腹腔鏡下Taylor手術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔的臨床療效分析

唐巖 羅夢(mèng)筆

盡管新型質(zhì)子泵抑制劑及H2受體拮抗劑的廣泛應(yīng)用顯著提高潰瘍病治愈率，但作為上消化道潰瘍最常見(jiàn)并發(fā)癥，十二指腸潰瘍穿孔的發(fā)生率卻略呈上升趨勢(shì)［1］。外科手術(shù)是十二指腸潰瘍穿孔的主要治療方法。近年腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用、加速康復(fù)外科的盛行，給十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)方式帶來(lái)較大變革。本文比較腹腔鏡下Taylor手術(shù)和開放式十二指腸潰瘍穿孔單純修補(bǔ)術(shù)兩種治療方式的療效，為該病個(gè)體化治療提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年6月至2016年12月本院收治十二指腸潰瘍穿孔患者121例，其中行腹腔鏡下Taylor手術(shù)治療38例（觀察組），開放式十二指腸潰瘍穿孔單純修補(bǔ)術(shù)40例（對(duì)照組），行保守治療43例。觀察組男36例，女2例；平均年齡（35±13）歲。病程平均（13±5）h。對(duì)照組男36例，女4例；平均年齡（34±16）歲。病程平均（11±5）h。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）觀察組：患者入院后急診行手術(shù)治療。靜脈復(fù)合全身麻醉滿意后，手術(shù)按照腹腔鏡下探查明確診斷、修補(bǔ)穿孔潰瘍、迷走神經(jīng)后干切斷加胃前壁漿肌層切開縫合的順序進(jìn)行。臍上方做切口置10mm Trocar，建立氣腹放置腔鏡，劍突下做切口置10mm Trocar作為主操作孔，右肋緣下鎖骨中線置5mm Trocar作為副操作孔。探查確診十二指腸潰瘍穿孔，吸凈腹腔內(nèi)滲漏出的消化液及炎癥性膿液，經(jīng)劍突下主操作孔全層貫穿穿孔兩側(cè)邊緣，修補(bǔ)3針，予大量生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔至清亮并吸凈。再于臍水平左鎖骨中線處置5mm Trocar作為下一步手術(shù)主操作孔，調(diào)節(jié)手術(shù)床使患者呈左側(cè)傾斜20°～30°，原劍突下操作孔放置扇形牽開器牽開肝左葉以暴露術(shù)野。用超聲刀切開肝胃韌帶，尋找辨認(rèn)右側(cè)膈肌腳，作為分離下段食管與迷走神經(jīng)后干的解剖標(biāo)志。分離顯露下段食管至少6cm，向左前方挑開食管，于食管后方找到迷走神經(jīng)后干，靠近下段食管的高位切斷該神經(jīng)干。然后用電刀沿胃小彎左側(cè)斜向右側(cè)切開胃前壁漿肌層，以胃壁黏膜膨出為宜，避免損傷位于幽門6～8cm處、由迷走神經(jīng)前干發(fā)出的鴨爪支，再應(yīng)用可吸收線自幽門漿肌層切開處向上連續(xù)縫合。（2）對(duì)照組：患者入院后急診行手術(shù)治療。靜脈復(fù)合全身麻醉滿意后，手術(shù)按照開腹探查明確診斷、3針全層修補(bǔ)縫合穿孔潰瘍、大量生理鹽水沖洗腹腔、放置引流管的順序進(jìn)行。兩組術(shù)后均予禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸、抑酶及維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管，飲食由流質(zhì)逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)?；颊叱鲈汉缶杩褂拈T螺桿菌及質(zhì)子泵抑制劑治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 分別抽取兩組患者入院后24h、48h、72h的1h胃液，行基礎(chǔ)胃酸分泌量測(cè)定，并觀察兩組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較 治療組腹腔鏡下Taylor手術(shù)38例中32例完成計(jì)劃手術(shù)，6例中轉(zhuǎn)為開腹穿孔修補(bǔ)加Taylor手術(shù)。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)分析（）

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)分析（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 下床活動(dòng)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元）觀察組 32 210.3±34.4 19.6±4.0 9.2±1.6 10502.3±1322.8對(duì)照組 40 110.3±21.9 36.8±7.9 11.3±2.1 7145.6±893.9 t值 4.25 -3.36 -1.38 3.64 P值 0.013 0.028 0.040 0.022

