院前急救病歷質(zhì)量管理控制與改進(jìn)策略分析

摘 要：目的：分析院前急救病歷質(zhì)量管理控制與改進(jìn)策略。方法：將各網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院收集的100例病歷分為2組，對(duì)照組采用常規(guī)方法管理，觀察組對(duì)管理質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)。結(jié)果：觀察組急救時(shí)間記錄得分（24.12±0.10）分、病歷內(nèi)容記錄（23.80±0.21）分、患方簽字（23.15±0.80）分、檔案管理（24.76±0.34）分、急救管理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為2%，檔案管理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為0。與對(duì)照組相比，差異顯著（p<0.05）。結(jié)論：醫(yī)院應(yīng)從檔案時(shí)間、內(nèi)容完善性、患方簽字以及檔案管理等方面出發(fā)，改進(jìn)院前急救病歷質(zhì)量管理策略，預(yù)防管理風(fēng)險(xiǎn)，提高管理水平。

關(guān)鍵詞：院前急救；病歷檔案；質(zhì)量管理

院前急救病歷是指院前急救醫(yī)生在院前醫(yī)療過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的記錄。它包括院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場救治及途中監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納分析整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。院前急救病歷的初步診療，為院內(nèi)搶救實(shí)施提供了治療的參考依據(jù)，特別為危重病人能得到及時(shí)有效的救治爭取了時(shí)間，大大提高了急救效率。但如院前急救病歷書寫不規(guī)范、病歷檔案管理不及時(shí)，不僅影響患者的有效救治，而且更容易誘發(fā)醫(yī)患糾紛。本文選取了2016年11月--2017年11月的院前急救病歷100例作為樣本，闡述了院前急救病歷管理質(zhì)量的改進(jìn)策略，觀察了改進(jìn)效果：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將100例病歷分為2組，分別為觀察組與對(duì)照組。觀察組資料：男/女=25/25。年齡（64.71±5.14）歲。對(duì)照組資料：男/女=24/26。年齡（64.80±5.25）歲。兩組患者具有可比性（p>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)方法進(jìn)行院前急救病歷質(zhì)量管理。觀察組在分析常見管理問題的基礎(chǔ)上，對(duì)管理質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)。從時(shí)間、內(nèi)容（主訴、體征、病史、字跡、藥物）、簽字、檔案管理等方面，提高院前急救病歷的管理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

1）觀察兩組院前急救病歷質(zhì)量管理得分，時(shí)間、內(nèi)容、簽字、檔案管理各25分。2）觀察兩組院前急救病歷管理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，p<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組院前急救病歷質(zhì)量管理得分

觀察組急救時(shí)間記錄得分（24.12±0.10）分、病歷內(nèi)容記錄（23.80±0.21）分、患方簽字（23.15±0.80）分、檔案管理（24.76±0.34）分。與對(duì)照組相比，差異顯著（p<0.05）。

2.2 兩組院前急救病歷管理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率

觀察組患者急救管理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為2%，檔案管理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為0。與對(duì)照組相比，差異顯著（p<0.05）。

3 討論

3.1 院前急救病歷質(zhì)量管理控制存在的問題

院前急救病歷質(zhì)量管理控制存在的問題，主要體現(xiàn)在急救時(shí)間鏈邏輯錯(cuò)誤、病歷內(nèi)容不完善、患方未簽字、檔案丟失等方面。具體如下：1）時(shí)間：準(zhǔn)確記錄急救時(shí)間，是確保病歷邏輯清晰的主要途徑[1]。但如急救時(shí)間處于午夜與凌晨的銜接處，或年與年的更替處，則較容易發(fā)生時(shí)間鏈錯(cuò)誤的問題。還有些醫(yī)生在時(shí)間的節(jié)點(diǎn)上采用12小時(shí)制，容易產(chǎn)生病理時(shí)間混淆。2）內(nèi)容：患者主訴、生命體征、過往病史、病歷書寫、急救藥物等均為病歷中的主要內(nèi)容。以患者主訴為例，急診搶救的患者，往往伴有意識(shí)障礙，依從性較差。如急救人員無法準(zhǔn)確的提取患者主訴中有價(jià)值的信息，則較容易導(dǎo)致病歷記錄失實(shí)等錯(cuò)誤問題發(fā)生，嚴(yán)重干擾了院內(nèi)醫(yī)生采取有效措施搶救。就病歷字跡而言，字跡潦草、不清晰等問題，在病理質(zhì)量管理中同樣顯著存在[2]。3）患方簽字即知情告知：院前急救過程中，一旦患者病情發(fā)生變化，或存在生命風(fēng)險(xiǎn)，搶救人員必須立即告知患者的家屬。但往往接到的病人有時(shí)是無主病人或無法及時(shí)聯(lián)系到家屬亦或是院前搶救的過程時(shí)間緊、任務(wù)重忽視了讓家屬簽字這一環(huán)節(jié)。但隨著社會(huì)發(fā)展，人民群眾對(duì)急救的意識(shí)的進(jìn)一步增強(qiáng)，不由隨之產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增大。4）檔案：院前急救病歷來不及書寫、檔案內(nèi)容不完整空缺項(xiàng)較多、甚至院前急救病例保管不力丟失等問題，同樣成為院前急救病歷的管理的嚴(yán)重阻礙。

