大承氣湯治療痔瘡術后大便嵌塞的體會

毛 紅

（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院／四川省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)研究所，成都610031）

大承氣湯治療痔瘡術后大便嵌塞的體會

毛 紅

（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院／四川省中醫(yī)藥科學院中醫(yī)研究所，成都610031）

大承氣湯；大榆嵌塞；痔瘡術后；中醫(yī)藥療法

1 用方心法

痔術后大便嵌塞屬于便秘的范疇，多為中醫(yī)“陽結”、“脾約”之證，為腸胃實熱，燥屎內結所致。

痔瘡術后由于臥床休息活動減少，進食少渣飲食等致生活、飲食習慣改變，加之懼怕排便時肛門疼痛而刻意控制大便等致濕熱內生，郁久化熱，熱盛傷陰，而出現大便干結排出困難，甚者大便干硬嵌塞難于排出，為肛腸科常見并發(fā)癥。臨床處理，一般是作好預防工作，消除患者緊張情緒，讓其正確認識和對待排便，鼓勵適當活動并作腹部按摩，調節(jié)飲食。如在控制一天飲食和大便后即鼓勵患者增加粗纖維食物，進食蔬菜、水果、紅苕、玉米等食物，并養(yǎng)成一天一次大便的習慣，若大便干燥難解，一般可服用潤腸通便藥物，如扶正潤腸丸（醫(yī)院制劑）、麻仁丸。術后兩天以上未解大便可用開塞露、肛泰栓放入肛內促其排便，必要時可經洗腸治療。而對于術后大便干硬屬陽明腑實的里實熱證，則應用仲景的承氣湯類或麻仁丸進行治療可收立竿見影之效。仲景三承氣湯均用大黃以蕩滌腸胃積熱而治陽明腑病，再椐其證候輕重而組方為大承氣湯、小承氣湯和調胃承氣湯。大承氣湯峻下熱結為寒下的代表方，方中大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃實熱為君藥，芒硝助大黃之力軟堅潤燥而散結為臣藥。兩藥相須為用，峻下熱結而除燥實，再用枳實厚樸行氣散結，消痞除滿，以助硝、黃滌蕩積滯瀉熱通腑之力。所以臨床應用該方應以具有痞（心下悶實堅硬）、滿（胸脅脘腹脹滿）、燥（腸有燥屎，干結不下）、實（腹中硬滿，痛而拒按，頻轉矢氣或熱結旁流）四證及舌紅、苔黃或燥、脈實而應用。即當大便干硬嵌塞難解，證見痞滿燥實的陽明腑實之里實熱證時始可選用。仲景在《傷寒論》中用其所治證候有十九條之多，且對其用方宜忌均作了詳細的論述。如仲景說：“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱。手足縶縶汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯”。又說：“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯”?！瓣柮鞑?，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初來硬，后必溏，不可攻之，若有燥屎者，宜大承氣湯?！比绱说鹊?，均指出了大承氣湯所主之證為燥屎內結，出現痞滿燥實的陽明腑實證而用，而對雖然腹脹，大便初硬后溏燥實內結之證則不能用。若以燥實為主，腸中熱結化燥為實而腹脹滿痛，大便難解，脈沉實無痞滿之證時則不用行氣散結之枳實、厚樸而用大黃、芒硝為主的調胃承氣湯，以緩下熱結，所以仲景說“陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯”又說“傷寒腹脹滿者與調胃承氣湯”。若以痞滿為主的陽明腑實證，胸腹痞滿，大便秘結，潮熱或譫語，舌紅，苔薄黃，脈滑數，燥實之證不顯熱結之證較輕則以小承氣湯輕下熱結，方中以大黃為君藥，瀉熱通腑，再以枳實厚樸等行氣散結，消痞除滿，加速熱結之排泄，此即仲景所說：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。”“陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之?！币虼嗽谂R床運用中雖均屬陽明腑實證，但有輕重之不同，應結合證候舌脈而辨證用藥。正如《醫(yī)宗金鑒》中說：“其治陽明腑病，雖均為可下，然不無輕重之分，故或以三承氣湯下之，或麻仁丸通之，或蜜煎膽汁導之?！彼耘R床運用大承氣湯必須是因實熱積滯內結腸胃，熱盛而傷津所致之證現痞滿燥實的陽明腑實證方可使用，不能濫加應用。而僅以大便秘結、腹脹不顯，以干硬糞便燥實為主要癥狀者，示舌紅、苔黃燥、脈沉有力，則用調胃承氣湯加減；若以腹脹痞滿為主要癥狀的便秘，且舌紅、苔黃、脈數者，可用小承氣湯加減治療。現將筆者在肛腸科術后應用大承氣湯治療痔瘡術后大便嵌塞屬痞滿燥實證型的典型案例試舉1例討論如下，供同道參考。

