心電圖有無(wú)N波對(duì)左回旋支罪犯血管導(dǎo)致的急性心肌梗死患者的臨床意義

付鵬，陳潔，張琳，楊天貴，劉曉霞，許長(zhǎng)祿，牛鐵生

急性心肌梗死（AMI）是根據(jù)心電圖表現(xiàn)以及冠狀動(dòng)脈造影（CAG）結(jié)果確認(rèn)罪犯血管，左前降支和右冠狀動(dòng)脈病變?cè)谛碾妶D上的表現(xiàn)通常會(huì)比較明顯，包括相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低，而左回旋支病變心電圖表現(xiàn)并不特異，故臨床判斷左回旋支病變比較困難。我們前階段的研究發(fā)現(xiàn)，在左回旋支為罪犯血管的急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者心電圖上經(jīng)常有一個(gè)奇怪現(xiàn)象：在Ⅰ、Ⅲ、aVL或aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群的終端部分出現(xiàn)一個(gè)轉(zhuǎn)折或切跡（notch波，N波），它經(jīng)過(guò)幾個(gè)小時(shí)到幾天的動(dòng)態(tài)改變，甚至消失或變成S波，經(jīng)過(guò)我們研究發(fā)現(xiàn)，有N波反應(yīng)的NSTEMI左回旋支罪犯病變的特異度高達(dá)96%，而N波在左前降支及右冠狀動(dòng)脈罪犯病變的NSTEMI患者心電圖中的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于左回旋支罪犯病變者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1]。這種心電圖上表現(xiàn)有N波、CAG顯示左回旋支罪犯血管的NSTEMI與心電圖上無(wú)N波的比較有何不同？本研究，在前期研究的基礎(chǔ)上，對(duì)有無(wú)N波NSTEMI進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選取2013-01至2016-12就診于我院的CAG提示左回旋支罪犯血管導(dǎo)致的AMI患者416例。根據(jù)18導(dǎo)聯(lián)體表心電圖表現(xiàn)分為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）組156例，有N波NSTEMI組108例，無(wú)N波NSTEMI組152例。

入選標(biāo)準(zhǔn)： （1）典型的胸痛癥狀持續(xù)至少30 min；（2）心肌標(biāo)志物血清肌鈣蛋白水平升高至少為正常上限的2倍；（3）CAG證實(shí)罪犯血管為左回旋支，包括鈍緣支（左回旋支主要分支），沒(méi)有合并右冠狀動(dòng)脈及左前降支的閉塞或次全閉塞；（4）能提供發(fā)病或之前及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后的心電圖；（5）明確記載入院到PCI時(shí)間。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史、嚴(yán)重肝腎功能不全、既往腫瘤病史及急性感染的患者；（2）心電圖表現(xiàn)為左、右束支阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)延遲和起搏器依賴心律的患者。

N波定義： （1）Ⅰ、Ⅲ、aVL或aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群的終端部分出現(xiàn)一個(gè)轉(zhuǎn)折或切跡（N波）；（2）N波高≥2 mm（從偏轉(zhuǎn)點(diǎn)測(cè)量，參照PR段測(cè)量）；（3）N波在24 h內(nèi)連續(xù)改變（即參照PR段偏轉(zhuǎn)點(diǎn)移動(dòng)≥2 mm，≥2導(dǎo)聯(lián)），甚至消失或變?yōu)镾波；（4）其QRS間期明顯延長(zhǎng)（圖1）。上述心電圖判斷由兩位心內(nèi)科醫(yī)師執(zhí)行，結(jié)果不一致由二人共同討論或咨詢第三名心內(nèi)科醫(yī)師。

圖1 有N波急性非ST段抬高型心肌梗死患者心電圖演變過(guò)程

方法：采集所有患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、既往心肌梗死史、心肌梗死家族史、肌鈣蛋白I、心肌酶譜、心電圖、超聲心動(dòng)圖結(jié)果等一般臨床資料。統(tǒng)計(jì)入院到PCI時(shí)間，在院期間死亡、心室顫動(dòng)及心原性休克的發(fā)生率；記錄罪犯血管病變部位及狹窄程度、手術(shù)中無(wú)復(fù)流的發(fā)生率等手術(shù)相關(guān)資料。CAG結(jié)果由兩名有經(jīng)驗(yàn)心內(nèi)科醫(yī)生判讀。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者一般臨床資料比較（表1）：三組患者性別、吸煙、糖尿病、高脂血癥、既往心肌梗死史、心肌梗死家族史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。無(wú)N波NSTEMI組患者年齡和合并高血壓病患者比例均高于STEMI組（P均＜0.05），肌鈣蛋白I和肌酸激酶同工酶水平均低于有N波NSTEMI組及STEMI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＜0.05）。

