胃間質瘤組織中Ki-67表達與危險度分級的關系

吳煉，陳道榮

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶400016)

Ki-67是一種增殖細胞核抗原，在惡性細胞中高表達，正常細胞中幾乎檢測不到，被廣泛作為腫瘤細胞增殖狀態(tài)、預后評估指標[1]。目前Ki-67已被廣泛用于預測各種腫瘤的病情進展及預后，如乳腺癌、神經(jīng)內分泌腫瘤和非霍奇金淋巴瘤。胃腸道間質瘤是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，發(fā)病部位以胃最多(56%)，其次是小腸(32%)、結腸(6%)、食管(<1%)[2]。國內外多項研究表明，Ki-67可作為預測胃間質瘤(GSTs)預后的可靠標記物，但Ki-67表達與GSTs危險度的關系尚未明確。2018年6月，我們探討了GSTs組織中Ki-67表達與危險度分級的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2013年9月～2017年9月經(jīng)術后病理檢查及免疫組化確診為GSTs的163例患者組織標本，患者男66例(40.49%)、女97例(59.51%)，年齡30～90(60.14±11.46)歲。腫瘤直徑0.2～22(3.71±3.01)cm；腫瘤位于胃竇17例，胃體66例，胃底30例。伴有出血139例，壞死156例，6例合并其他消化道腫瘤(5例為食管鱗狀細胞癌，1例為結腸腺癌)。內鏡下手術切除35例(21.5%)，外科手術切除128例(78.5%)。Ki-67陽性率96.32%(157/163)，Ki-67指數(shù)波動于0～40%。納入標準：①初次診斷與手術完全切除的病例；②術后標本經(jīng)病理檢查及免疫組化明確診斷為GSTs。排除標準：①通過各種活檢取得的標本；②經(jīng)放化療或靶向治療后手術切除；③切緣陽性；④局部復發(fā)或初次確診時即有遠處轉移；⑤病例資料不完整者。

1.2 GSTs細胞中Ki-67檢測方法 術后標本以10%中性甲醛固定后送病理科行常規(guī)HE染色，用SP法行免疫組化檢測Ki-67表達,至少評價100個腫瘤細胞，并以陽性細胞數(shù)的百分數(shù)表示，將其以5%、10%為界分為≤5%、5%～10%和>10%三組。

1.3 危險度分級 以術后標本大小為腫瘤大小，50個高倍鏡視野下記錄核分裂象計數(shù)，參照2008年美國國立衛(wèi)生院(NIH)分級標準[3]進行危險度分級，將其分為極低危、低危、中危、高危4組。極低危51例，低危59例，中危31例，高危22例。

2 結果

2.1 Ki-67表達與GSTs患者臨床病理特征的關系 Ki-67表達在性別、有無潰瘍形成、腫瘤直徑、核分裂象、危險度分級中差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；而在年齡、部位、有無出血壞死、是否合并其他腫瘤中的差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 Ki-67表達與GSTs患者臨床病理特征的關系

注：除年齡為單因素方差分析外，其他均為Fisher確切概率法。

2.2 GSTs危險度分級的單因素分析 GSTs的危險度分級與部位、有無潰瘍形成、有無出血、有無壞死、是否合并其他消化道腫瘤、腫瘤直徑、核分裂象、Ki-67分組之間差異有統(tǒng)計學意義(Z分別為11.921、20.345、14.762、13.847、138.435、105.272、8.824、55.918,P均<0.05)；而性別、年齡與危險度分級間差異無統(tǒng)計學意義。兩兩比較結果顯示Ki-67指數(shù)在高危組與極低危組(P=0.000)、高危組與低危組(P=0.000)、高危組與中危組(P=0.000)之間有統(tǒng)計學差異，而極低危與低危組，極低危與中危組，中危組與低危組之間差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。上述有統(tǒng)計學差異的因素采用Spearman等級相關分析顯示，是否合并其他腫瘤與危險度分級間無相關性(P均>0.05)，GST危險度與腫瘤直徑、核分裂象、Ki-67增殖指數(shù)呈正相關(r分別為0.901、0.691、0.403，P均<0.05)，與腫瘤部位、有無潰瘍、有無出血、有無壞死呈負相關(r分別為-0.160、-0.313、-0.290、-0.248，P均<0.05)。

2.3 GSTs危險度分級的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的7個因素作為自變量行有序Logistic回歸多因素分析，結果顯示有無壞死、腫瘤直徑、核分裂象為GSTs危險度分級的獨立危險因素(P均<0.05)，Ki-67指數(shù)與危險度分級之間無統(tǒng)計學差異(P=0.45)，見表2。