3.2 院前急救病歷質(zhì)量管理控制的改進(jìn)策略

為解決當(dāng)前院前急救病歷質(zhì)量管理控制中存在的問題，應(yīng)從以下方面入手，對(duì)管理質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)：1）急救時(shí)間：當(dāng)急救時(shí)間處于年與年的交替處時(shí)，應(yīng)將年份記錄在檔案中。當(dāng)急救時(shí)間處于日與日的交替處時(shí)，應(yīng)完整的記錄搶救日期。并加強(qiáng)院前急救人員培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的時(shí)間制。2）病歷內(nèi)容：院前急救過程中，應(yīng)記錄的病歷內(nèi)容以“一般情況”、“病情”、“院前急救病情告知書”等為主。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員趕赴現(xiàn)場后，需立即詢問患者的病情、發(fā)病時(shí)間和禁忌藥品，并予以詳細(xì)記錄。部分疾病發(fā)病與患者既往病史顯著相關(guān)，根據(jù)原發(fā)病予以搶救，能夠有效提高搶救成功率。因此急救病歷中，同樣應(yīng)含有詳細(xì)的既往病史記錄。記錄上述內(nèi)容的過程中，字跡應(yīng)清晰、完整、規(guī)范、無錯(cuò)別字。記錄完成后，應(yīng)要求患方簽字或事后與家屬取得聯(lián)系后簽字。3）院前急救病歷檔案管理的過程中，制定專人負(fù)責(zé)管理，管理人員需做好備份，務(wù)必與調(diào)度中心的指派的急救任務(wù)相吻合，并且按照時(shí)間的節(jié)點(diǎn)，將院前急救病歷的按照時(shí)間的先后、出診先后編排病歷號(hào)歸檔，依照周整理、月歸檔，季入室的原則管理，以確保病歷檔案如期歸檔。如在對(duì)院前急救病歷內(nèi)容存在疑問，應(yīng)立即與院前急救醫(yī)生取得聯(lián)系，及時(shí)解決歸檔管理中存在的問題。此外，還可開展質(zhì)量控制活動(dòng)，持續(xù)性的提高病歷管理質(zhì)量。本文研究發(fā)現(xiàn)，采用上述方法管理后，本組急救時(shí)間記錄得分（24.12±0.10）分、病歷內(nèi)容記錄（23.80±0.21）分、患方簽字（23.15±0.80）分、檔案管理（24.76±0.34）分。與常規(guī)管理方法相比，整理質(zhì)量更高，優(yōu)勢顯著（p<0.05）。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本組患者急救管理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為2%，檔案管理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為0。與常規(guī)管理方法相比，管理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率更低、安全性更強(qiáng)，優(yōu)勢顯著（p<0.05）。

綜上所述，醫(yī)院應(yīng)從檔案時(shí)間、內(nèi)容完善性、患方簽字以及檔案管理等方面出發(fā)，改進(jìn)院前急救病歷質(zhì)量管理控制策略，預(yù)防管理風(fēng)險(xiǎn)，提高管理。對(duì)于患者來講，時(shí)間就是生命，對(duì)于院前急救來說，講究的是“爭分奪秒”，效率就是生命！高效、高質(zhì)的院前急救病歷為患者打通一條院前—院內(nèi)的綠色通道，可以有效地緩解醫(yī)患之間的矛盾，提升院前急救的質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]楊淑杰.關(guān)于急救中心院前急救病例單的檔案管理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（12）：125-126.

[2]吳彬.急救中心檔案管理工作的重要性及開展策略研究[J].辦公室業(yè)務(wù)，2018，18（01）：139-140.

作者簡介

朱玉萍（1979-），女，浙江桐鄉(xiāng)人，本科，中級(jí)職稱，院前急救病歷的質(zhì)量控制。