單純超聲心動圖引導(dǎo)下經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的可行性及有效性研究

王城，歐陽文斌，張鳳文，郭改麗，劉垚，趙廣智，謝涌泉，潘湘斌

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是最為常見的獲得性心臟病之一，其主要治療手段有經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（PBMV）及外科開放手術(shù)[1]。自1984年Inoue等首次報告以來，PBMV已經(jīng)被證實具有良好的短期及中期結(jié)果[2,3]。但常規(guī)施行PBMV仍需接受一定劑量的X線輻射以及應(yīng)用對比劑，無法完全避免由此導(dǎo)致的傷害[4,5]。因此，對于合并妊娠、再生障礙性貧血、對比劑過敏或者腎功能不全的患者，施行超聲心動圖引導(dǎo)的PBMV可以避免X線輻射以及對比劑暴露，具有特別重要的意義[6,7]。

1 資料與方法

對象:2016-10至2017-10連續(xù)收治 阜外醫(yī)院24例風(fēng)濕性重度二尖瓣狹窄患者行單純超聲心動圖引導(dǎo)下PBMV治療?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18歲且有癥狀的二尖瓣狹窄（二尖瓣瓣口面積＜1.0 cm2）患者；（2）超聲心動圖評估二尖瓣瓣膜Wilkins評分低于11分[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）二尖瓣反流（MR）≥3度患者；（2）中至重度主動脈瓣疾?。ㄖ鲃用}瓣口面積＜1.5 cm2且峰值流速＞3.0 m/s，或者中至重度主動脈瓣反流）患者；（3） 已知的冠狀動脈疾?。ü跔顒用}狹窄直徑超過50%）；（4）左心房血栓形成。本研究方案通過阜外醫(yī)院倫理委員會審查。

手術(shù)方法：患者術(shù)前行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，再次評估二尖瓣狹窄 程度并以此作為手術(shù)引導(dǎo)（圖1）。如因患者肥胖或合并慢性肺部疾病而導(dǎo)致經(jīng)胸超聲心動圖檢查無法獲得滿意的圖像，則改為經(jīng)食道超聲心動圖引導(dǎo)。患者取仰臥位，以2%利多卡因局麻后穿刺右側(cè)股靜脈，置入14F動脈鞘（introducer）。測量穿刺點到右側(cè)胸骨旁第三肋間的距離，標(biāo)記為第一“工作距離”。經(jīng)動脈鞘送入6Fr MPA2 導(dǎo)管及導(dǎo)絲。在經(jīng)胸超聲心動圖心尖四腔心切面引導(dǎo)下，將導(dǎo)絲及導(dǎo)管送入達(dá)工作距離后，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，超聲心動圖即可發(fā)現(xiàn)右心房內(nèi)的導(dǎo)管。在超聲心動圖引導(dǎo)下，將導(dǎo)管頭端定位于卵圓窩，然后退出導(dǎo)管，保留導(dǎo)絲。同時測量實際的MPA2導(dǎo)管穿刺的長度，標(biāo)記為第二“工作距離”。經(jīng)導(dǎo)絲將Mullins導(dǎo)管送入體內(nèi)達(dá)第二工作距離長度。房間隔穿刺采用Brockenbrough穿刺針完成。在超聲心動圖監(jiān)測下，可以通過房間隔形成“帳篷樣”改變來定位穿刺針的頭端（圖 2）。

圖1 超聲心動圖顯示術(shù)前再次評估二尖瓣狹窄

圖2 超聲心動圖顯示穿刺房間隔前卵圓窩“帳篷樣”（箭頭） 凸向左心房

可以通過往導(dǎo)管內(nèi)快速打水進(jìn)行聲學(xué)造影，進(jìn)一步明確是否穿刺成功，如果成功穿刺進(jìn)入左心房，在超聲心動圖監(jiān)測下左心房內(nèi)可以看到明顯的水泡產(chǎn)生（圖3）。穿刺成功后，靜脈內(nèi)注射普通肝素（80 U/kg）。將引導(dǎo)導(dǎo)絲頭端置于左心房內(nèi)，沿導(dǎo)絲送入14F擴(kuò)張器，超越第二“工作距離”2～3 cm，擴(kuò)張皮膚軟組織，靜脈入口及房間隔穿刺口。擴(kuò)張完成后，換入Inoue球囊導(dǎo)管，送入長度為超越第二“工作距離”4～5 cm。利用超聲心動圖對球囊和二尖瓣口的空間顯示優(yōu)勢，應(yīng)用操縱探條將球囊通過二尖瓣口，送入左心室（圖4）。

