單側(cè)與雙側(cè)椎弓根穿刺PKP術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效比較

任國林

隨著我國步入老齡化社會，老年性疾病呈現(xiàn)多發(fā)趨勢。骨質(zhì)疏松癥引起的椎體壓縮性骨折的發(fā)病率越來越高，已經(jīng)成為威脅老年患者健康的公共衛(wèi)生問題。治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCFs）常見的方法有PKP術(shù)和經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP），其中PKP術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，療效可靠，是最常用方法之一。目前PKP術(shù)研究多關(guān)注于術(shù)中骨水泥用量，骨水泥滲漏，術(shù)后對臨近節(jié)段的影響等［1-2］，但在PVP術(shù)中經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺存在分歧。本文回顧性分析并比較兩種方法的療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2016年8月本院收治的76例OVCFs患者的臨床資料。納入標準：（1）患者年齡＞60歲。（2）依據(jù)患者臨床表現(xiàn)，體格檢查，術(shù)前X線片、CT片或MRI檢查明確為單節(jié)段椎體壓縮骨折，椎體后壁完整，骨折塊未凸入椎管，無神經(jīng)損傷，未累及椎弓根。（3）患者骨密度檢查為原發(fā)性骨質(zhì)疏松。（4）腰背疼痛嚴重影響患者生活質(zhì)量。（5）患者俯臥位能堅持＞30min。排除標準：（1）骨腫瘤、骨結(jié)核或其他占位性病變引起的病理性骨折。（2）傷椎有既往手術(shù)史。（3）患者有凝血功能障礙或嚴重心肺腎等功能障礙。（4）椎體骨折塊突入椎管。（5）椎體嚴重壓縮＞80%。（6）術(shù)后不能正規(guī)隨訪者。76例患者中男30例，女46例；年齡62～79歲，平均年齡69.4歲。節(jié)段分布胸椎（T6～10）7個節(jié)段，胸腰段（T11～L2）58 個節(jié)段，腰椎（L3～5）11 個節(jié)段。所有患者均行PKP手術(shù)治療，其中36例（36椎）患者術(shù)中行經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺為雙側(cè)組；40例（40椎）行經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺為單側(cè)組。兩組患者年齡、性別、骨折節(jié)段分布等一般資料情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 術(shù)前影像學檢查明確責任椎體。椎體成形術(shù)系統(tǒng)：山東冠龍公司；骨水泥：德國賀利氏。單側(cè)組：患者取俯臥位，腹部懸空，頭部、胸部、恥骨聯(lián)合稍墊高，舒展胸腰部椎體，利用患者自身重力復位骨折，減小傷椎后凸畸形。標記椎弓根在體表投影點。局部浸潤麻醉，以標記點外上緣為進針點穿刺，C臂X線機熒屏監(jiān)測見穿刺深度達椎體前2/3處即可。穿刺時避免穿破椎弓根側(cè)壁和椎體前側(cè)皮質(zhì)。拔出穿刺針芯，以骨鉆鉆出球囊置入通道。置入球囊，推入造影劑，擴張球囊，擴張壓力＜200psi。C臂X線機熒屏監(jiān)測見傷椎椎體高度滿意后撤出球囊。調(diào)制好骨水泥呈牙膏狀，在熒屏監(jiān)視下用骨水泥注入槍緩慢推入椎體內(nèi)，監(jiān)視骨水泥彌散情況，滿意后旋轉(zhuǎn)拔出工作通道。穿刺時同時觀察患者生命體征。雙側(cè)組：手術(shù)步驟與單側(cè)組相同?；颊咝g(shù)后平臥6h，臥床休息12h，術(shù)后24h即可在腰圍保護下適當下床活動，無特殊情況術(shù)后第3天出院?；颊咝g(shù)后行抗骨質(zhì)疏松治療，口服碳酸鈣D3片，500mg/d；口服阿法骨化醇0.5g/d。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)中每椎平均骨水泥用量。記錄患者術(shù)前、出院時、術(shù)后6個月時VAS評分，以0～10分為標準，0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛，評分增加代表疼痛程度加重。記錄患者術(shù)前、出院時、術(shù)后6個月時Cobb 角變化情況。記錄患者術(shù)前、出院時、術(shù)后6個月時傷椎前緣高度恢復情況，傷椎高度改善率=（術(shù)后傷椎前緣高度-術(shù)前傷椎前緣高度）/（術(shù)前傷椎上位椎體前緣高度+術(shù)前傷椎下位椎體前緣高度）×100%。記錄傷椎再骨折情況，以傷椎椎體高度相對于術(shù)后丟失＞30%，VAS疼痛評分＞6.5分為標準。記錄相關(guān)并發(fā)癥，如有癥狀的骨水泥泄露，肺栓塞等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料（）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（）

