國際支付方式改革及其對中國的啟示

宋磊　金益美

摘要：隨著我國社會發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，我國面臨著諸多衛(wèi)生問題，其中衛(wèi)生費(fèi)用增長速度過快，已經(jīng)形成難以控制的局面。國際上有多種醫(yī)療費(fèi)用支付制度形式，隨著DRGs支付制度被越來越廣泛的應(yīng)用。本文通過對比不同國家DRGs支付制度的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合我國實施DRGs制度的前景以及所面臨的困難，從而為我國醫(yī)療費(fèi)用支付制度改革提供參考。

關(guān)鍵詞：國際比較 支付制度改革 DRGs

一、中國醫(yī)療支付制度的困境和需求

（一）中國醫(yī)療支付制度的困境和需求

中國醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)企業(yè)工資總額的8%，城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療費(fèi)用以大約20%的速度增長（遠(yuǎn)高于CPI、GDP、社會平均工資、居民消費(fèi)支出等）。在巨大衛(wèi)生費(fèi)用壓力面前，我國按衛(wèi)生服務(wù)項目付費(fèi)制度已經(jīng)顯現(xiàn)出不可持續(xù)性。以及對費(fèi)用快速增長控制的乏力性。我國實行了多年的按項目收費(fèi)，但由于缺乏疾病的診療規(guī)范，沒有統(tǒng)一的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致了很多不必要的醫(yī)療服務(wù)和不合理費(fèi)用的產(chǎn)生。

我國醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)生和病人存在信息不對稱。在利益的驅(qū)動下，醫(yī)生會提供一些沒有必要的新項目，增加服務(wù)次數(shù)，“大處方、大檢查”?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”和“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象普遍出現(xiàn)。怎樣采取有效措施，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，是目前衛(wèi)生管理和醫(yī)療保險等領(lǐng)域急需探討和解決的問題。在衛(wèi)生費(fèi)用的籌集、分配、和使用過程中，支付制度對有效控制衛(wèi)生費(fèi)用上漲等一系列衛(wèi)生問題起著關(guān)鍵的作用。

（二）國際上主要付費(fèi)方式

目前國際上醫(yī)療付費(fèi)方式主要有以下幾種：（1）按項目付費(fèi)，特點(diǎn)是依照服務(wù)項目和數(shù)量付費(fèi)，代表國家有中國，韓國和法國等。（2）按住院床日付費(fèi)，特點(diǎn)是依照住院日，按日付費(fèi)，代表國家有德國早期。（3）按單病種付費(fèi)，特點(diǎn)是依照病例付固定費(fèi)用，代表國家和地區(qū)有德國早期，臺灣等。（4）按人頭人次付費(fèi)，特點(diǎn)是定期內(nèi)依照人數(shù)次數(shù)定額付費(fèi)，代表國家英國，美國等。（5）按總額控制，復(fù)合付費(fèi)，特點(diǎn)是預(yù)先確定支付總額，控制總額，預(yù)算管理，項目付費(fèi)，代表國家有中國。（6）DRGs，特點(diǎn)是根據(jù)診斷，并發(fā)癥，年齡，是否手術(shù)，難度，愈后等多變量對病人分組，預(yù)先設(shè)定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，代表國家有美國，德國和澳大利亞等。

在眾多付費(fèi)方式中，DRGs是一種相對合理的醫(yī)療費(fèi)用給付制度和質(zhì)量評價方法，它既考慮了政府、醫(yī)院及患者的多方利益。又使得醫(yī)療質(zhì)量與衛(wèi)生費(fèi)用得以平衡。因此，我們要借鑒國外的研究和已經(jīng)實施DRGs制度的國家的經(jīng)驗，研究出適合我國國情的DRGs，控制我國醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

二、DRGs的概念，產(chǎn)生的背景和基本內(nèi)容

（一）DRGs的概念及基本含義

“DRGs（Diagnosis Related Groups）診斷相關(guān)分組，是用于醫(yī)療保險預(yù)付制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)”。其定義包含以下三部分內(nèi)容：第一、作為一種病例組合方法，DRGs是將具有某一相同特征的病例歸納為一組。第二、DRGs以病人的診斷作為分類的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上它根據(jù)病人的年齡、性別、病癥、臨床診斷、手術(shù)、住院天數(shù)、疾病嚴(yán)重程度，并發(fā)癥與合并癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分成診斷相關(guān)組，然后給付費(fèi)用補(bǔ)償。第三、它把在醫(yī)院所發(fā)生的費(fèi)用和對病人的治療聯(lián)系起來，從而為預(yù)付費(fèi)的實施和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了基礎(chǔ)。

