失能老人的長期照護問題如何解決

張盈華

社會保險，通過社會成員之間的互助共濟，把發(fā)生在少數(shù)人身上的風險損失交由全體參保人員共擔。在中國，養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育等社會保險項目，已覆蓋人數(shù)眾多。而長期護理保險，對于很多國人來說還很陌生。

2016年6月，人力資源和社會保障部在全國15個城市（青島、長春、南通、上海、承德、齊齊哈爾、蘇州、寧波、安慶、上饒、荊門、廣州、重慶、成都、石河子）啟動長期護理保險制度試點。它將成為中國的一項新的社會保險項目，如同養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險，與我們息息相關(guān)。

那么，這項正在探索的制度能夠應(yīng)對什么風險，實施這項制度能惠及多少人，它又會對我們提供怎樣的保障？

看到養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險現(xiàn)在面臨基金緊張的局面，加之老齡化和高齡化高峰逼近，試點地區(qū)政府不敢貿(mào)然放開長期護理保險的受益比率口子。圖/視覺中國

如何應(yīng)對“失能”風險

失能，是指失去生活自理能力。當人們年老體衰、疾病傷殘、智力障礙或精神受損，都有可能生活無法自理而需要他人照顧，由此發(fā)生的費用支出或收入損失，是失能者及其家庭面對的風險。當這種風險不斷聚合并蔓延成社會風險時，就需要社會政策加以干預。需要指出的是，長期護理保險應(yīng)對的并不是所有失能風險，而是“長期失能”的風險。從各國實踐來看，一般認為持續(xù)失去生活自理能力達到6個月（180天）以上的，則視為長期失能。這個時間間隔就像是商業(yè)疾病保險的等待期。

生活自理能力被分為基礎(chǔ)性和工具性兩類，前者是照顧自己的能力，如吃飯、穿衣等，后者是自己做事的能力，例如吃藥、購物等。對“失能”的鑒定和評估，國際上慣用巴塞爾指數(shù)（Barthel Index）。這個指數(shù)由十項指標計算形成，具體包括進食、洗澡、修飾儀容、穿衣、如廁、控制大便、控制小便、上下床、平地行走、上下樓梯。

按照困難程度，巴塞爾指數(shù)值在0-100之間，值越小說明失能程度越嚴重。一般認為，評分在40分以下屬于重度失能，40分-60分之間屬于中度失能，60分以上屬于輕度失能。目前，有些試點地區(qū)自行設(shè)計了失能評估方法和標準，例如上海按照13項日常生活活動能力、2項工具性日常生活能力和4項認知能力，以及10種老年群體高發(fā)疾病建立評估體系，并設(shè)立了0-6級的評估等級;青島按照民政部的《老年人能力評估標準》從今年4月啟用0-5評估等級。其他試點城市則仍采用百分制，并主要保障40分以下的重度失能人員，南通和蘇州稍稍擴大到中度失能人員，上海、青島、南通等地還將重度失智人員納入到制度覆蓋范圍內(nèi)。

長期護理保險之所以越來越受關(guān)注，根本原因在人口老齡化熱浪來襲，因年老體衰而失能的群體規(guī)模會越來越大。有兩個年齡節(jié)點需要關(guān)注：一是75歲，75歲之后的失能發(fā)生率會大幅提高。如在德國，75歲以下老年人的失能發(fā)生率不到5%，75歲-79歲上升到9%，80歲-84歲接近19%，85歲以上超過40%。另一個節(jié)點是85歲，85歲之后的阿爾茲海默癥發(fā)病率激增，失智風險加劇。到2060年美國的阿爾茲海默病人數(shù)將是現(xiàn)在的3倍，占總?cè)丝诘?.3%。如果將上述比例套用在中國十多億人口規(guī)模上，失能人口數(shù)量必定是驚人的。

