單純抗感染的患者中治愈1例（2.9%），好轉(zhuǎn)出院16例（45.7%），因合并其他疾病轉(zhuǎn)院治療6例（17.1%），因經(jīng)濟原因或其他原因選擇自動出院的5例（14.3%），死亡7例（20.0%）。住院期間的死亡原因分別為心原性休克（5例），多器官功能衰竭（3例）和心臟驟停（1例）。內(nèi)科及外科治療的患者的臨床情況分析見表7。對比發(fā)現(xiàn)外科治療治愈好轉(zhuǎn)率明顯高于內(nèi)科治療 (96.6%比48.6%)，而未愈及病死率明顯低于內(nèi)科治療（3.4%比51.4%）。不同病原菌所致感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床轉(zhuǎn)歸各不相同，90例鏈球菌感染的感染性心內(nèi)膜炎患者治愈好轉(zhuǎn)86例，未愈及死亡4例；13例葡萄球菌感染的感染性心內(nèi)膜炎患者治愈好轉(zhuǎn)10例，未愈及死亡3例；9例腸球菌感染的感染性心內(nèi)膜炎患者治愈好轉(zhuǎn)8例，未愈及死亡1例；6例其他細菌（包括其他革蘭陽性菌2株，革蘭陰性菌3株和白色念珠菌1株）感染的感染性心內(nèi)膜炎患者治愈好轉(zhuǎn)2例，未愈及死亡4例。統(tǒng)計分析表明，感染不同病原菌的感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床轉(zhuǎn)歸差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。除感染病原菌種類對預后的影響外，我們還對其他可能影響預后的因素如性別（男）、血培養(yǎng)陽性與否、合并栓塞事件及合并腎功能不全進行統(tǒng)計學分析，結(jié)果表明合并腎功能不全與感染性心內(nèi)膜炎預后不良有顯著相關性（P＜0.001），而性別（男）（P=1.000）、血培養(yǎng)陽性（P=0.370）及合并栓塞事件（P=0.098）與感染性心內(nèi)膜炎患者預后不良無顯著相關性。但值得注意的是合并栓塞的感染性心內(nèi)膜炎患者院內(nèi)死亡率明顯高于未合并栓塞患者（8.0% vs 2.0%）

表7 內(nèi)科治療與外科治療感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床特點比較[例(%)]

3 討論

基礎病因的變化：感染性心內(nèi)膜炎好發(fā)于有基礎心臟病的患者[6,7]。有基礎心臟病的患者，血液湍流產(chǎn)生的剪切力會損傷心內(nèi)膜，使病原微生物更容易附著在損傷的心內(nèi)膜和血栓上形成贅生物[8]。本研究結(jié)果顯示，300例感染性心內(nèi)膜炎患者中，有228例（76.0%）有基礎心臟疾病，其中先天性心臟病所占比例最高（35.3%），而風濕性心臟病患者僅13例（4.3%）。既往的研究資料顯示，50%～80%的感染性心內(nèi)膜炎主要發(fā)生在風濕性心臟病基礎上[9]，而近年來的資料顯示風濕性心臟病在感染性心內(nèi)膜炎基礎病因中的比例明顯下降，先天性心臟病成為感染性心內(nèi)膜炎最常見的病因[10,11]。這可能與生活水平的提高，抗菌藥物的廣泛應用，急性風濕熱的發(fā)病率和復發(fā)率明顯減少，風濕性心臟病的發(fā)病率也隨之下降有關。心臟手術及介入治療術后作為獨立基礎病因占比達10.3%，提示對于上述高?；颊?，在進行治療前后應合理使用抗菌藥物預防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。本研究中無基礎心臟病患者共72例（24.0%），較文獻也有上升的趨勢[10,11]，這可能與靜脈藥癮導致的感染性心內(nèi)膜炎增多以及抗菌藥物的廣泛應用有關[12]。

臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥的變化：感染性心內(nèi)膜炎的早期臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化和非特異性，本研究結(jié)果顯示心臟雜音、發(fā)熱、貧血仍是感染性心內(nèi)膜炎最常見的臨床表現(xiàn)，這與國內(nèi)的研究結(jié)果一致[13]；而Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害、Roth斑等表現(xiàn)則不常見。感染性心內(nèi)膜炎最常見的并發(fā)癥為心力衰竭，有文獻報道并發(fā)急性心力衰竭與感染性心內(nèi)膜炎死亡相關[14]；其次為器官栓塞，常見的有腦栓塞和脾栓塞，栓塞有時也是感染性心內(nèi)膜炎的首發(fā)癥狀，因此臨床上出現(xiàn)不明原因的栓塞時應懷疑感染性心內(nèi)膜炎。