（二）DRGs產(chǎn)生的背景和發(fā)展過程

1.DRGs產(chǎn)生背景和原因

在1983年以前，美國老年醫(yī)療保險是采取實報實銷的方式，向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。隨著社會對醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加，醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲。遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了美國GDP的增長速度。由于其中一半的醫(yī)療費(fèi)用要由聯(lián)邦政府負(fù)擔(dān)，這給美國政府帶來了嚴(yán)重的財政負(fù)擔(dān)。在此背景下，美國急需一種辦法去解決醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲這一問題。尋求一個有效的支付手段來遏止費(fèi)用的快速增長。

2.DRGs的發(fā)展過程

耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心于1976年研究出一種新的住院病人病例組合方案，并首次命名為DRGs，這就是第一代DRGs。它將所有住院病例按照其解剖學(xué)及病理生理學(xué)特點(diǎn)或者臨床處理劃分成86個主要診斷類目，然后將全部出院病例劃分為383組DRGs。第二代DRGs在第一代的基礎(chǔ)上，將全部病例分成23個主要診斷類目，最終形成467組DRGs。第三代DRGs是1988年9月公布的，最終共有641個單病種分組。第四代DSGs是美國國家衛(wèi)生籌資管理局在1993年再一次對應(yīng)用的DRGs行校改。最后共計652個病種分組。第五代DRGs是在第三代DRGs為基礎(chǔ)上研制出來的，最終共計1350個疾病分組，并于1998年正式用于美國老年醫(yī)療保險。第六代DRGs的優(yōu)點(diǎn)是可以作自身內(nèi)部修改，并有很多其它的用途。

三、世界各國DRGs的介紹及對比

（一）美國

1983年美國籌資管理局開始應(yīng)用DRGs。在運(yùn)用過程中，醫(yī)院在出院患者中提供服務(wù)補(bǔ)償?shù)闹Ц吨贫龋∪税凑账鶎貲RGs的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，醫(yī)院自負(fù)盈虧。所以。醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)之前就可預(yù)知醫(yī)療資源所消耗的最高限額，從而可以調(diào)動醫(yī)院的積極性。因此美國衛(wèi)生費(fèi)用增長率由1983年前的16%～18%降到7%～8%。Medicare住院總費(fèi)用的增長速度已從1983年的18.5%降至1990年的5.7%，手術(shù)費(fèi)的增長率從1984年的14.5%降至1992年的6.6%。

（二）澳大利亞

1984年由澳大利亞聯(lián)邦衛(wèi)生部開始DRGs的研究，1992年推出首版AN-DRGs（Australia National DRGs，澳大利亞國家診斷相關(guān)組）。1993年又推出具有530個D RG的AN-DRGs 2.0版。后又在其基礎(chǔ)上研究加以改造出了AR-DRGs（Australia refinedDRGs，全稱澳大利亞細(xì)化DRGs）。2008年11月發(fā)布了AR-DRG 6.0版，是最新的一個版本。它對分類系統(tǒng)進(jìn)行了更新。澳大利亞的DRGs病種的分類過程透明、清晰，每組DRGs均細(xì)化到每一天的一個具體操作流程，同時對于嚴(yán)重癥病例采取了特殊處理方式。

（三）日本

日本從1990年開始試運(yùn)行預(yù)付費(fèi)制的——疾病診斷分組（Diagnosis ProcedureCombination，DPC）。2003年，預(yù)付費(fèi)制度推廣到各綜合性醫(yī)院，并取得了較好的效果。日本與其他國家的DRGs區(qū)別主要是對“疾病類別”進(jìn)行了劃分，而其他國家的DRGs是使被劃分為同一“診斷群”的患者的住院天數(shù)。醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)計上變動最小。日本自在各綜合醫(yī)院推廣DPC后，其病人的平均住院日降幅達(dá)到4.5%。

