納布啡聯合丙泊酚在無痛胃腸鏡檢查的應用效果觀察

陳露露

丙泊酚聯合阿片類止痛藥靜脈麻醉方法廣泛用于臨床無痛胃腸鏡檢查，其麻醉效果確切，蘇醒快速和完全［1］。但無痛胃腸鏡檢查術后，仍有較多的患者出現腹痛、腹脹，并導致離院時間延長。陳向華等［2］指出腹痛腹脹主要是因為結腸鏡檢查中腸鏡本身及充氣對腸管的牽拉刺激，引起攣縮，導致腹部不適。鹽酸納布啡是一種新型的κ阿片受體激動/μ阿片受體激動-拮抗混合型鎮(zhèn)痛藥［3］，對內臟痛具有獨特的療效。動物實驗表明納布啡能改善軀體疼痛的同時，又可以明顯緩解內臟疼痛［4］。本文比較納布啡與舒芬太尼在無痛胃腸鏡檢查中的應用效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年4至6月本院無痛胃腸鏡檢查患者60例，排除：急診患者，ASA分級≥III級患者，已知或可預見困難氣道患者，胃腸道梗阻、出血和嚴重腹腔積液患者，腹腔手術史患者，癌癥晚期伴有腹腔內廣泛轉移者，對納布啡過敏、支氣管哮喘史和藥物或酒精成癮患者，神經精神系統疾病患者。年齡 18～65歲，體重45～75kg，ASA分級I～II級。患者經電腦數字隨機法分為納布啡（N）組和舒芬太尼（S）組，每組各30例。兩組患者年齡、性別、體重、ASA分級比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本項目經本院倫理委員會批準（倫理號2017235）。簽署患者知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別 年齡（歲） 性別比（男/女） ASA分級（I/II級） 體重（kg）N組 51±11 17/13 19/11 64±9 S組 47±11 15/15 20/10 65±12

1.2 方法 （1）術前準備：所有患者檢查前1d禁食，進行腸道準備，檢查前禁飲2h。開放前臂靜脈。監(jiān)測心電圖、血壓（BP）、心率（HR）、經皮脈搏血氧飽和度（SpO2）。（2）檢查方法：入檢查室后，患者左側臥位躺于檢查床，枕2cm平枕，嘴內放置咬口器后，患者左手自己持面罩扣于口鼻處，面罩吸氧6L/min，吸氧去氮5min。N組患者給予納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）0.1mg/kg ；S組患者給予舒芬太尼（Eurocept B.V）0.1μg/kg。兩組均于3min后靜脈注射丙泊酚（德國Fresenius Kabi Deutschland GmbH公司）2～2.5mg/kg。在推注丙泊酚時，觀察患者手持面罩情況，當神智消失、左手從面罩處松開時，停止推注丙泊酚。開始置入胃鏡，插鏡時如有嗆咳，體動發(fā)生，追加丙泊酚0.5mg/kg。胃鏡操作時間＞5min，予以追加丙泊酚0.5mg/kg，胃鏡檢查結束腸鏡檢查開始前，追加丙泊酚0.5mg/kg，腸鏡至回盲瓣后停止給藥。操作過程中如出現心率＜45次/min，予以阿托品0.25mg靜脈注射，收縮壓＜90mmHg或＜基礎血壓30%，予以麻黃堿升壓。低氧血癥是指吸氧下SpO2＜90%?；颊呦骂M松弛時，予以托下頜，保持呼吸道通暢。SpO2下降至＜90%，予以扣面罩吸氧，若持續(xù)＞10s或呼吸暫停，給予輔助呼吸。（3）盲法：患者取得分組后，麻醉藥物由一位對分組知情的麻醉護士準備，裝2ml藥液的注射器標注上麻醉用藥，分別含納布啡0.1mg/kg或舒芬太尼0.1μg/kg。給予實施麻醉的主治醫(yī)師使用，所有麻醉操作由同一主治醫(yī)師實施，由同一消化科副主任醫(yī)師內鏡操作。所有數據均由一位麻醉住院醫(yī)師記錄。3位醫(yī)師均對分組不知情。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組患者的胃腸鏡檢查時間；清醒時間（最后一次給予丙泊酚至全麻狀態(tài)恢復至中度鎮(zhèn)靜的時間）；離院時間（在麻醉恢復室的滯留時間，符合離院標準后出院）。（2）記錄丙泊酚誘導用量和總用量。（3）記錄檢查期間發(fā)生心率下降、低血壓、SpO2降低情況。（4）記錄患者中度鎮(zhèn)靜時腸蠕動次數（患者仰臥屈膝位，將聽診器置于患者臍周聽診記錄每分鐘腸鳴音次數）。（5）記錄患者在麻醉恢復室中最痛的NRS評分。（6）記錄患者的滿意度。（7）記錄檢查期間發(fā)生嗆咳、操作中體動情況。（8）記錄患者在麻醉復蘇室發(fā)生頭暈、腹脹和腹痛情況。ASA鎮(zhèn)靜評分［5］：（1）輕度鎮(zhèn)靜：對口頭指令可做出反應、自主通氣、心血管無影響。（2）中度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛：口頭及觸覺指令有明確反應，氣道無需干預，充分的自主通氣，心血管功能通常能維持。（3）深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛：對重復口頭指令或疼痛刺激有明確反應，氣道可能需要被干預，自主通氣可能不充分，心血管功能通常能維持。（4）全身麻醉：疼痛刺激不能蘇醒，氣道經常需要干預，自主通氣經常不充分，心血管功能可能受損。本資料制定的離院標準，包括5個項目：（1）血壓和心率在術前基礎值的20%以內。（2）NRS＜4。（3）時間、空間、人物定向力三項均正常。（4）坐位和運動不暈。（5）2m內走路步態(tài)平穩(wěn)。NRS評分評判標準［6］：0表示無痛，10代表最痛，患者挑選一個數字代表其疼痛程度。滿意度評分采用5分制［7］，5分為非常滿意，4分為滿意，3分為一般，2分為不滿意，1分為非常不滿意。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。正態(tài)分布計量資料以（）表示，組間比較用t檢驗；非正態(tài)分布以［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用秩和檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后各指標比較 見表2。