表2 兩組入院后基礎(chǔ)胃酸分泌量水平［mmol/h，（）］

表2 兩組入院后基礎(chǔ)胃酸分泌量水平［mmol/h，（）］

組別 n 入院后24h 入院后48h 入院后72h觀察組 32 3.6±0.3 3.5±0.5 4.3±0.2對(duì)照組 40 15.9±4.8 16.3±2.2 16.8±4.1 t值 -4.73 -9.83 -5.27 P值 0.032 0.001 0.006

2.2 兩組潰瘍復(fù)發(fā)率的比較 兩組患者出院后隨訪12～30個(gè)月，平均19.4個(gè)月，隨訪形式為門診胃鏡檢查。觀察組潰瘍完全愈合30例，瘢痕愈合2例，愈合率100%，未見(jiàn)潰瘍復(fù)發(fā)，潰瘍復(fù)發(fā)率0%；對(duì)照組行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)5例潰瘍復(fù)發(fā)，潰瘍復(fù)發(fā)率12.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.08，P=0.0243）。隨訪過(guò)程中觀察組未發(fā)現(xiàn)腸梗阻、胃潴留等現(xiàn)象。

3 討論

十二指腸潰瘍穿孔是上消化道潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是普通外科常見(jiàn)急腹癥之一。其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)［1］。臨床上主要治療方法包括手術(shù)治療和保守治療，二者各有一定優(yōu)越性。手術(shù)治療方法主要包括：穿孔單純修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)、壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)（PCV）、腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)/高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)等［1-2］。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下治療成為近年治療十二指腸潰瘍急性穿孔的主要趨勢(shì)［2］。

本資料表明，相比開放式十二指腸潰瘍穿孔單純修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡下Taylor手術(shù)患者下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著縮短，充分體現(xiàn)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的腹腔鏡下微創(chuàng)治療優(yōu)勢(shì)。但腹腔鏡下Taylor手術(shù)患者的住院費(fèi)用偏高，這與腔鏡器械的使用相關(guān)。腹腔鏡下Taylor手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，與其術(shù)式相對(duì)繁雜、操作步驟較多相關(guān)。部分?jǐn)M行腹腔鏡下Taylor手術(shù)患者因各種原因被迫中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，故作者認(rèn)為腹腔鏡下Taylor手術(shù)存在相對(duì)禁忌證：（1）飽食后十二指腸潰瘍穿孔。（2）病程長(zhǎng)，明顯彌漫性腹膜炎。（3）高齡、重要器官功能不全難以耐受全身麻醉。（4）合并出血。（5）合并幽門梗阻。

迷走神經(jīng)興奮性增高導(dǎo)致高胃酸被認(rèn)為是十二指腸潰瘍發(fā)病的主要機(jī)制和病因［1，3］。觀察組患者入院后24h、48h、72h的胃液基礎(chǔ)胃酸值顯著低于對(duì)照組，表明腹腔鏡下Taylor手術(shù)切斷支配胃壁細(xì)胞分泌胃酸的迷走神經(jīng)分支、切斷胃竇胃體交界處肌層內(nèi)的迷走神經(jīng)穿通支，抑制胃酸分泌效果確切。本資料所測(cè)胃液基礎(chǔ)胃酸值為短期水平，但隨訪資料亦顯示［1-4］，壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)后10年，盡管壁細(xì)胞結(jié)構(gòu)幾乎恢復(fù)，但仍不具備分泌大量鹽酸的能力。本資料結(jié)果顯示，腹腔鏡下Taylor手術(shù)后無(wú)潰瘍復(fù)發(fā)，而開放式十二指腸潰瘍穿孔單純修補(bǔ)術(shù)患者潰瘍復(fù)發(fā)率12.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明腹腔鏡下Taylor手術(shù)能顯著降低胃酸分泌量，控制遠(yuǎn)期潰瘍復(fù)發(fā)療效顯著。有研究表明Taylor手術(shù)后部分患者可出現(xiàn)胃潴留現(xiàn)象［1，5］，考慮與迷走神經(jīng)前干發(fā)出的鴨爪支損傷相關(guān)，本資料患者未出現(xiàn)此類現(xiàn)象。

綜上，腹腔鏡下Taylor術(shù)式治療十二指腸球部潰瘍穿孔，既修補(bǔ)潰瘍穿孔部位，又從根本上解決十二指腸潰瘍成因，較開放式十二指腸潰瘍穿孔單純修補(bǔ)術(shù)，具有恢復(fù)較快、療效確切、潰瘍復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)明顯，嚴(yán)格把握適應(yīng)證后值得臨床推廣應(yīng)用。