通補(bǔ)奇經(jīng)法預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的臨床觀察

陳鷹 趙宏利?

宮腔粘連（IUA）系指由于各種原因引起的子宮內(nèi)膜基底層損傷導(dǎo)致宮腔部分或全部閉塞的內(nèi)膜損傷性疾?。?-2］，臨床表現(xiàn)主要為繼發(fā)閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、繼發(fā)性不孕與反復(fù)流產(chǎn)等。研究表明，宮腔手術(shù)操作后IUA的總發(fā)生率達(dá)36.8%［3］。宮腔鏡是診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)宮腔鏡下粘連分離是最理想的治療方法?？梢灾庇^清晰的觀察宮腔的形態(tài)及粘連組織，幫助恢復(fù)宮腔原有的解剖學(xué)形態(tài)，但宮腔鏡術(shù)后再次粘連復(fù)發(fā)率較高。文獻(xiàn)報(bào)道宮腔鏡下粘連分離術(shù)后IUA再形成率3.1%～23.5%，而重度粘連20.0%～62.5%［4］。本文探討中藥通補(bǔ)奇經(jīng)法聯(lián)合宮腔內(nèi)放置球囊導(dǎo)尿管及人工周期治療，預(yù)防IUA宮腔鏡術(shù)后再粘連的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月至2014年12月杭州市中醫(yī)院宮腔鏡確診為中-重度IUA患者60例，診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-8］：有人工流產(chǎn)史、稽留流產(chǎn)或不全流產(chǎn)清宮史、人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔感染史；臨床表現(xiàn)為周期性下腹痛，月經(jīng)量減少、繼發(fā)性閉經(jīng)、繼發(fā)不孕、妊娠早中期流產(chǎn)、過(guò)期流產(chǎn)或異位妊娠；陰道彩色多普勒超聲檢查：根據(jù)內(nèi)膜厚度及粘連范圍分為輕、中、重三度：輕度，內(nèi)膜厚度＞5mm，內(nèi)膜線不連續(xù)范圍＜宮腔長(zhǎng)徑1/2，宮腔可見(jiàn)分離；中度，內(nèi)膜厚度2～5mm，內(nèi)膜線不連續(xù)范圍＜宮腔長(zhǎng)徑1/2，宮腔可見(jiàn)散在分離；重度，內(nèi)膜厚度＜2mm，與周圍肌層分界不清，內(nèi)膜線不連續(xù)范圍＞宮腔長(zhǎng)徑1/2；宮腔鏡檢查提示IUA。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組30例，年齡22～41歲；平均年齡（29.13±5.21）。病程2～46個(gè)月，平均病程（15.80±9.63）。觀察組30例，年齡21～43歲，平均年齡（29.87±6.24），病程1～43個(gè)月，平均病程（18.47±10.03）。兩組患者年齡、病程等方面比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合IUA診斷標(biāo)準(zhǔn)；依據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ESGE）IUA的標(biāo)準(zhǔn)診斷為中重度IUA的患者；患者基礎(chǔ)體溫呈雙相；患者性激素六項(xiàng)無(wú)明顯異常；乳腺檢查無(wú)異常；閉經(jīng)者人工周期測(cè)試陰性；年齡18～42歲；1個(gè)月內(nèi)未行同類中藥或激素治療；患者無(wú)合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病；志愿受試；符合倫理學(xué)相關(guān)要求及法規(guī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ESGE）IUA的標(biāo)準(zhǔn)診斷為輕度IUA的患者；合并有心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；下丘腦-垂體-卵巢軸異常所致的月經(jīng)失調(diào)；具有其他內(nèi)分泌疾病，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌雄激素的腫瘤和庫(kù)欣綜合征、糖尿病、甲狀腺疾病等；生殖系統(tǒng)先天性缺陷和畸形；生殖系統(tǒng)結(jié)核；未按時(shí)用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效及安全性判斷者；對(duì)本藥物過(guò)敏者。

1.3 方法 （1）手術(shù)方法：所有擬行宮腔鏡手術(shù)患者于當(dāng)次月經(jīng)周期經(jīng)凈3～7d局部麻醉下行IUA分離手術(shù)，必要時(shí)行B超監(jiān)護(hù)。術(shù)中均采用德國(guó)STORZ高清宮腔鏡，并使用微型剪刀銳性分離粘連，手術(shù)以宮腔基本恢復(fù)正常形態(tài)、雙側(cè)宮角對(duì)稱顯示為終點(diǎn)。（2）術(shù)中及術(shù)后處理：兩組患者均在IUA分離術(shù)后立即放置球囊導(dǎo)尿管，球囊內(nèi)注入0.9%生理鹽水3～5ml植入宮腔，留置在陰道中的導(dǎo)尿管用無(wú)菌碘伏紗布包好植入陰道內(nèi)，放置24h后取出；IUA分離術(shù)后次日起口服補(bǔ)佳樂(lè)（拜耳醫(yī)藥）晨服2片，晚服2片，連服7d；晨服2片，晚服1片，連服7d；晨服1片，晚服1片，連服7d，并于服藥第12天加服達(dá)芙通（雅培）早、晚各1片，連服10d預(yù)防IUA。觀察組則在術(shù)后次日加用“通補(bǔ)奇經(jīng)”中藥，早晚溫服，至下次月經(jīng)來(lái)潮。基本方：當(dāng)歸30g，川牛膝30g，王不留行15g，丹參20g，卷柏15g，澤蘭15g，熟地15g，菟絲子20g，枸杞子15g，鹿角片12g，龜板12g，阿膠珠9g，隨證加減。