中國尚未廣泛開展失能鑒定與評估工作，到底有多少失能人口也沒有官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，廣泛被引用的是全國老齡辦在2016年“第四次我國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查”報告中提到的“全國失能、半失能老年人大致4063萬人，占老年人口的18.3%”。有研究對比全國普查數(shù)據(jù)，認為這個數(shù)據(jù)太大，因為“六普”調(diào)查的“生活不能自理”人數(shù)不到600萬;有研究根據(jù)各類人口調(diào)查數(shù)據(jù)庫，測算出我國失能人口數(shù)大約為1000萬-1500萬。

無論哪個數(shù)據(jù)，殊途同歸地昭示——人口預期壽命越長、高齡老年人口越多，失能群體的規(guī)模就會越大，就越需要設(shè)計社會政策來解決照護失能人員的巨額社會成本。

能否保障失能人員

截至2017年底，全國試點地區(qū)長期護理保險制度參保人數(shù)約有4800萬，其中約6萬人已經(jīng)或正在享受待遇。這個數(shù)據(jù)反映出兩個問題：一是參保情況不錯。按照人社部的制度設(shè)計初衷，長期護理保險資金主要來自醫(yī)療保險結(jié)余基金的劃撥，目前醫(yī)保幾乎全民參保，長期護理保險的參保率自然很高;二是享受待遇人數(shù)與參保人數(shù)相比，也就是受益比率，只有0.12%，無論與國外同類制度還是國內(nèi)調(diào)研數(shù)據(jù)相比，都顯得過低。試想如果出臺全國統(tǒng)一制度，13.5億醫(yī)保參保人全部加入長期護理保險，按照0.12%的比率，受益人只有160多萬，這與全國老齡辦調(diào)查的4063萬失能老年人數(shù)，相差實在太遠。

為什么會有如此低的受益比率？試點地區(qū)的官員說，看到養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險現(xiàn)在面臨基金緊張的局面，再想想老齡化和高齡化高峰逼近，實在不敢貿(mào)然放開口子，加上目前還沒有國家層面的統(tǒng)一的失能鑒定評估標準，實踐中也很難把握失能人口的具體數(shù)目，再考慮到當期養(yǎng)老服務(wù)供給乏力、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”道路崎嶇，倘若喚醒了老百姓對長期照護的需求而服務(wù)供給不力，政策的實施效果和民眾評價都將大打折扣。因顧慮重重，試點地區(qū)政府對這項社?！暗诹U”多持觀望態(tài)度。

總體上看，長期護理保險制度沿襲了已有社會保險的設(shè)計理念。人社部80號文的核心思想是：保障對象主要覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保群體，根據(jù)資金籌集和保障需要再行擴面;試點階段的籌資來源從醫(yī)療保險基金中調(diào)劑使用，未來將建立多渠道籌資機制;對符合規(guī)定的費用按70%報銷;探索包括社會救助、商業(yè)保險、補助津貼等在內(nèi)的多層次制度體系。

試點期限是兩年，也就是到2018年6月底結(jié)束，照理應(yīng)當對試點進行評估。但恰逢國務(wù)院機構(gòu)改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險這三大制度都被劃入新成立的國家醫(yī)療保障局管理，長期護理保險的制度建設(shè)也隨之遷移到新部門，加上試點地區(qū)起步不一，有的2017年底方才發(fā)布方案，試點評估工作只能推遲。按照“十三五”規(guī)劃的要求，到2020年之前應(yīng)當完成長期護理保險制度的探索工作。因此，未來兩年將是這項制度規(guī)劃、建成的關(guān)鍵時期。

中國適用哪種模式

盡管中國的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險制度織就了全球最大的社會保障網(wǎng)，但這些保障還不足以覆蓋生命全周期，失能老人的長期照護問題未得到有效解決。自“十一五”規(guī)劃起，中國將積極應(yīng)對人口老齡化列入國家戰(zhàn)略，2016年又啟動“健康中國2030”規(guī)劃。可以說，長期護理服務(wù)供給所需的政策環(huán)境已經(jīng)具備，那么，為失能者搭建終極保障的關(guān)鍵就在于發(fā)動需求，即通過制度安排，讓失能者及其家庭有意愿并且有能力從社會上獲得所需服務(wù)。