表1 三組患者一般臨床資料比較（±s）

表1 三組患者一般臨床資料比較（±s）

注：STEMI：急性ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：急性非ST段抬高型心肌梗死。與STEMI組比*P＜0.05；與有N波NSTEMI組比△P＜0.05

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三組患者手術(shù)資料及并發(fā)癥比較（表2）：有、無(wú)N波NSTEMI組患者入院到手術(shù)時(shí)間＜6 h患者比例低于STEMI組，入院到手術(shù)時(shí)間在6～12 h及＞12 h 患者比例均高于STEMI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。有N波NSTEMI組患者無(wú)復(fù)流發(fā)生率高于STEMI組及無(wú)N波NSTEMI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。三組間心原性休克、心室顫動(dòng)、室壁瘤、死亡發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 三組患者手術(shù)資料及并發(fā)癥比較[例(%)]

三組患者左回旋支病變部位及狹窄程度比較（表3）：與STEMI組和有N波NSTEMI組比較，無(wú)N波NSTEMI組左回旋支病變部位在近段及中段發(fā)生率低，在遠(yuǎn)段及鈍緣支發(fā)生率高,平均血管狹窄程度較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

表3 三組患者左回旋支病變部位及狹窄程度比較

3 討論

AMI在心血管疾病死因中占主要地位。研究表明，超過(guò)1/4的中國(guó)AMI患者有≥3個(gè)可糾正的心血管危險(xiǎn)因素，半數(shù)以上AMI患者有吸煙史、超重/肥胖和高血壓[2]，AMI患者主要不良心臟事件發(fā)生率隨著糖化血紅蛋白水平升高而升高[3]，因此，改善生活方式對(duì)疾病的預(yù)防、預(yù)后有重要意義。一旦患有AMI，目前通過(guò)急診PCI可以盡可能在急性期恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，挽救生命，但仍有一部分患者因心電圖上沒(méi)有明顯表現(xiàn)而錯(cuò)過(guò)了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，延誤病情，造成不良后果。體表心電圖檢測(cè)左前降支及右冠狀動(dòng)脈急性閉塞的準(zhǔn)確率在70%～92%，而檢測(cè)左回旋支急性閉塞的靈敏度非常低，在32%～48%[4-7]。研究認(rèn)為，在左回旋支動(dòng)脈閉塞而心電圖上缺乏相應(yīng)表現(xiàn)可能是多個(gè)因素造成的，可能是因?yàn)樽蠡匦挥谛呐K后外側(cè)，這里遠(yuǎn)離胸壁，缺乏相應(yīng)心電圖描記[8-10]。目前，對(duì)于NSTEMI心電圖的特征表現(xiàn)與罪犯相關(guān)動(dòng)脈之間的關(guān)系了解很少，我們更關(guān)注的是ST段的抬高或壓低，對(duì)于心電圖上QRS波群形態(tài)的關(guān)注較少。故而我們前階段的研究發(fā)現(xiàn)，在左回旋支為罪犯病變的NSTEMI患者心電圖上經(jīng)常有一個(gè)奇怪的現(xiàn)象：在Ⅰ、Ⅲ、aVL或aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群的終端部分出現(xiàn)一個(gè)轉(zhuǎn)折或切跡（N波），它經(jīng)過(guò)幾個(gè)小時(shí)到幾天的動(dòng)態(tài)改變，甚至消失或變成S波。這種碎裂的QRS波起源和臨床意義目前仍存在著非常大的爭(zhēng)議，研究發(fā)現(xiàn)，它可能反映早期復(fù)極的遺傳變異，也可能是由結(jié)構(gòu)異常的心肌延遲去極化造成[11-15]。按照傳統(tǒng)心電圖判定標(biāo)準(zhǔn)，有N波的NSTEMI被劃分在NSTEMI范圍，但這類(lèi)患者CAG結(jié)果卻提示為冠狀動(dòng)脈尤其是左回旋支的完全或次全閉塞，且病變多位于左回旋支的近、中段，這些患者在入院時(shí)會(huì)因?yàn)樾碾妶D無(wú)特異性表現(xiàn)而錯(cuò)過(guò)了最佳的血運(yùn)重建時(shí)機(jī)，影響預(yù)后。