1.4 觀察指標(biāo) 于第二個(gè)月經(jīng)周期經(jīng)凈3～7d，再次行宮腔鏡檢查，了解術(shù)后有無(wú)宮腔再次粘連，并對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的粘連再次給予鈍性分離。比較兩組患者治療前后IUA改善情況，并于第三個(gè)月經(jīng)周期隨訪患者月經(jīng)改善情況（術(shù)后月經(jīng)增加量為之前2/3以上則為明顯增加，增加量1/3～2/3為增加，＜1/3為無(wú)明顯增加），B超檢查黃體中期（基礎(chǔ)體溫上升1周）子宮內(nèi)膜厚度及子宮動(dòng)脈血流阻力參數(shù)RI值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后月經(jīng)量改善情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后月經(jīng)改善情況（n）

2.2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較［n（）］

表2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較［n（）］

組別 n 治療前 治療后 t值 P值觀察組 30 5.07±0.91 9.38±1.37 25.371 0.000對(duì)照組 30 4.93±1.01 7.01±1.01 16.901 0.000 t值 0.536 7.581 P值 0.594 0.000

2.3 兩組治療前后子宮動(dòng)脈血流參數(shù)RI值比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后子宮動(dòng)脈血流參數(shù)RI比較（）

表3 兩組治療前后子宮動(dòng)脈血流參數(shù)RI比較（）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值觀察組 30 0.90±0.03 0.78±0.05 10.628 0.000對(duì)照組 30 0.89±0.05 0.83±0.03 7.554 0.000 t值 0.927 4.750 P值 0.358 0.000

3 討論

研究報(bào)道［9］，＞90%IUA是由于宮腔操作致內(nèi)膜損傷引起。應(yīng)用宮腔鏡可以在直視下確定粘連的部位、性質(zhì)、范圍、程度等，并針對(duì)性的對(duì)粘連進(jìn)行分離或切除。然而對(duì)于重度IUA，宮腔失去正常形態(tài)患者，宮腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，易發(fā)生子宮穿孔及鄰近臟器的損傷，文獻(xiàn)報(bào)道IUA再形成率較高，并顯著降低妊娠率［4］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)預(yù)防宮腔鏡術(shù)后再粘連主要通過(guò)放置宮內(nèi)節(jié)育器、球囊等物理屏障，或?qū)m腔內(nèi)注射藥物、化學(xué)制劑如透明質(zhì)酸鈉、醫(yī)用幾丁糖等，但對(duì)于放置時(shí)間、其有效性及安全性仍無(wú)統(tǒng)一定論［10］。在促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)方面，使用大劑量雌激素［11］、抗生素、小劑量阿司匹林［12］等血管擴(kuò)張劑等，但仍存在一定局限性，且易發(fā)生副反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)古籍中并無(wú)IUA的記載，根據(jù)其癥狀，可將其歸為“月經(jīng)過(guò)少”、“婦人腹痛”、“閉經(jīng)”、“斷續(xù)”等范疇。月經(jīng)的產(chǎn)生，是腎、天癸、沖任、胞宮相互調(diào)節(jié)，并全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血協(xié)調(diào)作用下，胞宮定期藏瀉的結(jié)果。作者認(rèn)為IUA發(fā)病原因可以歸納為沖任奇經(jīng)“虛”和“瘀”。宮腔操作時(shí)胞宮、胞脈為金刃所傷，使腎精虧虛，奇經(jīng)虧損，沖任氣血不足，經(jīng)血無(wú)以化源，胞脈空虛；胞宮受損，邪氣入侵，與血相搏，凝結(jié)成瘀，內(nèi)阻胞宮，致沖任不暢，氣血瘀滯，經(jīng)血不通。故臨床上常表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少、腹痛、閉經(jīng)、不孕等癥。故治療上應(yīng)在宮腔鏡術(shù)后西藥人工周期的基礎(chǔ)上加用“厚胞湯”補(bǔ)益奇經(jīng)，行氣活血。

通補(bǔ)奇經(jīng)法主要基礎(chǔ)方為“厚胞湯”，主要藥物組成為鹿角片、龜甲、阿膠珠、當(dāng)歸、川牛膝、王不留行子、丹參、卷柏、澤蘭、雞血藤、熟地、菟絲子、枸杞子等。龜、鹿二甲其歸經(jīng)入沖、任、督脈，為血肉有情之物，具有溫補(bǔ)奇經(jīng)之效。龜甲甘平，專補(bǔ)陰衰，能補(bǔ)治腎陰不足。鹿角片甘、咸、溫，具有補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血的作用。阿膠珠亦為血肉有情之品，甘平質(zhì)潤(rùn)，為補(bǔ)血要藥。卷柏、澤蘭、丹參活血化瘀，當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，熟地、菟絲子、枸杞子補(bǔ)血滋陰、益精填髓，王不留行子、川牛膝行氣活血通經(jīng)，引經(jīng)下行。諸藥合用，可謂通補(bǔ)兼施，使瘀血消散，氣血流暢，沖任、胞宮得養(yǎng)，血海充盈，月經(jīng)恢復(fù)。

本資料結(jié)果表明，觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度明顯大于對(duì)照組、月經(jīng)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組治療后子宮動(dòng)脈阻力參數(shù)RI顯著下降，優(yōu)于對(duì)照組。作者認(rèn)為：中藥“通補(bǔ)奇經(jīng)法”具有補(bǔ)養(yǎng)奇經(jīng)，疏通瘀滯的作用，使沖任氣機(jī)調(diào)達(dá)，血?dú)馔〞?，沖任氣血旺盛，經(jīng)血得以化生，利于子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)與修復(fù)，促進(jìn)正常月經(jīng)的恢復(fù)，改善子宮動(dòng)脈血供，達(dá)到預(yù)防IUA的功效。