表2 有序Logistic回歸多因素分析結果

3 討論

GISTs的生物學行為及預后有較大異質性和不可預測性，有潛在惡性，并不能單純地以良性和惡性區(qū)分[4]。目前針對GISTs有多個危險度分級標準，其中改良NIH分級在臨床應用最廣。日本一項回顧性和前瞻性研究[5]表明改良NIH分級為最可靠的預后評判標準。NIH標準是基于一致的意見而不是實際的臨床數(shù)據(jù)制定，但大量臨床數(shù)據(jù)證實了其預后價值。而Zhao等[4]研究表明，在近10年的隨訪數(shù)據(jù)庫中，同一風險等級組的GISTs復發(fā)風險和臨床結果不同，因此仍有未被揭示的空間可對現(xiàn)有的標準進行改進或補充。

有研究報道Ki-67指數(shù)可作為預測GISTs預后的一個獨立參考指標[4,6,7],少數(shù)研究有相反的結論,如Sozutek等[8]發(fā)現(xiàn)Ki-67指數(shù)在OS上無統(tǒng)計學差異,但其與核分裂象計數(shù)密切相關。因此，Ki-67指數(shù)能否作為改良NIH標準的補充尚存在爭議。Ki-67與核分裂象計數(shù)之間有相關性,核分裂象計數(shù)僅反映了細胞增殖的M期[9]，而Ki-67表達于細胞增殖的G1期、S期、G2期和M期[10]。目前GISTs中Ki-67指數(shù)的標準尚不明確，一項系統(tǒng)回顧和Meta分析[7]發(fā)現(xiàn)Ki-67指數(shù)的分界值在0%～22%，4%是Ki-67指數(shù)較高的最優(yōu)分界值。本研究中,部分病例無Ki-67的確切值,這些Ki-67指數(shù)結果為<1%,<2%,<3%,<5%,<10%,采用5%和10%作為分界點。在年齡、腫瘤部位、有無出血、壞死和是否合并其他消化道腫瘤中Ki-67的表達無統(tǒng)計學差異。Ki-67指數(shù)被發(fā)現(xiàn)與性別、有無潰瘍、腫瘤大小、有絲分裂計數(shù)、危險度分級間有統(tǒng)計學差異。研究顯示，Ki-67表達與腫瘤大小、有絲分裂計數(shù)和惡性腫瘤的風險有關，類似于Jiang等[11]的研究。

單因素分析顯示腫瘤部位、有無潰瘍、出血、壞死、腫瘤大小、核分裂象計數(shù)和Ki-67指數(shù)與GSTs危險度分級有關。然而在多因素分析中，只有壞死[12]、腫瘤大小和核分裂象計數(shù)與GSTs危險度分級相關。通過兩兩比較顯示極低危組與高危組、低危組與高危組、中危組與高危組之間Ki-67指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義。一項薈萃分析[9]顯示，極低危組和低危組之間的Ki-67過表達發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，但Ki-67指數(shù)從低危組到高危組逐漸上升?？梢姼逰i-67指數(shù)與GSTs差預后和高復發(fā)風險相關，這可能是由于Ki-67作為腫瘤增殖標志物從量變到質變的過程。此外，本研究將腫瘤大小(r=0.901)確定為最重要的預后影響因素，其次是核分裂象計數(shù)(r=0.691)和Ki-67指數(shù)(r=0.403)。這項研究表明,Ki-67指數(shù)以5%和10%為分界點在單因素分析中有統(tǒng)計學意義,但多因素分析顯示其不能作為改良NIH分級的補充指標,此結果與Ahin等[13]研究結果一致。然而, 核分裂象計數(shù)在單因素和多因素分析中均有統(tǒng)計學意義,此與Wang等[6]研究一致。說明在預測GSTs預后方面，核分裂象計數(shù)比Ki-67指數(shù)更可靠。

本研究存在一定局限性。首先，需對患者進行隨訪，包括RFS和OS，因為GSTs的實際預后和危險度等級可能存在差異。其次 ,Ki-67指數(shù)可能被各種因素影響,如不同的免疫組織化學方法,評估方法,計數(shù)病變區(qū)域和病理醫(yī)師等?？偟膩碚f，本研究顯示Ki-67指數(shù)與GSTs危險度分級之間單因素分析有統(tǒng)計學差異，但多因素分析無統(tǒng)計學差異,不能作為GSTs預后的獨立危險因素，此結果類似于一項以108例GSTs為研究對象的研究[14],其亦表明在GSTs預后預測方面，核分裂象計數(shù)比Ki-67更有價值。

綜上所述，Ki-67指數(shù)對GSTs預后評估有重要參考價值，但目前應用Ki-67指數(shù)作為危險度分級的補充仍有挑戰(zhàn)性，需通過增加樣本量和Ki-67指數(shù)的準確性測試進一步研究。