本研究表明，三組間一般臨床資料較均衡，無(wú)N波NSTEMI組肌鈣蛋白I和肌酸激酶同工酶水平均低于有N波NSTEMI組及STEMI組。分析，心肌標(biāo)志物指標(biāo)的升高與心肌缺血范圍有關(guān)，梗死面積越大，指標(biāo)升高愈明顯，這與STEMI多為梗死相關(guān)動(dòng)脈的完全閉塞，NSTEMI多為梗死相關(guān)血管的不完全閉塞相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，STEMI組及有N波NSTEMI組左回旋支近中段病變率高于無(wú)N波NSTEMI組，且狹窄程度也較無(wú)N波NSTEMI組更重。這可能與左回旋支主要供應(yīng)心肌下壁，缺血造成該節(jié)段所對(duì)應(yīng)心室肌的非同步除極，反應(yīng)在體表心電圖上，出現(xiàn)特異的QRS波尾端切跡，這一切跡可隨著局部血供的恢復(fù)而出現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變，但具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

無(wú)復(fù)流現(xiàn)象最先是在犬的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的。結(jié)扎犬的冠狀動(dòng)脈造成局部心肌缺血后，再打開(kāi)結(jié)扎的動(dòng)脈，使血流重新開(kāi)放，缺血區(qū)并不能得到充分的灌注。冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流是指血管造影無(wú)血管機(jī)械性阻塞時(shí)，冠狀動(dòng)脈循環(huán)所支配的節(jié)段心肌灌注不足的一種現(xiàn)象。冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流預(yù)示著預(yù)后極差，無(wú)復(fù)流會(huì)導(dǎo)致左心室重構(gòu)（室壁瘤、心臟破裂）、惡性心律失常、心功能下降、心原性休克、主要心血管不良事件、晚期重復(fù)住院率、病死率增加，而AMI患者PCI后冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流在臨床工作中發(fā)生率并不低，國(guó)外臨床研究報(bào)道無(wú)復(fù)流的發(fā)生率約為0.6%～29.0%[16,17]，因此，正確認(rèn)識(shí)無(wú)復(fù)流及防治至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，有N波NSTEMI組患者無(wú)復(fù)流發(fā)生率高于STEMI組及無(wú)N波NSTEMI組，分析原因可能有N波NSTEMI經(jīng)常被認(rèn)為是NSTEMI，而在發(fā)病相對(duì)晚的時(shí)間行CAG及支架置入術(shù)，而對(duì)于STEMI來(lái)說(shuō)，這一時(shí)間段正是無(wú)復(fù)流的高發(fā)期。如果心電圖上表現(xiàn)為有N波的NSTEMI，而已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳的PCI時(shí)間，建議按照STEMI的處理原則，掌握最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，最大限度的減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生。本研究顯示，三組間心室顫動(dòng)、心原性休克、死亡、室壁瘤的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Bauer等[18]研究發(fā)現(xiàn)，左回旋支導(dǎo)致的AMI，STEMI組在院期間死亡率及休克率高于NSTEMI組，這可能與樣本量的大小以及所選人群的地區(qū)差異相關(guān)。王剛等[19]研究發(fā)現(xiàn)，N波是心室復(fù)極過(guò)程中出現(xiàn)跨室壁復(fù)極離散度增大的結(jié)果，此種狀態(tài)心電活動(dòng)不穩(wěn)定，發(fā)生惡性室性心律失常會(huì)引起室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)或猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此N波可作為心電圖預(yù)警的一個(gè)表現(xiàn)，是NSTEMI的高危預(yù)警新指標(biāo)。近期有一項(xiàng)薈萃分析評(píng)估了NSTEMI患者罪犯動(dòng)脈完全閉塞和未閉塞對(duì)臨床結(jié)局的影響，結(jié)果提示，CAG顯示罪犯血管完全閉塞的NSTEMI患者更高危，存在更高的全因死亡及主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[20]。而有N波的NSTEMI患者CAG多為罪犯血管的完全或次全閉塞，因此，臨床實(shí)踐中我們有必要對(duì)NSTEMI患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層以識(shí)別高危患者，進(jìn)而改善其結(jié)局。

心肌酶學(xué)指標(biāo)不能直接反應(yīng)心肌壞死面積，但是我們不能對(duì)所有AMI患者進(jìn)行心臟核素掃描或心臟磁共振成像等研究來(lái)客觀地明確心肌壞死面積，故而應(yīng)用心肌酶學(xué)指標(biāo)間接反映心肌壞死情況。

心肌梗死是威脅人類(lèi)生命的重要疾病之一，如何準(zhǔn)確評(píng)估患者的病變情況、掌握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)、預(yù)測(cè)病變血管部位，在診治過(guò)程中起到關(guān)鍵作用。希望以后進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)、大樣本和長(zhǎng)期隨訪研究，進(jìn)一步探討心電圖有無(wú)N波對(duì)左回旋支罪犯血管導(dǎo)致的AMI患者的臨床意義。