血培養(yǎng)及致病菌變化：血培養(yǎng)陽性是診斷感染性心內(nèi)膜炎的主要標準之一，我院感染性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)陽性率為52.4%，稍高于國內(nèi)及南非報道的42.5%～46.2%，但遠低于世界其他地區(qū)報道的65%～90%[15,16]。感染性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)陽性率較低可能與抽取血培養(yǎng)前已使用抗菌藥物、不適當?shù)奈⑸锱囵B(yǎng)技術、病原菌為苛氧菌或常規(guī)培養(yǎng)技術難以發(fā)現(xiàn)的特殊致病菌有關[16]。我院血培養(yǎng)率較低可能與患者多非我院初診，到我院就診前已接受抗菌藥物治療相關。由于近年來廣譜抗菌藥物的廣泛應用，致病菌種發(fā)生了明顯變化。長期以來草綠色鏈球菌被認為是感染性心內(nèi)膜炎的最主要致病菌[17,18]，但是近年來有文獻報道部分地區(qū)葡萄球菌已經(jīng)超過鏈球菌成為感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌[19]。盡管如此我院血培養(yǎng)分離所得病原菌中鏈球菌占比仍為最高，為76.3%，其次為葡萄球菌11.0%和腸球菌7.6%。由此可以提示感染性心內(nèi)膜炎患者病原菌未明確之前，可選擇對鏈球菌敏感的藥物進行經(jīng)驗性治療。

超聲心動圖：超聲心動圖不僅能發(fā)現(xiàn)心臟的病變，而且能夠?qū)Υ蟛糠指腥拘孕膬?nèi)膜炎患者的贅生物大小、數(shù)量及附著位置、損傷瓣葉及其常見并發(fā)癥進行準確判斷[20]。由于我國感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)陽性率較低，超聲心動圖檢查陽性發(fā)現(xiàn)作為主要診斷標準之一就顯得尤為重要。本研究中300例感染性心內(nèi)膜炎患者經(jīng)超聲心動圖檢查有263例為贅生物陽性，且以左心贅生物更常見（其中累及主動脈瓣的106例，二尖瓣的97例，同時累及二尖瓣和主動脈瓣的22例）。有文獻表明瓣膜受感染的頻率與其受到損傷的可能性成正比[21]。處于高壓力血流中的瓣膜所受到的剪切力是最高的，因而大多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎累及左側(cè)心臟瓣膜。二尖瓣和主動脈瓣所受到的血流壓力最大，因而也最容易受到感染，這與本研究的發(fā)現(xiàn)一致。本組病例中274例經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖檢查有陽性發(fā)現(xiàn)的患者中，237例手術或病理所見與超聲心動圖符合，符合率達86.5%。因此臨床高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者應該動態(tài)觀察超聲心動圖結(jié)果，必要時行經(jīng)食道超聲心動圖檢查，以盡早獲得重要的診斷依據(jù)，早期干預治療。

預后及轉(zhuǎn)歸：文獻報道金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌感染是院內(nèi)死亡風險增加的獨立危險因素，而鏈球菌感染與院內(nèi)死亡風險降低有關[19]，本研究也發(fā)現(xiàn)感染不同病原菌的感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床轉(zhuǎn)歸差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。本研究中300例感染性心內(nèi)膜炎患者中有265例在積極抗感染治療情況下行外科手術清除贅生物及進行心臟基礎病治療，手術率為88.3%，高于文獻報道的50%左右[19,22]；而總體院內(nèi)死亡率為3.0%，低于文獻報道的17.7%[19]。本研究中單純內(nèi)科保守治療患者和接受外科手術治療患者在年齡、性別上差異無統(tǒng)計學意義，除貧血外，其他臨床表現(xiàn)及卒中的發(fā)生率差異也無統(tǒng)計學意義，但積極手術治療預后明顯優(yōu)于單純內(nèi)科治療，由此可見早期及時的外科治療對于感染性心內(nèi)膜炎治療成功的重要性。因此，在確定手術時機時，要權衡兩方面的利弊：如果經(jīng)過內(nèi)科治療患者病情進行性加重、心力衰竭無法控制，外科手術的療效將優(yōu)于保守治療。但是感染性心內(nèi)膜炎的抗生素治療仍應貫穿整個治療療程，一旦確診即開始足量應用抗菌藥物，術后仍應繼續(xù)使用4～6周至足夠療程。

除了感染病原菌種類及治療方式可影響感染性心內(nèi)膜炎患者的預后外，合并腎功能不全與感染性心內(nèi)膜炎預后不良也有顯著相關性（P＜0.001）。雖然合并栓塞事件與感染性心內(nèi)膜炎預后不良無顯著相關性，但合并栓塞的感染性心內(nèi)膜炎患者院內(nèi)死亡率顯著高于未合并栓塞感染性心內(nèi)膜炎患者死亡率（8.0% vs 2.0%），仍提示我們要高度重視感染性心內(nèi)膜炎的栓塞并發(fā)癥。血培養(yǎng)陽性患者與陰性患者的預后無顯著差異，但血培養(yǎng)結(jié)果可指導抗菌藥物的選擇及使用，對臨床診斷及治療的意義重大。

綜上所述，感染性心內(nèi)膜炎的基礎疾病中先天性心臟病所占比例最高，臨床表現(xiàn)趨于不典型，其致病菌仍以鏈球菌屬最常見，葡萄球菌、腸球菌的比例逐漸上升。感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥較為常見，且影響預后，外科手術可改善預后，尤其是對于有適應癥的左心感染性心內(nèi)膜炎患者，因此在內(nèi)科積極抗病原治療的同時，消除危險因素后應及早行外科手術治療。

因本研究為回顧性描述性研究，納入的病例為單中心病例，存在一定的局限性；另外由于我國嚴格禁毒，本組無靜脈藥癮相關感染性心內(nèi)膜炎的病例。