長期護理保險制度是為解決需求端問題而生。以較早開展試點的青島、長春和南通三市為例，對于入住定點機構(gòu)的重度失能人員，長期護理保險基金支付的最高定額是每日200元、107元和70元，盡管待遇標準的高低與各地試點政策的保障重點不同（青島偏重醫(yī)療護理，故待遇標準高，而南通偏重生活照料，故待遇標準低）有關(guān)，但都顯著提高了失能人員接受專業(yè)護理的支付能力。

值得關(guān)注的是：享受待遇使失能人員及其家人有了福利獲得感，很多老人因為能夠享受國家福利而不再拒絕入住養(yǎng)老機構(gòu)，很多子女也因為有了政府背書（定點協(xié)議）而不再擔心機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，以往對機構(gòu)養(yǎng)老的顧慮正在削弱。

學術(shù)界對是否應(yīng)當建立長期護理的社會保險制度還存有爭論，反對者的理由之一是至今建立長期護理險制度的國家只有荷蘭、以色列、德國、日本、韓國，屈指可數(shù)。

這五國的長期護理險模式是，要求在職期間按工資收入的一定比例繳費，所有繳費收入?yún)R集成長期護理保險基金，用于社會統(tǒng)籌;當個人發(fā)生失能風險時，按照規(guī)定標準可從基金中報銷一定比例的費用，就是我們常說的“一方有難，八方支援”。從運行情況來看，荷蘭大約有5%的人口、以色列有2%、德國有3%、日本有4%、韓國有1%，正在享受長期護理保險待遇，這些人都是經(jīng)過評估的不同等級的失能人員。因為覆蓋范圍和待遇水平差別大，這些國家要求的繳費率各有不同，依次是12.15%、0.33%、2.55%、1.58%和0.4%。繳費率不是固定的，每年或每隔幾年會依據(jù)基金的支付能力進行調(diào)整，例如，德國從1995年制度啟動時的1%上升到目前的2.55%。

此外，德國對撫養(yǎng)負擔不同的家庭、日本對不同年齡的參保人都規(guī)定了不同的繳費率，如德國規(guī)定無子女家庭要承擔更多繳費，繳費率是2.8%。

除了上述五國，其他國家對失能人員的保障主要是通過社會救助、商業(yè)保險、國家保障、政府津貼等形式提供。例如，美國有近600萬老年人通過醫(yī)療救助（Medicaid）得到護理保障，此外還有700多萬人持有商業(yè)長護險保單;新加坡采取政府設(shè)計、商業(yè)機構(gòu)承保的方式，有五分之一的人口持有此類保單;瑞典等北歐福利國家則是通過高稅收籌資，由政府為有需求的失能者購買長期照護服務(wù)。

與其他類型相比，社會保險模式更適用于中國。這是因為：社會救助無法實現(xiàn)更大覆蓋，商業(yè)保險不能作為保障主體，政府保障又受地方財力不均的掣肘，而社會保險在中國植根30年，其已廣為接受，能夠與已有社會保險一脈相承。而且，社會保險模式優(yōu)于政府保障但不排斥財政保底線、優(yōu)于商業(yè)保險又以商業(yè)長護險作為補充。

長期護理險制度應(yīng)及早啟動

與發(fā)達經(jīng)濟體相比，中國是在用同等甚至更弱的經(jīng)濟能力，去供養(yǎng)數(shù)倍甚至數(shù)十倍于他國的老年人口。同時，供養(yǎng)老人的社會資源也很匱乏。家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)方式正在被沖破：每年有超過2.4億人口“人戶分離”，很多人跨省就業(yè)，遠離年邁的父母。離土離鄉(xiāng)者最擔心家中老人發(fā)生意外，一旦失能，其結(jié)果要么是外出就業(yè)子女辛勞奔波，要么是失能老人疏于照料。

