血漿輸注對(duì)肝硬化患者凝血功能影響分析

夏舟備 顏頌旭 唐海紅 張永年

肝硬化是由多種病因所致的肝臟終末性病變，肝細(xì)胞變性和壞死導(dǎo)致凝血因子合成減少，活性降低，常伴隨止凝血功能障礙，另外肝硬化患者晚期常因門脈高壓出現(xiàn)消化道出血［1］，止凝血功能障礙無疑會(huì)進(jìn)一步加重患者消化道出血［1］。肝硬化性消化道出血具有發(fā)病急、病情變化快、病死率高等特點(diǎn)，臨床通常會(huì)采取血漿輸注的方式補(bǔ)充患者的凝血因子，改善其凝血功能以預(yù)防消化道出血，因此，臨床上肝硬化患者預(yù)防性血漿輸注較為普遍，血漿使用量較大［2-3］。但肝硬化患者是否需要高比例的預(yù)防性血漿輸注一直是國內(nèi)外爭論的焦點(diǎn)，至今尚無定論［4］。本文探討血漿輸入對(duì)肝硬化患者凝血功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2017年4月本院有血漿輸注史的肝硬化患者174例，其中合并出血者121例。男127例，女47例，男女比例為2.7：1，年齡（58.48±10.85）歲。所有患者均經(jīng)臨床癥狀、輔助檢查（血常規(guī)、B超、 CT）排除其他引起凝血功能異常的疾病，且符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.2 方法 收集患者的一般資料，包括：肝硬化患者血漿輸入量和次數(shù)，24h內(nèi)有多次血漿輸注時(shí)，如2次血漿輸注間隔＜12h，則計(jì)為1次（參照Intermountain Healthcare的計(jì)算方法）；血漿輸注前后72h內(nèi)凝血功能檢查結(jié)果，包括凝血酶原時(shí)間（PT），活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）纖維蛋白原（FIB），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。上述凝血功能指標(biāo)結(jié)果由本院檢驗(yàn)科ACLTOP700全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（）表示，組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化患者血漿輸注總體情況 肝硬化患者血漿輸注總次數(shù)為776次，合計(jì)輸注量276300ml，平均每例輸注血漿1587.93ml，每例患者平均輸注4.46次。

2.2 肝硬化患者血漿輸注前后凝血功能指標(biāo)檢測(cè)情況 776次血漿輸注中，血漿輸注前后均檢測(cè)凝血功能357次，僅輸注前檢測(cè)凝血功能指標(biāo)353次，僅輸注后檢測(cè)凝血功能指標(biāo)66次。

2.3 肝硬化患者血漿輸注前PT、APTT分布情況 血漿輸注前檢測(cè)凝血功能指標(biāo)的患者134例，占77.01%。21.64%的肝硬化患者凝血功能指標(biāo)PT、APTT在正常范圍內(nèi)（即PT≤13.1s，APTT≤40.9s），86.57%的患者凝血功能指標(biāo)PT或APTT＜1.5倍正常值上限，僅13.43%的患者超過此范圍。

2.4 肝硬化患者血漿輸注前后凝血指標(biāo)的變化 見表1。

表1 肝硬化患者血漿輸注前后凝血指標(biāo)的變化（）

表1 肝硬化患者血漿輸注前后凝血指標(biāo)的變化（）

凝血功能指標(biāo) 輸血漿前 輸血漿后 t值 P值PT（s） 16.41±3.61 15.7±3.5 2.49 ＜0.05 APTT（s） 33.89±8.75 34.1±10.37 0.33 ＞0.05 TT（s） 20.52±4.69 19.91±4.33 1.71 ＞0.05 FIB（g/L） 2.82±1.73 2.89±1.69 0.48 ＞0.05 INR 1.43±0.3 1.38±0.3 2.08 ＜0.05

