淺談提高醫(yī)院病例檔案管理的措施

一、醫(yī)院病例檔案管理現(xiàn)狀

（一）病例檔案管理人員專業(yè)素養(yǎng)低。醫(yī)院病例檔案管理學(xué)是一門匯聚多學(xué)科的綜合類學(xué)科，包括了醫(yī)學(xué)、病理學(xué)、檔案管理學(xué)、信息系統(tǒng)與信息技術(shù)、社會(huì)學(xué)。由于這門學(xué)科涉及的學(xué)科較多且專業(yè)性強(qiáng)，所以需要專業(yè)的醫(yī)院病歷檔案管理學(xué)人才來擔(dān)任醫(yī)院病例檔案的管理工作。但是現(xiàn)在我國許多醫(yī)院并不重視醫(yī)院病例檔案管理工作，醫(yī)院的病例檔案管理人員一般不具備專業(yè)的醫(yī)院病例檔案管理專業(yè)知識(shí)。而造成醫(yī)院檔病例檔案管理人員專業(yè)素養(yǎng)較低的原因是我國目前高校沒有開設(shè)相應(yīng)的專業(yè)課程，同時(shí)也沒有相應(yīng)的醫(yī)院病例檔案管理在職培訓(xùn)。因此從事醫(yī)院病例檔案管理的工作人員沒有有效的途徑接受訓(xùn)練，從而提高專業(yè)知識(shí)。

（二）醫(yī)院病例檔案管理意識(shí)不強(qiáng)。醫(yī)院病例檔案管理包括了醫(yī)生對(duì)于患者患病情況的觀察以及治療情況的病例記錄。而目前許多醫(yī)務(wù)工作者并不重視日常的病歷書寫，常常造成書寫的不規(guī)范和書寫的不完整。因此整體的病歷原始資料質(zhì)量不高，非常不利于后期的醫(yī)院病例檔案的收集和整理。因此提高醫(yī)生對(duì)于病歷認(rèn)真對(duì)待的意識(shí)，有利于確保醫(yī)院病例檔案管理的第一道關(guān)，原始資料收集的完整性。

（三）醫(yī)院病例檔案管理辦法落后。目前許多醫(yī)院仍舊是用傳統(tǒng)的病例檔案管理的辦法，而在信息化的今天，傳統(tǒng)的病例檔案管理的局限性尤為突出，最為顯著的特點(diǎn)就是不能使成百上千的檔案資料交叉搜索，很大程度上限制了醫(yī)院利用病例檔案管理來提高臨床工作和創(chuàng)造更大的經(jīng)濟(jì)效益。傳統(tǒng)病例檔案除了在檢索上的局限性，同時(shí)還存在需要大量的人力才能完成對(duì)于病例檔案的管理。這樣不僅耗時(shí)，需要大量的勞動(dòng)同時(shí)還需要投入大量的金錢才能維持日常傳統(tǒng)病例檔案管理。

（四）醫(yī)院病例檔案管理缺失規(guī)范性。在筆者長期從事醫(yī)院的病例檔案管理的工作中發(fā)現(xiàn)，目前我國許多病例檔案管理缺少規(guī)范性。沒有建立專門的資料庫進(jìn)行專門的管理，因此病例檔案的完整性得不到有效的保障。同時(shí)目前的醫(yī)院檔案管理沒有建立有針對(duì)性的要求標(biāo)準(zhǔn)，病例資料的查閱和借閱管理不完善，不利于醫(yī)務(wù)工作者參考相關(guān)資料，也不利于病人借閱相關(guān)資料。

二、提高醫(yī)院病例檔案管理的重要性

（一）醫(yī)院病例檔案的含義。醫(yī)院病例檔案具體是指在醫(yī)院就診病人的病歷檔案還有醫(yī)學(xué)研究過程中存檔的資料，這些資料包括了文字資料、影像資料、數(shù)字?jǐn)?shù)據(jù)資料、錄音視頻資料等科技資料。醫(yī)院病例檔案有別于其他檔案，其牽扯的個(gè)人隱私以及一些醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究資料，都需要得到精細(xì)管理的。

（二）醫(yī)院病例檔案具有研究意義。醫(yī)院病歷檔案保存了許多實(shí)證的醫(yī)學(xué)診療的記錄，而這些記錄為日后的科學(xué)研究打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)和參考價(jià)值。如果沒有這些大量的原始數(shù)據(jù)，那么醫(yī)學(xué)研究只能停留于實(shí)驗(yàn)室里紙上談兵，醫(yī)學(xué)研究是一門很注重實(shí)踐的研究，注重實(shí)踐的研究就特別需要大量的原始數(shù)據(jù)提供保障。所以醫(yī)院病例檔案具有非常高的研究價(jià)值。