圖3 超聲心動圖顯示通過注入少量生理鹽水來明確導(dǎo)管尖端（箭頭）已經(jīng)進(jìn)入左心房

圖4 超聲心動圖顯示導(dǎo)管（箭頭）已經(jīng)通過狹窄的二尖瓣瓣口

充盈球囊前端，在超聲心動圖引導(dǎo)下，調(diào)整球囊深度，確保球囊位于二尖瓣口下方，繼續(xù)快速加壓推注生理鹽水，使球囊完全充盈，維持約5 s（圖5）。

圖5 超聲心動圖顯示四腔心切面觀充盈的瓣膜成形球囊（箭頭）位于二尖瓣瓣口

球囊擴(kuò)張完成后，如果超聲心動圖評估擴(kuò)張效果不滿意（圖6），則增加注入球囊的液體容量，以更大直徑進(jìn)行擴(kuò)張。經(jīng)超聲心動圖監(jiān)測跨瓣流速及二尖瓣反流情況，效果滿意后，結(jié)束手術(shù)，撤出導(dǎo)管、導(dǎo)絲及動脈鞘。同時用超聲心動圖評估二尖瓣反流情況。所有患者于術(shù)后1、3、6及12個月在門診隨訪，行X線胸片、心電圖和經(jīng)胸超聲心動圖檢查。

圖6 超聲心動圖顯示經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)后即刻評估擴(kuò)張效果

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0分析軟件，計數(shù)資料用例數(shù)表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，治療前后對比用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

24例患者的基線資料（表1）： 24例患者中女性16例（66.7%），平均年齡為（43.8±8.7）歲。16例（66.7%）患者為竇性心律，余8例患者為心房顫動心律。24例患者均成功在單純超聲心動圖引導(dǎo)下施行了PBMV。24例患者中2例患者合并妊娠，1例患者合并腎功能衰竭，另外2例患者既往有對比劑過敏史。2例患者因經(jīng)胸超聲心動圖無法獲得滿意圖像，轉(zhuǎn)為經(jīng)食道超聲心動圖引導(dǎo)。平均手術(shù)時間（股靜脈穿刺至撤出動脈鞘）為（49.1±6.5）min。

PBMV前后血流動力學(xué)及超聲心動圖測量結(jié)果對比（表2）：經(jīng)導(dǎo)管測量二尖瓣平均跨瓣壓差由術(shù)前（15.0±5.1）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降為術(shù)后（6.7±2.9）mmHg（P＜0.01）；平均左心房內(nèi)徑也由術(shù)前（4.9±0.4）cm減少為術(shù)后（4.2±0.5）cm（P＜0.01）；二尖瓣瓣口面積則由術(shù)前（0.8±0.1）cm2增加為術(shù)后（1.7±0.1）cm2（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。有8例患者術(shù)后出現(xiàn)了輕度二尖瓣反流。本組所有患者術(shù)后未出現(xiàn)中至重度二尖瓣反流，心包填塞或外周血管并發(fā)癥。