3 討論

肝硬化患者由于其肝功能嚴(yán)重受損，合成凝血因子、白蛋白等能力下降，血漿輸注不僅能補(bǔ)充肝硬化患者血液中缺少的凝血因子，更能提供蛋白減輕肝臟蛋白合成的壓力，從而有效改善肝臟功能，因此輸血漿治療是治療肝硬化疾病的重要措施之一。但臨床上對(duì)肝硬化血漿輸注指征把握不夠嚴(yán)格，經(jīng)驗(yàn)性輸注和過度輸注在國內(nèi)外均是普遍存在問題［6］。本資料肝硬化患者輸血申請(qǐng)單及病程記錄中血漿輸注原因均為改善凝血功能，但實(shí)際上 21.64%的肝硬化患者凝血功能指標(biāo)PT、APTT在正常范圍內(nèi)（即PT≤13.1s，APTT≤40.9s），另有22.99%的患者在血漿輸注前未檢測(cè)凝血功能，多數(shù)患者的凝血功能指標(biāo)PT或APTT＜1.5倍正常值上限，僅13.43%的患者超過此范圍，因此作者推測(cè)雖然輸血申請(qǐng)單及病程記錄中血漿輸注原因均為改善凝血功能，但實(shí)際可能用于如糾正低蛋白血癥等用途，這實(shí)際上不符合我國制定的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中有關(guān)血漿輸注適應(yīng)證的規(guī)定。表明肝硬化患者血漿的經(jīng)驗(yàn)性輸注和過度輸注問題較為突出，這種情況在我國也是普遍性問題［6］（多篇報(bào)道顯示臨床醫(yī)師輸血指征偏寬，其中血漿的不合理使用比例最高［7-9］），該現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)引起相關(guān)部門重視，經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防性輸注血漿是否真的有利于肝硬化患者值得深入研究。

目前我國判斷患者凝血功能是否存在問題主要依靠凝血指標(biāo)PT、APTT、INR、FIB等，當(dāng)PT、APTT、INR等指標(biāo)變差時(shí)優(yōu)先考慮輸注血漿［9］。本資料顯示，肝硬化患者PT值和INR在血漿輸注后總體有下降，與血漿輸注前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示血漿輸注對(duì)患者凝血功能確有改善。但肝硬化患者的APTT指標(biāo)在血漿輸注后反而升高，這可能與血漿大多為普通冷凍血漿有關(guān)，而普通冷凍血漿中不含凝血因子Ⅴ和Ⅷ，以致不能改善APTT指標(biāo)。

雖然國內(nèi)外主要通過凝血指標(biāo)PT、APTT、INR、FIB檢測(cè)結(jié)果判斷患者凝血功能，但也有一種觀點(diǎn)認(rèn)為傳統(tǒng)凝血檢測(cè)結(jié)果并未真實(shí)反映肝硬化患者的凝血異常狀態(tài)。凝血指標(biāo) PT只能檢測(cè)到促凝系統(tǒng)的凝血因子，而并不能檢測(cè)到被抗凝物質(zhì)抑制的因子，如在血栓調(diào)節(jié)蛋白缺乏下不能被完全活化的蛋白C就不會(huì)被PT檢測(cè)到，因此 PT 及相關(guān)檢測(cè)可能不能真實(shí)代表肝病患者體內(nèi)凝血平衡，也就不能正確評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)。故根據(jù)這些指標(biāo)去評(píng)估血漿輸注對(duì)凝血功能改變的療效就值得進(jìn)一步驗(yàn)證［10-11］。因此，根據(jù)凝血功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果作為肝硬化患者血漿輸注指征或許存在一定局限性，應(yīng)該探尋新的能夠更好更全面地反映凝血過程的指標(biāo)如凝血酶形成時(shí)間、血栓彈力圖（TEG）等［12］作為肝硬化患者血漿輸注適應(yīng)證的優(yōu)選指標(biāo)。

本資料血漿輸注前后患者凝血功能檢測(cè)存在一定的缺失，表明經(jīng)驗(yàn)性血漿應(yīng)用情況嚴(yán)重，臨床血漿應(yīng)用存在一定的不合理性。輸血科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)多與臨床醫(yī)師溝通，提醒臨床醫(yī)師合理應(yīng)用血漿，并加強(qiáng)對(duì)患者輸血漿前后相關(guān)指標(biāo)的規(guī)范化檢測(cè)，綜合評(píng)價(jià)血漿輸注對(duì)肝硬化患者的臨床價(jià)值，提高血漿輸注價(jià)值，降低不合理血漿輸注率。