疼痛評估法在降低無創(chuàng)面罩致醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡中的效果

姚惠萍 陳娟紅 富燕萍 李飛 李莉莉

醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡（MDRPU）是由于體外醫(yī)療器械產(chǎn)生壓力而造成的皮膚和/或皮下組織（包括黏膜）的局部損傷，損傷部位形狀與醫(yī)療器械形狀一致［1］。重癥患者由于大量使用各種設(shè)備進行生命支持，發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性損傷的幾率明顯增加，Black等［2］對2178例患者橫斷面研究結(jié)果提示，醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡占壓瘡發(fā)生的34.5%。杜愛萍［3］研究顯示，在使用無創(chuàng)正壓通氣治療過程中，顏面部壓瘡發(fā)生率為7%～27%。作者通過對面罩受壓部位進行疼痛評估，判斷局部組織受損情況，及時采取措施進行干預(yù)，減少因面罩引起的MDRPU的發(fā)生率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月至12月使用無創(chuàng)面罩治療患者56例為對照組，2016年1月至12月實施局部疼痛評估法并進行護理干預(yù)65例患者為觀察組，觀察組：男30例，女26例；年齡36～87歲，平均年齡（71.83±13.74）歲。無創(chuàng)面罩使用1～12d，平均（3.69±2.87）d。APACHEⅡ評分（16.36±2.44）。對照組：男36例，女29例；年齡40～89歲，平均年齡（73.12±11.81）歲。無創(chuàng)面罩使用1～10d，平均（3.23±2.66）d。APACHEⅡ評分（17.66±2.67）。排除標準：年齡＜18歲，＞90歲；無法描述疼痛者；面部原有皮膚損傷者。兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分、無創(chuàng)通氣時間等比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 干預(yù)方法 （1）對照組：采取傳統(tǒng)預(yù)防壓瘡護理措施，包括面罩下方受壓皮膚使用聚脂泡沫敷料墊圈避免直接壓迫受壓部位。至少2h重新安置面罩位置，避免局部持續(xù)受壓。保持患者局部皮膚清潔，保持醫(yī)療器械干燥無潮濕，減少器械位移，以降低摩擦力。對患者及家屬做好健康宣教，每班交接班時評估面罩使用情況和相關(guān)皮膚狀況。（2）觀察組：面罩通氣患者在常規(guī)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上對面部皮膚進行局部疼痛評分，詢問患者面罩壓迫局部疼痛情況1次/2h，一旦患者主訴局部疼痛＞3分即采取減壓措施，如調(diào)整面罩位置，加墊泡沫敷料，必要時用橡皮泥局部填塞以防止過度漏氣，確保通氣效果，減輕患者疼痛。

1.3 教育與培訓 培訓所有ICU護士1周。培訓工具包括PowerPoint演示。教育側(cè)重于局部疼痛評估方法（NRS）的應(yīng)用，與患者的溝通，適當?shù)拿嬲执笮『瓦m合的可接受的泄漏參數(shù)，壓力潰瘍的預(yù)防和識別等。護士在人體模型上實施面罩的應(yīng)用和適當調(diào)整的演示，同時給予視力皮膚評估的紅色或變色和輕觸摸應(yīng)用的教育，用于識別局部皮膚的發(fā)紅或變色，使用NPUAP分期指南的壓力性潰瘍分期［4］。此外，在電子病歷中使用基于NRS和NPUAP分期的描述性措辭。培訓結(jié)束后進行考核。

1.4 觀察指標 觀察時間為使用面罩開始至撤除后24h。壓瘡分級標準采用2014年美國國家壓瘡顧問委員會（NPUAP）和歐洲壓瘡專家咨詢組（EPUAP）壓瘡分級系統(tǒng)［4］。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組56例接受無創(chuàng)面罩通氣的患者中發(fā)生MDRPU 17例，發(fā)生率30.35%。觀察組65例患者中發(fā)生MDRPU 4例，發(fā)生率6.15%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者器械相關(guān)性壓瘡發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

無創(chuàng)機械通氣面罩對鼻梁、臉頰等直接接觸部位產(chǎn)生壓力是導致?lián)p傷的主要原因，尤其是長期使用壓迫皮膚形成紅斑、破潰甚至形成潰瘍。劉亞紅等［5］研究認為，面罩及系帶是引起醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的首要原因，因此在使用這些裝置時需要考慮使用減壓和保護皮膚的措施。2014年NPUAP和EPUAP聯(lián)合制定的壓瘡預(yù)防指南中建議采用傷口敷料，如透明膜、硅氧烷、薄的泡沫或水膠體敷料保護皮膚，以減少摩擦和剪切，防止壓力潰瘍。作者將以上指南和建議作為常規(guī)護理措施以預(yù)防因面罩通氣引起的皮膚受損，雖然采取較多措施，在一定程度上也減少壓力性損傷的發(fā)生，然而由于部分患者因鼻梁的關(guān)系或消瘦的原因，仍有部分患者發(fā)生壓力性損傷。

有學者認為，MDRPU是由器械對軟組織產(chǎn)生壓力和摩擦力導致的，其發(fā)生機制為持續(xù)外力作用導致的缺血缺氧性損傷，此外還有缺血再灌注損傷等機制［6］。缺血缺氧損傷指組織受壓后，組織細胞出現(xiàn)缺血缺氧、微小血管充血和瘀血、炎性浸潤、微循環(huán)障礙，最終出現(xiàn)組織細胞變形壞死。而缺血再灌注損傷指組織缺血一段時間后，重新恢復(fù)血液灌注會加重組織損傷，這與氧自由基大量產(chǎn)生、中性粒細胞聚集等有關(guān)［6］。本資料65例接受面罩通氣的患者中有48例主訴局部疼痛，且疼痛評分（NSR）＞3分，對于這些主訴疼痛的患者立即給予調(diào)整面罩位置，系帶重新固定，必要時加墊泡沫敷料，直至患者主訴舒適。其中有35例因病情許可，暫時中斷5～10min的面罩通氣改高流量氧療，促進局部受壓組織的血液灌注，避免組織損傷。觀察組采用疼痛評估，并及時給予合理處理后，面罩引起的組織損傷發(fā)生率明顯降低，增加患者的耐受性，減輕患者痛苦。

目前尚無針對MDRPU發(fā)生風險評估工具。Braden壓瘡風險評估量表中的“潮濕”和“摩擦力和剪切力”維度會受到器械的影響，可能在一定程度上可以預(yù)測MDRPU的發(fā)生，但Braden壓瘡風險評估量表不包括對器械的直接評估，未來在開發(fā)用于評估MDRPU發(fā)生風險的工具時可以考慮局部疼痛評估的方法預(yù)測MDRPU的發(fā)生風險。