2 驗案舉例

石某某，男，47歲，因患混合痔入院手術治療。術后三天開始排少許水樣便，時有腹痛，腹痛即便，一日2～4次，曾以腹瀉給黃連素治療。每天仍有少許稀便流出污染內褲。術后第九天查房見患者滿頭大汗在床上輾轉難臥，躬腰抱肚跪在床上，痛苦不堪，詢問病史患者述未解過一次成形大便。讓其勉強平臥，見腹部膨隆臌脹，拒按，腹痛，雖然在第三天后開始大便但僅為水樣便少許。陣陣腹痛，矢氣或排少許水便后緩解，手足全身汗出，心煩，頭昏頭痛，述其這五天來已吃不下，睡不著，舌紅，苔黃厚燥，脈弦數，查肛見直腸內燥結大便填滿，手指亦難于弄破，當即摳出兩塊糞便硬塊。根據病人情況其痞滿燥實諸證俱備，故而辨證：陽明腑實，熱結旁流。治法：瀉熱通腑，軟堅潤燥，益氣滋陰。方藥：大承氣湯加味（生大黃15g，芒硝20g，枳實15g，厚樸15g，黃芪35g，火麻仁15g，肉蓯蓉15g，白芍15g，甘草6g）。當即急煎一劑內服，同時用生大黃30g，芒硝30g，枳實15g，厚樸15g，白芍15g，甘草15g。煎水1200ml灌腸，囑其先保留灌200ml臥床休息，兩小時后側臥再將所余1000ml全部灌腸。大約兩小時后患者腹痛加劇，上廁不及即在病房解之，解出灌腸液和硬球狀大便20余枚，其糞塊質硬難出，擊盆“叮當”有聲?；颊吒杏X無限輕松，但也疲憊不堪。第二天調整處方，生大黃9g，芒硝15g，枳實10g，厚樸10g，黃芪35g，火麻仁15g，肉蓯蓉15g，白芍15g，甘草6g。繼服一劑，鞏固療效。再次查房患者自述大便已自解、成形，基本正常，飲食尚可，腹脹痛已消除，舌紅，苔黃白變薄，脈細數，此屬脾氣虛弱，熱邪未盡，為防大便再干結和考慮到術后因大便難解而導致其體弱，再用麻仁丸和四君子湯加減健脾益氣而潤腸通便，方用火麻仁15g，郁李仁15g，杏仁10g，枳殼12g，肉蓯蓉25g，白芍15g，黃芪35g，北沙參18g，生白術15g，茯苓15g，槐角25g，焦山楂15g，甘草6g。連服四劑后大便完全正常。

按語：仲景說“病人不大便五六日，繞臍痛、煩躁，發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也?！薄叭粲性锸赫?，宜大承氣湯”。該病例痔瘡術后已有九天未解大便，燥屎形成可想而知。脘腹脹滿疼痛拒按，說明胃腸干燥，宿垢與燥熱相搏，燥屎內結阻于腸道而腑氣不通，故大便秘結，頻轉矢氣，燥熱上擾心神，故令煩燥，難臥，頭昏頭痛，陽明實熱熾盛，迫津外泄，故而大汗淋漓，手足全身汗出，熱盛傷津，燥實內結故而舌紅苔黃燥，脈弦數，雖曾日解2～4次黃水稀便，實為燥屎結于腸中不出，迫津外出而自利清水，實為“熱結旁流”，所以該病例仍為實熱積滯內結腸胃，熱盛而津液大傷所致。應于急下實熱燥結。以存陰救陰，故方用大黃瀉熱通腑，芒硝助大黃之力而軟堅潤燥以散結，火麻仁、肉蓯蓉潤腸通便以滋陰，枳實、厚樸行氣散結助通腑之力，黃芪補氣扶正以防瀉太過而傷正，白芍緩急而斂陰，甘草和中而緩急，諸藥共奏瀉熱通腑、軟堅潤燥益氣而救陰，再用大承氣湯加味煎湯灌腸上下結合促使燥屎排出而救急，體現了“釜底抽薪，急下存陰”的治療法則。

此外筆者認為，應用承氣湯類治療陽明腑實證之便秘應本仲景“若一服利，則止后服”的原則，即服承氣湯類藥后大便通利就應停藥，不要再服，更不能久服峻下之劑，以免傷正，特別是大黃，蕃瀉葉等含恩醌類之瀉藥，只能臨時使用，不能長期服用。根據相關研究的報導，已證明久服此類藥可使腸黏膜黑變而致癌變，而且還可導致結腸肌間神經叢萎縮致結腸傳送無力而加重便秘。臨床運用應慎重。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.06.052

1672-2779（2013）-06-0076-02

??張文娟

2013-03-03）