肝內(nèi)膽管結石實施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療的臨床研究

徐巖松

摘要 目的：探究肝內(nèi)膽管結石實施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療的臨床效果。方法：對照組實施腹腔鏡下肝切除術治療，觀察組實施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療。結果：觀察組術中出血量少于對照組，術后排氣時間短于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，觀察組復發(fā)率低于對照組（P<0.05）。結論：對肝內(nèi)膽管結石實施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療可促進患者身體恢復，安全有效。

關鍵詞 肝內(nèi)膽管結石；腹腔鏡；肝切除；膽道鏡

肝內(nèi)膽管結石是肝膽外科的常見疾病，指左右肝管匯合部位以上膽管內(nèi)的結石[1]。2016年1月-2017年12月對肝內(nèi)膽管結石患者實施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年1月-2017年12月收治肝內(nèi)膽管結石患者152例。隨機分為對照組（n=76）和觀察組（n=76）。對照組女50例，男26例；年齡28～ 65歲，平均（45.53±5.26）歲；其中結石分型Ⅱa型24例，Ⅱh型11例，Ⅱc型6例，I型35例；其中ASA分級I級50例，Ⅱ級16例，Ⅲ級10例。觀察組女49例，男27例；年齡25～65歲，平均（45.11±5.67）歲；其中結石分型I型36例，Ⅱa型24例，Ⅱb型11例，Ⅱc型5例；ASA分級I級51例，Ⅱ級15例，Ⅲ級10例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：①磁共振胰膽管成像、cT檢查確診患有肝內(nèi)膽管結石。②結石部位均為左肝。③無臟器功能障礙或凝血功能障礙。④B級或B級以上的肝功能Child-Pugh分級。⑤無急性胰腺炎、急性膽道感染。⑥膽總管直徑≥1 cm。⑦對本研究知情同意。

方法：對照組實施腹腔鏡下肝切除術治療：全身麻醉后，取15。頭高腳低位。根據(jù)病灶部位，建立5個腹腔鏡操作孔，行左半肝切除術或左肝外葉切除術。然后切開膽總管，用膽道刮匙和取石鉗取石。按常規(guī)留置引流管。觀察組實施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療：全身麻醉后，取15。頭高腳低位。根據(jù)病灶部位，建立5個腹腔鏡操作孔，行左半肝切除術或左肝外葉切除術。①腹腔鏡左半肝切除術：用超聲刀切斷左三角韌帶、左冠狀韌帶和鐮狀韌帶。游離、結扎門靜脈左支、肝左動脈。沿缺血線預設需要切除的部位。夾閉、切斷膽管、小血管。用超聲刀切斷包膜和肝實質。用腔鏡直線型切割吻合器切斷肝左靜脈及左肝格林森系統(tǒng)。用縫合線縫合肝斷面出血點。經(jīng)膽總管，肝斷面膽管置人膽道鏡。兩膽道鏡匯合后，檢查肝內(nèi)結石的情況。取凈結石。縫合膽管、肝斷面。注入適量亞甲藍，確認肝斷面無滲漏。在肝斷面留置腹腔引流管，經(jīng)左上腹引出血漿引流管、T管。②腹腔鏡左肝外葉切除術：用超聲刀切斷左三角韌帶和鐮狀韌帶。預設需要切除的部位。夾閉、切斷膽管、小血管。用超聲刀切斷包膜和肝實質。用縫合線縫合肝斷面出血點。膽道鏡取石方法與腹腔鏡左半肝切除術相同。

觀察指標：對兩組手術指標進行記錄，包括手術耗時、術中出血量、術后排氣時間等。對兩組并發(fā)癥情況進行統(tǒng)計，包括切口感染、術后出血、術后疼痛、腹腔囊腫、膽瘺等。兩組患者隨訪1年，調(diào)查病情復發(fā)情況。

統(tǒng)計學方法：用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，以（x±s）表示計量資料，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，用X2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結果

兩組手術指標：觀察組術中出血量少于對照組、術后排氣時間短于對照組（P<0.05）。觀察組雖手術耗時略長于對照組，但兩組手術耗時相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表l。

兩組并發(fā)癥情況比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表2。

兩組復發(fā)情況比較：觀察組無復發(fā)，對照組復發(fā)12例（15.79%）。前者少于后者（P<0.05）。

討論

肝內(nèi)膽管結石又被稱為肝膽管結石。肝內(nèi)膽管是此類結石的原發(fā)部位，多為膽色素型結石，是一類比較難治的結石。該病發(fā)病原因主要是代謝因素、梗阻、膽道感染、寄生蟲病、膽汁淤積和膽道先天異常。在整個肝內(nèi)膽管系統(tǒng)中可彌漫存在肝內(nèi)膽管結石，也可在某肝葉或肝段膽管內(nèi)局限存在。南于肝左葉膽管較長，與肝總管成銳角，呈水平方向走行，對于膽汁引流是不利的，因此，肝左葉膽管結石發(fā)病率較多[2]。

近幾年，人們對手術的微創(chuàng)性和術后美容效果提出了更高的要求。傳統(tǒng)的開腹手術對患者的需要已無法滿足，在腹部手術中腹腔鏡技術逐漸普及。治療肝內(nèi)膽管結石的原則是取凈結石、保持膽管通暢、祛除感染病灶、防止結石復發(fā)。切開膽管取石是最簡單和基礎的取石方法。但術中會對患者的身體造成一定的損傷。膽道鏡成像質量高，可用于對胰膽管的內(nèi)鏡檢查以及內(nèi)鏡手術。用膽道鏡探查膽管術野清晰，可有效辨識空腔臟器結構和內(nèi)部情況，避免損傷組織。此外，腹腔鏡下肝切除并膽道鏡還不會過度損傷其他臟器，不影響術后膽管的正常功能，有利于患者術后身體恢復。左半肝切除術或左肝外葉切除術中，臨床醫(yī)生需注意控制術中出血情況。肝臟血供豐富，膽管結石容易導致肝內(nèi)解剖變異，切除肝葉時極易引發(fā)出血。腹腔鏡手術的止血較難控制[3]。因此，臨床醫(yī)生必須具有熟練的腹腔鏡操作技術、應變能力、先進的腹腔鏡器械和默契配合的手術團隊。術中在肝切除同時處理小血管，保持動作緩慢，以免無法及時縫扎小血管。本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，術后排氣時間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率和病情復發(fā)率低于對照組。這證實，術中膽道鏡的應用可減少對患者機體的損傷。對肝內(nèi)膽管結石實施腹腔鏡下肝切除并膽道鏡治療可促進患者身體恢復，安全有效。

參考文獻

[1]吳田方，黃時界，岑榮飛.腹腔鏡下肝切除術聯(lián)合術中膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結石的臨床效果分析[J]中國實用醫(yī)藥，2016，11（26）：92-93.

[2]張子光，湯和林.腹腔鏡肝葉切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結石的臨床研究[J]中同醫(yī)藥指南，2017，15（1）：2-3.

[3]彭欣然，謝敖文，吳新軍，等腹腔鏡下肝切除術聯(lián)合術中膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結石的臨床效果[J].世界臨床醫(yī)學，2017，11（4）：57-58.