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 平均每椎骨水泥注射量（ml）雙側(cè)組 56.3±10.2 10.1±1.2 4.1±0.6單側(cè)組 42.3±9.6 6.9±1.8 3.2±0.5 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)前、后VAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、后VAS評分比較（）

表2 兩組患者術(shù)前、后VAS評分比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 VAS評分（分）術(shù)前 出院時 術(shù)后6個月雙側(cè)組 7.9±0.4 2.4±0.6* 2.7±0.9*單側(cè)組 7.4±0.4 2.7±0.2* 2.8±0.6*P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者手術(shù)前后傷椎Cobb角、傷椎前緣高度變化情況比較 見表3、4。

表3 兩組患者術(shù)前、后傷椎Cobb角變化情況比較（）

表3 兩組患者術(shù)前、后傷椎Cobb角變化情況比較（）

組別 傷椎Cobb角（°）術(shù)前 出院時 術(shù)后6個月雙側(cè)組 16.5±2.8 11.7±2.4* 12.9±1.9*單側(cè)組 15.9± 4.8 11.4±1.8* 13.9±0.8*P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 兩組患者術(shù)前、后傷椎前緣高度變化情況比較（）

表4 兩組患者術(shù)前、后傷椎前緣高度變化情況比較（）

組別 傷椎前緣高度術(shù)前（mm） 出院時（mm） 改善率（%） 術(shù)后6個月（mm）雙側(cè)組 19.3 ±1.7 23.9± 2.7* 63.2±9.5 23.1 ±1.1*單側(cè)組 18.9± 2.5 22.6±2.9* 52.5±6.1 19.9 ±0.9*P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥情況 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間4～23個月，平均10.7個月。兩組均未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷或壓迫，肺栓塞等并發(fā)癥。雙側(cè)組出現(xiàn)椎間盤骨水泥滲漏1例，椎旁滲漏4例，發(fā)生率13.9%；單側(cè)組出現(xiàn)骨水泥椎旁滲漏2例，發(fā)生率5.0%。單側(cè)組出現(xiàn)傷椎再骨折2例，臨近椎體骨折3例，發(fā)生率12.5%，雙側(cè)組出現(xiàn)臨近椎體骨折3例，發(fā)生率8.3%。

3 討論

因骨質(zhì)疏松引起的OVCFs是老年人的常見病，臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛、脊柱畸形、運動功能障礙等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。PKP術(shù)治療OVCFs具有創(chuàng)傷小，操作簡便，安全有效的特點，而迅速緩解腰背疼痛、恢復傷椎椎體形態(tài)是其主要臨床特征。本文兩組患者術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但出院及術(shù)后6個月隨訪時VAS評分均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05），出院及6個月隨訪時VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義，表明兩種穿刺方法均能迅速有效的緩解疼痛且穩(wěn)定維持效果?？赡茉颍海?）機械原因。骨水泥注入迅速增強傷椎的穩(wěn)定性，減少傷椎骨折端的微動摩擦，同時阻止椎體進一步壓縮，減輕疼痛。（2）熱效應和化學性。骨水泥粉劑液劑在聚合過程中熱阻斷及毒性麻痹引起周圍組織變性壞死，破壞骨折部位神經(jīng)末梢，減輕疼痛。（3）有文獻報道PKP術(shù)可使傷椎內(nèi)瘀血、滲漏物排除，減輕傷椎內(nèi)壓力，減少對骨折端周圍神經(jīng)末梢的刺激，從而減輕疼痛［3］。

