經(jīng)皮椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折療效分析

林偉龍 藍(lán)芳 林勇

隨著骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折發(fā)病率逐年上升，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定作為后凸成形術(shù)的補(bǔ)充手段已廣泛應(yīng)用于臨床［1］，本文探討經(jīng)皮椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2015年1月本院38例胸腰椎骨折患者的臨床資料，男12例，女26例；年齡52～71歲，平均61.5歲；受傷至手術(shù)時(shí)間12h～14d，平均5.5d。其中壓縮型25例、爆裂型13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新鮮胸腰椎骨折患者，病史＜2周。（2）無神經(jīng)損傷表現(xiàn)，無需椎管減壓。（3）患者骨密度T值＜-2.5 SD。（4）CT示傷椎椎體后壁無破壞。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺功能障礙患者，不耐受手術(shù)者。（2）有神經(jīng)損傷者需椎管探查減壓者。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉，俯臥位，胸部、髂部墊枕進(jìn)行手法輔助復(fù)位，C臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)明確椎體復(fù)位情況。在傷椎椎弓根及相鄰上下節(jié)段的椎弓根投影位置進(jìn)行體表定位。于體表標(biāo)記處做4個(gè)長約1.5cm的小切口。在C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視下用穿刺導(dǎo)管針逐漸插入傷椎上下相鄰椎體的椎弓根投影，拔出導(dǎo)管針內(nèi)芯，插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入套筒擴(kuò)開及保護(hù)軟組織，空心攻絲擰入3cm左右，置入根據(jù)CT測(cè)量合適長度及直徑的4枚椎弓根螺釘。預(yù)彎縱向連接桿，安裝一側(cè)連接桿，如體位復(fù)位欠理想，可適度撐開復(fù)位。另一側(cè)于傷椎椎弓根外側(cè)進(jìn)入，向傷椎插入帶芯套管，側(cè)位C臂X線機(jī)熒屏監(jiān)測(cè)確認(rèn)套管前稍超過椎體后壁進(jìn)入椎體，拔出管芯。在C型臂X線機(jī)熒屏監(jiān)視下注射粘滯度呈面團(tuán)狀的骨水泥。透視下發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散良好，安裝連接桿并鎖緊。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后無需放置引流，無胸腰支具保護(hù)下可早期下地站立或行走，術(shù)后使用抗生素24h預(yù)防感染，阿侖膦酸鈉片70mg/周口服。

1.4 觀察項(xiàng)目與療效評(píng)估 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及骨水泥注射量；記錄術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度比（傷椎前緣高度與上下椎體前緣高度平均值的比值）、傷椎矢狀面Cobb 角（傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板直線延長線的交角）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI），觀察有無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（）表示，用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者獲得隨訪，時(shí)間18～36個(gè)月，平均（22.5±6.4） 個(gè) 月。 手 術(shù) 時(shí) 間 40～80min， 平均（60.2±27.8）min；術(shù)中出血量 40～80ml，平均（65.2±22.5）ml。本組椎體成形術(shù)均為單側(cè)，注射量3～6ml，平均（4.5±1.9）ml。統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪的傷椎前緣高度比、傷椎矢狀面Cobb角及ODI，術(shù)后1周較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），術(shù)后1周與末次隨訪比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。2例術(shù)中發(fā)生骨水泥椎旁滲漏，術(shù)中未見靜脈泄漏及肺栓塞征象，術(shù)后及隨訪期間無明顯神經(jīng)受壓癥狀。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂。見圖1。

表1 38例患者手術(shù)前后椎前緣高度比、傷椎矢狀面Cobb及ODI比較（）

表1 38例患者手術(shù)前后椎前緣高度比、傷椎矢狀面Cobb及ODI比較（）

注：ODI 為Oswestry功能障礙指數(shù)；t1、p1 值為術(shù)前與術(shù)后1周比較，t2、p2 值術(shù)前與末次隨訪比較，t3、p3值術(shù)后1周與末次隨訪比較

時(shí)間 椎前緣高度比（%） 傷椎矢狀面Cobb角（°） ODI術(shù)前 52.2±3.6 30.2±4.3 66.12±2.71術(shù)后1周 90.4±2.2 7.1±1.2 22.72±3.14末次隨訪 89.6±2.8 7.8±1.3 24.55±3.74 t1 12.38 26.38 5.32 p1 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t2 11.45 20.43 4.39 p2 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t3 12.43 2.88 1.12 p3 ＞＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

圖1 L1椎體骨折X線及CT

3 討論

骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的治療目前尚存爭議。椎體成形術(shù)可緩解急性疼痛、恢復(fù)傷椎高度并糾正后凸畸形［2］。但單純椎體成形術(shù)只能恢復(fù)傷椎前中柱高度，并不能完全治療此類骨折，同時(shí)后期由于應(yīng)力轉(zhuǎn)移造成傷椎鄰近椎體再骨折［3］。后路椎弓根螺釘撐開復(fù)位后傷椎椎體內(nèi)存在空腔，早期由血腫填充，后期常由于骨化不完全形成“蛋殼樣變”，發(fā)生椎體高度丟失［4］。為防止骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折術(shù)后出現(xiàn)再發(fā)后凸畸形及高度丟失，較常用的由內(nèi)固定物結(jié)合傷椎強(qiáng)化方案［5］。但考慮骨質(zhì)疏松患者部分伴有心肺疾病，開放性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。隨著微創(chuàng)理念的深入，結(jié)合椎體成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療效果，有學(xué)者將經(jīng)皮椎弓根螺釘固定與椎體成形術(shù)結(jié)合，通過后路椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定矯正后凸畸形，椎體骨水泥強(qiáng)化獲得的前中柱支撐［6］。經(jīng)皮置入椎弓根螺釘這一技術(shù)又具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快優(yōu)點(diǎn)，從而降低圍手術(shù)期的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)［7］。

術(shù)中注意事項(xiàng)：（1）根據(jù)術(shù)前CT檢查，選擇椎弓根相對(duì)完整一側(cè)行傷椎骨水泥成形。（2）椎弓根螺釘系統(tǒng)撐開復(fù)位時(shí)速度需緩慢、適度，避免對(duì)骨質(zhì)疏松椎體產(chǎn)生“切割”作用。（3）傷椎骨水泥強(qiáng)化時(shí)，開口盡量偏外，以減少對(duì)縱向連接桿的干擾。若受影響明顯，則先松開一側(cè)連接桿完成骨水泥強(qiáng)化后再安裝縱向桿，以保證椎體高度，增加前柱支撐力，以減少因前柱不穩(wěn)定而引起的高度丟失。（4）注意骨水泥粘稠度，通常在內(nèi)固定復(fù)位后，椎體出現(xiàn)暫時(shí)“負(fù)壓”狀態(tài)，此時(shí)注入面團(tuán)樣骨水泥，可降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)。（5）在X線監(jiān)視下緩慢注射骨水泥，動(dòng)態(tài)觀察骨水泥流動(dòng)方向，如骨水泥達(dá)到椎體后緣需立即停止注射。本組病例發(fā)生2例骨水泥椎旁滲漏，2例皮質(zhì)骨滲漏，1例終板滲漏，未見靜脈泄露及肺栓塞現(xiàn)象，患者術(shù)后及隨訪期間無明顯臨床癥狀。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折可快速恢復(fù)傷椎高度，改善后凸畸形，較快緩解胸背部位疼痛。同時(shí)經(jīng)皮進(jìn)路手術(shù)操作創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)技術(shù)趨勢(shì)。本研究由于樣本量少，缺乏對(duì)照組，尚需多中心、大樣本的研究證實(shí)其確切療效。