（四）中國

20世紀(jì)80年代末，我國開始進(jìn)行診斷相關(guān)組合預(yù)付費(fèi)支付方式的研究，并在醫(yī)院改革方面嘗試引入診斷相關(guān)組合預(yù)付費(fèi)機(jī)制，90年代中期以后，有關(guān)病種費(fèi)用的研究逐漸集中到探討如何建立適合我國國情的診斷相關(guān)組合。2007年，北京市發(fā)改委等4部門正準(zhǔn)備在醫(yī)院推行名為“相關(guān)診斷組預(yù)付制（簡稱DRG）”的制度。DRGs以北京為試點(diǎn)，在北京的醫(yī)院數(shù)據(jù)信息的基礎(chǔ)上研究出了BJ，DRGs。這為中國其他地區(qū)以后研究和開展DRGs制度提供了研究條件和經(jīng)驗。目前，我國浙江省金華地區(qū)也嘗試適合自己地區(qū)的DRGs支付改革，取得了一定進(jìn)展。

四、中國實施DRGs所面臨的困難和啟示

（一）DRGs在我國發(fā)展的前景

隨著國家層面成立醫(yī)療保險局，DRGs在中國的應(yīng)用還是非常有前景的，它可以給我們帶來極大的衛(wèi)生效益。首先，DRGs的應(yīng)用符合我國醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的需求。DRGs的實施將為醫(yī)療保險基金的管理提供了方法和標(biāo)準(zhǔn)，有助于提高基金利用效率。其次，我國持續(xù)增長的醫(yī)療費(fèi)用和民眾日益增長的醫(yī)療需求，迫切要求衛(wèi)生行政部門進(jìn)行付費(fèi)制度的改革。再次，DRGs的應(yīng)用會得到廣大患者的支持。因為支付標(biāo)準(zhǔn)的事先確定，可以有效避免醫(yī)生的誘導(dǎo)需求，同時規(guī)定明確的出入院標(biāo)準(zhǔn)，使得患者在入院之前就能得到相關(guān)信息，了解住院費(fèi)用花銷。最后，DRGs可以有效區(qū)分不同級別醫(yī)院之間的支付差距，引導(dǎo)病人分流來緩解“就醫(yī)難”的問題。

（二）在我國實施DRGs所遇到的困難

首先，我國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息化程度較低，而DRGs的實施必須要求醫(yī)院有一個較完善的信息系統(tǒng)。第二，臨床診療標(biāo)準(zhǔn)尚未制定。醫(yī)院的診療規(guī)范不僅可以指導(dǎo)醫(yī)生完成整個臨床診療過程的行為，同時也可以提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量。第三。我國的病種成本核算系統(tǒng)尚未建立。第四，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機(jī)尚不健全。第五，病歷書寫不規(guī)范，與疾病編碼不一致。DRGs標(biāo)準(zhǔn)的建立是來源于病案資料，而目前我國醫(yī)院的病歷的書寫與疾病編碼還未完全統(tǒng)一，嚴(yán)重影響了信息采集的準(zhǔn)確性。

（三）對中國實施DRGs的啟示

針對上訴問題我們應(yīng)該，第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立起完整的住院病人電子信息系統(tǒng)，并完善各部門信息管理與醫(yī)療產(chǎn)出評價系統(tǒng)。第二。制定相關(guān)疾病診療項目的標(biāo)準(zhǔn)。保證患者的利益。第三，我國DRGs的支付標(biāo)準(zhǔn)可以先通過病種費(fèi)用進(jìn)行測算，按地區(qū)經(jīng)濟(jì)情況先行制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，后再逐步建立統(tǒng)一的DRGs系統(tǒng)的病種成本核算體系。然后再統(tǒng)一進(jìn)行費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的劃定。第四，可通過建立相關(guān)的監(jiān)督與審查機(jī)構(gòu)和機(jī)制，或通過定期了解患者滿意度，及時掌握醫(yī)院在實施DRGs支付后醫(yī)療質(zhì)量的變化情況。第五，要增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，完善計算機(jī)系統(tǒng)的監(jiān)控力度和提高電子病案錄入的標(biāo)準(zhǔn)化。

我們要不斷研究國外的經(jīng)驗和技術(shù)。但不能完全照搬，一定要結(jié)合我國的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和實際情況，研究出適合中國國情的付費(fèi)制度，才能有效控制我國衛(wèi)生費(fèi)用快速而又不合理的增長。實現(xiàn)衛(wèi)生體系的可續(xù)發(fā)展。