表2 兩組患者術中、術后各指標比較（）

表2 兩組患者術中、術后各指標比較（）

注：與S組比較，*P＜0.05

項目 N組 S組丙泊酚誘導用量（mg） 128.5±16.2 141.2±22.0丙泊酚總用量（mg） 172.9±28.9* 191.8±31.5檢查時間（min） 9.4±2.6 9.1±3.6蘇醒時間（min） 8.9±2.9 7.9±2.6離院時間（min） 14.8±4.3* 22.4±7.5腸蠕動次數（次/min）［M（Q1，Q3）］ 5.0（3.0，6.0）* 2.0（1.5，3.5）NRS評分［M（Q1，Q3）］ 0.0（0.0，0.5）* 1.0（0.0，2.5）

2.2 不良反應發(fā)生率 N組與S組比較，嗆咳（5.8%VS 5.8%）、體動（11.7% VS 17.6%）、呼吸抑制（11.7%VS 11.7%）、頭暈（35.3% VS 52.9%）、腹脹（0% VS 17.6%）、腹痛（23.5% VS 58.8%）差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較（n）

3 討論

消化道內鏡侵入性檢查已成為診斷消化道疾病的重要手段，臨床上較多患者常有緊張情緒，拒絕檢查，從而延誤病情，且檢查刺激易使患者出現惡心、嘔吐和腹痛。而無痛胃腸鏡檢查則是讓患者在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行，能夠消除患者的緊張情緒，顯著減少傳統胃腸鏡檢查的不良反應，讓受檢者在無痛苦、平穩(wěn)狀態(tài)中完成檢查。

動物實驗表明納布啡既改善軀體疼痛，又可以顯著緩解內臟疼痛［4］，用于多種內臟痛治療效果顯著。同時具有鎮(zhèn)靜作用、無心血管副反應，成癮性?。?］。納布啡起效時間快，與丙泊酚聯合使用，尤其適合門診無痛胃腸鏡檢查和治療。

周俊輝等［9］發(fā)現0.1mg/kg納布啡聯合丙泊酚麻醉用于結腸鏡檢查的臨床效果較好，且不增加患者不良反應，可安全用于臨床。納布啡是一種阿片受體的激動-拮抗混合型鎮(zhèn)痛藥，其κ受體呈激動作用，對內臟產生強效鎮(zhèn)痛。本資料中，通過舒芬太尼，納布啡兩者與嗎啡的等效換算，1mg納布啡止痛強度等于同劑量的嗎啡［10］，1μg舒芬太尼止痛強度等同于1mg嗎啡，因此1μg舒芬太尼止痛強度等同于1mg納布啡。本資料顯示，納布啡組的丙泊酚總用量少于S組，這可能和納布啡的緩解內臟痛特性相關。Yang L等［11］報道κ受體在脊髓的濃度較高，納布啡在脊髓層面發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，相比μ受體激動劑舒芬太尼通過激動中樞的μ受體達到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，納布啡組患者的頭暈發(fā)生率也相應減少，檢查后的定向力等恢復更快，同時納布啡組鎮(zhèn)痛效果更完善，因此離院時間明顯縮短，可加快麻醉后復蘇室的周轉率，提高門診手術的效率。

由于舒芬太尼μ受體激動對迷走神經有興奮作用和對平滑肌的直接作用，增加胃腸道平滑肌和括約肌的張力，減弱消化道的推動性蠕動［12］，納布啡激動分布于外周的κ受體，從而調節(jié)內臟痛［13］。Noriyuki Ozaki［14］等通過大鼠內臟傷害感受模型來比較μ受體和κ受體激動劑對大鼠機敏性胃迷走神經傳入纖維的差異作用，得出κ受體，而不是μ或δ阿片受體激動劑調節(jié)由支配胃的迷走神經傳入纖維傳遞的內臟感覺。本資料中，納布啡組的腸蠕動次數顯著比舒芬太尼組多，腸鏡檢查后更易排出檢查時注入的氣體，蘇醒后腹脹腹痛感減輕，更為舒適，滿意度更高。 Read NW［15］等在功能性消化不良的患者中應用κ受體激動劑和安慰劑比較，認為κ受體激動劑可調節(jié)胃腸道功能，改善功能性消化不良患者的癥狀。因此納布啡更加適用于門診無痛胃腸鏡檢查和治療。

綜上所述，納布啡聯合丙泊酚是適合門診無痛胃腸鏡檢查一種有效、安全的麻醉方法，值得在臨床上推廣應用。