（三）醫(yī)院病歷檔案可以為患者提供便利。醫(yī)院保存患者的病歷檔案同時(shí)給予患者可以借閱自己病例檔案的權(quán)利，避免患者因轉(zhuǎn)院而需要重新進(jìn)行檢查帶來的身體上的損害和金錢上的浪費(fèi)，真正意義上實(shí)現(xiàn)信息的共享，減少給患者帶來的不便。

三、提高醫(yī)院病例檔案管理的措施

（一）加強(qiáng)醫(yī)院病例檔案管理人員的專業(yè)培訓(xùn)。醫(yī)院應(yīng)該撥付專門的資金來建立完善的職業(yè)培訓(xùn)機(jī)制，確保每個(gè)參與醫(yī)院檔案管理的工作人員都能接受專業(yè)訓(xùn)練，有完整的專業(yè)知識(shí)體系結(jié)構(gòu)，能夠獨(dú)立完成醫(yī)院病例檔案管理中的各項(xiàng)工作事宜。同時(shí)現(xiàn)在的高校也可以開設(shè)醫(yī)院病例檔案管理專業(yè)，培養(yǎng)真正的高素質(zhì)專業(yè)人才來負(fù)責(zé)醫(yī)院的病歷檔案管理。

（二）提高廣大醫(yī)務(wù)工作者的病例檔案管理意識(shí)。日?；颊叩牟v書寫應(yīng)該認(rèn)真對(duì)待，字跡清晰清楚，內(nèi)容完整不簡化。同時(shí)還要有意識(shí)地將患者的影像資料和數(shù)據(jù)資料分門別類保管。提高醫(yī)務(wù)工作者的病例檔案管理意識(shí)是建立醫(yī)院病例檔案管理系統(tǒng)的第一步也是最重要的一步，沒有完整有效的病歷檔案原始資料，后續(xù)的所有病例檔案管理都形同虛設(shè)，沒有實(shí)質(zhì)性用處。

（三）醫(yī)院病例檔案管理與時(shí)俱進(jìn)開展信息化改革。引進(jìn)信息系統(tǒng)來處理醫(yī)院的病例檔案，可以有效克服傳統(tǒng)的醫(yī)院病例檔案的局限性。建立醫(yī)院病例檔案管理的信息系統(tǒng)，首先有利于病例檔案的收集，計(jì)算機(jī)的存檔文字資料可以完全避免傳統(tǒng)手寫病例導(dǎo)致病例記錄不完整，方便日后的查閱，為病例檔案管理提供了完整的原始資料。其次是方便對(duì)大量的病例資料進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)，為日后的醫(yī)學(xué)研究提供了第一手資料，同時(shí)也方便患者借閱自己的病例資料。最后是方便信息的共享，能從大量的病例資料中取其精華去其糟粕，過濾大量不需要的資料，方便醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)學(xué)研究?？梢院敛恢M言地說，一個(gè)完整的醫(yī)院病例檔案管理可以為醫(yī)學(xué)研究提供極大的幫助，因?yàn)獒t(yī)學(xué)研究最注重的就是實(shí)證研究中的案例和數(shù)據(jù)，而醫(yī)院病例檔案管理則為醫(yī)學(xué)實(shí)證研究提供了最原始的資料。

（四）醫(yī)院檔案管理運(yùn)行規(guī)范化迫在眉睫。沒有規(guī)矩不成方圓，何況是這樣復(fù)雜大量的病歷檔案管理，更需要行之有效的標(biāo)準(zhǔn)，需要專門的場(chǎng)所。關(guān)于病歷檔案管理標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則中最重要的就是強(qiáng)調(diào)醫(yī)院病歷檔案查閱和借閱的規(guī)則。因?yàn)椴v檔案牽扯到患者的個(gè)人隱私以及醫(yī)生的診療方案，因此要妥善保管各種醫(yī)院病歷檔案，醫(yī)院病歷檔案的借閱不是來者不拒，而是要有嚴(yán)格的審查制度，只有符合條件的人才可以借閱，同時(shí)在借閱的時(shí)候要登記借閱者的相關(guān)資料以及其借閱的病歷檔案內(nèi)容。以備日后發(fā)生糾紛時(shí)可以找到負(fù)責(zé)的人員。

三、結(jié)語

信息化智能化的時(shí)代，醫(yī)院病例檔案管理被擺在了一個(gè)新的高度。醫(yī)院病例檔案為我們帶來了巨大的價(jià)值，不僅給我們的醫(yī)學(xué)研究提供原始數(shù)據(jù)，還為我們的患者提供了方便。我們需要正視我們?cè)诎l(fā)展醫(yī)院病例檔案過程中所遇到的問題，以積極的心態(tài)來面對(duì)和解決。