表1 24例患者基線資料

表2 24例患者PBMV前后血流動力學(xué)及超聲心動圖測量結(jié)果對比（±s）

表2 24例患者PBMV前后血流動力學(xué)及超聲心動圖測量結(jié)果對比（±s）

注： PBMV:經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)。1 mmHg=0.133 kPa

經(jīng)導(dǎo)管測量二尖瓣瓣口面積 (cm2) 0.8±0.1 1.7±0.1 ＜0.01

隨訪結(jié)果：平均隨訪時間為（7.4±3.1）個月。所有患者均成功完成隨訪。最后一次隨訪時，二尖瓣瓣口面積仍高達(dá)（1.6±0.1 ）cm2，平均二尖瓣跨瓣壓差為（9.0±4.3） mmHg。隨訪時二尖瓣瓣口面積、跨瓣壓差及左心房內(nèi)徑相比術(shù)前仍有顯著改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，圖7）。無二尖瓣反流程度增加或新發(fā)二尖瓣反流患者。所有患者均未行二尖瓣置換手術(shù)，未出現(xiàn)心包積液或外周血管并發(fā)癥。

圖7 24例患者術(shù)前、術(shù)后即刻、隨訪的二尖瓣瓣口面積、跨瓣壓差及左心房大小變化

3 討論

本研究為24例二尖瓣狹窄患者行單純超聲心動圖引導(dǎo)下PBMV，取得了良好的結(jié)果。所有患者術(shù)后二尖瓣狹窄程度均獲改善，無院內(nèi)死亡，無心包填塞及外周血管并發(fā)癥。本研究的結(jié)果與傳統(tǒng)經(jīng)X線引導(dǎo)下行PBMV所得的結(jié)果是接近的[9-11]，超聲心動圖引導(dǎo)下PBMV安全有效。

在發(fā)展中國家，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是常見的心臟病，X線引導(dǎo)下的球囊成形術(shù)是已經(jīng)被接受為一種有效的治療方法[12]。對于合并妊娠，碘對比劑過敏或者腎功能衰竭患者，輻射和造影劑損傷限制了傳統(tǒng)技術(shù)的應(yīng)用。我們在常規(guī)開展單純超聲心動圖引導(dǎo)下的經(jīng)皮房間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉，肺動脈瓣狹窄以及室間隔缺損介入治療的基礎(chǔ)上[13-18]，采用單純超聲心動圖引導(dǎo)實施PBMV。單純超聲心動圖引導(dǎo)模式不但可以讓特殊患者接受微創(chuàng)治療，還可以讓醫(yī)生和患者都免于X線的輻射損傷，在未來有望實現(xiàn)門診手術(shù)，所以我們將該技術(shù)推廣應(yīng)用于普通患者并取得良好效果。

在評估心臟結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)方面，超聲心動圖比X線更有優(yōu)勢。首先，超聲心動圖引導(dǎo)下更容易確定最佳房間隔穿刺點。在心尖四腔心切面和胸骨旁短軸切面引導(dǎo)下，我們比較容易通過房間隔“帳篷樣”改變來定位Brockenbrough穿刺針的尖端。超聲心動圖監(jiān)測下，我們可以根據(jù)左心房大小調(diào)整穿刺點至二尖瓣口的距離，從而有助于球囊順利通過二尖瓣口。穿刺完成后，經(jīng)導(dǎo)管注射生理鹽水可以明確穿刺針是否成功進(jìn)入左心房。其次，超聲心動圖引導(dǎo)下更容易通過狹窄的二尖瓣口。超聲心動圖監(jiān)測下，球囊和二尖瓣的相對空間位置更容易識別，從而有助于調(diào)整球囊導(dǎo)管方向，順利通過狹窄的二尖瓣口。更重要的是，在超聲心動圖監(jiān)測下我們能夠識別二尖瓣瓣環(huán)平面，從而精確放置球囊于瓣環(huán)水平，而X線引導(dǎo)下，球囊有可能在左心室內(nèi)或者左心房內(nèi)被充盈[19,20]。

本研究為小樣本量單中心研究，且手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的術(shù)者完成，非隨機(jī)對照研究，存在一定的局限性。因而未來仍需累積更多樣本，進(jìn)行更長期的隨訪觀察來深入探討。

綜上所述，單純經(jīng)超聲心動圖引導(dǎo)PBMV治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是可行的，能夠達(dá)到傳統(tǒng)X線引導(dǎo)下的PBMV的治療效果。未來仍需要更多的研究來進(jìn)一步明確是否應(yīng)該對所有患者施行經(jīng)超聲心動圖引導(dǎo)的PBMV。