實際上，民政系統(tǒng)推動建設(shè)的各類養(yǎng)老機構(gòu)已有740多萬張床位，但多年來一直被詬病床位空置率高、自理（而非失能）老人入住占比大：一邊是1000多萬空巢老人家庭、1000多萬獨居老人家庭以及1000多萬完全失能老人，一邊是僅有700多萬張養(yǎng)老機構(gòu)床位且入住率仍不足六成，反映出社會養(yǎng)老服務(wù)供求錯位、失能老人支付能力不足等問題。

種種跡象表明，與長期護理相關(guān)的社會服務(wù)業(yè)迎來了政策春天，其中最具代表性的是國務(wù)院于2013年下發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》。按照中央部署，以往主要由政府提供福利設(shè)施（養(yǎng)老院和敬老院）的做法徹底改變，日后要逐漸“使社會力量成為發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的主體”。地方試行長期護理保險制度后，社會資本投資養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的積極性大大提高，原有閑置的養(yǎng)老機構(gòu)床位也被充分利用起來。

在目前減稅降費大環(huán)境下，誠然，強制征繳確實會傳遞稅負增加的緊張感，但是，從抵御日漸聚合失能風險的社會收益、從長期照護家人的就業(yè)者要求松綁的急切心情、從養(yǎng)老服務(wù)業(yè)拉升區(qū)域經(jīng)濟的潛在效力等方面來看，應(yīng)該盡早建立長期護理保險制度。

作為一項社會保險制度，基金平衡的機制至關(guān)重要。這里就以運轉(zhuǎn)最為成熟的德國制度為參照，以各年齡組的失能發(fā)生率和不同失能等級的待遇標準套算，按照中國人口年齡結(jié)構(gòu)，0.5%的繳費率完全能夠滿足當前基金平衡的需要。從0.5%的繳費率起步，并隨著失能人口規(guī)模擴大而穩(wěn)步提高，把養(yǎng)老金購買照護服務(wù)的這部分功能拿出來，交給長期護理保險承擔;在制度啟動伊始就形成社會共識和理性預期，即制度財務(wù)自我平衡，杜絕財政“兜底”基金。

為確保失能人員得到充足的照護服務(wù)，還需要發(fā)展商業(yè)保險作為重要補充。從1974年美國Genworth公司向市場首次投放商業(yè)長護險以來，近半個世紀過去，這個險種帶來的教訓很慘痛——因為預期壽命延長、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、慢病人數(shù)增加和帶病存活期延長，加之保險產(chǎn)品設(shè)計過于樂觀，造成保險公司長期巨虧。

但這并未阻礙商業(yè)長護險的發(fā)展，尤其是在有了社會保險作為基石后，商業(yè)長護險能夠得到很好發(fā)展。例如，法國建有照護津貼制度，這是一項政府出資并管理的福利保障，法國的商業(yè)機構(gòu)就該制度的待遇資格作為理賠觸發(fā)點，開發(fā)補充性的商業(yè)長護險產(chǎn)品。目前，法國是全球商業(yè)長護險持單比例最高的國家，超過10%的法國成年人擁有此類保險，這些人失能后可在照護津貼之上疊加報銷。

研究顯示，如果平均待遇率（待遇標準/社會平均工資）為30%（失能程度最輕的為15%、最重的為50%），若以2015年為初始期并實現(xiàn)制度全覆蓋，當前即可為1300萬失能人員提供長期護理保障，基金支出規(guī)模最多是GDP的0.3%;到2035年，將有2900萬失能者得到保障，如果待遇率維持不變，基金總支出可控制在GDP的0.8%以內(nèi)。

對于生命的最后一道安全網(wǎng)，這些花費必需且值得。

（作者為中國社科院社會發(fā)展戰(zhàn)略研究院副研究員、世界社保研究中心執(zhí)行研究員，編輯：王小）