經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺是PKP術(shù)的常用方法，近年也多有報道PKP術(shù)中經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺。周兆文等［4］對200例OVCFs患者行PKP術(shù)，分別經(jīng)單雙側(cè)椎弓根穿刺，比較兩種方法術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標，經(jīng)6個月隨訪，認為單側(cè)穿刺不僅減少手術(shù)時間、術(shù)中創(chuàng)傷、骨水泥用量，且疼痛及功能改善情況與雙側(cè)組無明顯差異，推薦單側(cè)穿刺。王斌等［5］回顧96例PKP術(shù)治療OVCFs資料，認為單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺療效相同且更簡便有效。李龍等［6］通過比較認為單側(cè)穿刺比雙側(cè)穿刺能明顯減少術(shù)中透視次數(shù)?？傊?，上述觀點認為經(jīng)單側(cè)穿刺能減少手術(shù)時間、骨水泥用量、術(shù)中X線暴露，出血等，且在疼痛緩解，椎體恢復高度，功能障礙緩解，并發(fā)癥方面與雙側(cè)無明顯區(qū)別，因而單側(cè)穿刺療效更好。本組比較兩種方法的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨水泥用量等術(shù)中情況，得出的結(jié)論與上述相同。但熟練掌握穿刺技術(shù)，且合理安排雙側(cè)穿刺順序，不僅縮短手術(shù)時間，且可減少術(shù)中放射線透視次數(shù)。本資料單側(cè)組術(shù)中出血量少于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計學意義，但雙側(cè)組出血總量僅為10ml左右，對療效影響不大。

本資料雙側(cè)組骨水泥用量為（4.1±0.6）ml，多于單側(cè)組（3.2±0.5）ml，差異有統(tǒng)計學意義。雖然骨水泥用量與疼痛緩解無相關(guān)性，但作者認為傷椎術(shù)后穩(wěn)定性的維持可能與骨水泥用量相關(guān)?；颊邆礐obb角及前緣高度測量值術(shù)前無統(tǒng)計學差異，出院時兩項指標組間比較也無明顯差異，但術(shù)后6個月時各指標比較差異有統(tǒng)計學意義，雙側(cè)組優(yōu)于單側(cè)組?？赡苁请p側(cè)穿刺骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻，椎體兩側(cè)剛度達到平衡。而單側(cè)穿刺可能存在骨水泥在椎體內(nèi)未分布至對側(cè)椎體，椎體兩側(cè)剛度不等，繼而引起椎體穩(wěn)定性下降。陳柏齡等［7］通過成人腰椎標本力學實驗證實，單側(cè)穿刺若骨水泥填充不越過椎體中線，則非穿刺側(cè)剛度明顯低于穿刺側(cè)。任義德［8］研究顯示，單側(cè)穿刺骨水泥未越過椎體中線分布（偏心分布），傷椎Cobb角矯正和椎體前緣高度恢復差于越過椎體中線分布。進而為使骨水泥的分布跨越椎體中線，單側(cè)穿刺時需要增加穿刺針的內(nèi)傾角，有增加穿刺針突破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的風險。骨水泥用量增加則滲漏的可能也會增加。本文雙側(cè)組出現(xiàn)5例骨水泥滲漏，發(fā)生率13.9%，單側(cè)組2例滲漏，發(fā)生率5.0%，雙側(cè)組多于單側(cè)組。但除骨水泥滲漏外，臨近椎體及傷椎再骨折是PKP術(shù)的另一重要并發(fā)癥。本組單側(cè)組出現(xiàn)傷椎再骨折2例，臨近椎體骨折3例，發(fā)生率12.5%，雙側(cè)組出現(xiàn)臨近椎體骨折3例，發(fā)生率8.3%。Fribourg等［9］的回顧結(jié)果表明，PKP術(shù)后椎體再骨折的發(fā)生率為21%。徐暉等［10］研究認為椎體剛度和硬度與骨水泥量呈正相關(guān)性，隨著骨水泥增加傷椎穩(wěn)定性也得到增強。但當骨水泥注射容積＞30%，臨近椎體終板前中部應力集中，骨折風險加大。李蒙等［11］研究認為過分強調(diào)骨水泥量和椎體復位矯正畸形也易導致椎體再骨折。也有報道［12］認為椎體骨折是骨質(zhì)疏松引起的，并不是PKP術(shù)的并發(fā)癥，因而術(shù)后必須注意抗骨質(zhì)疏松治療。