外傷性鼓膜穿孔愈合后再次穿孔法醫(yī)學(xué)鑒定1例

王 輝，張鵬旭

（1.許昌市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所，河南 許昌 461000；2.襄城縣公安局刑警大隊(duì)，河南 襄城 461700）

1 案 例

1.1 簡要案情

張某，男，某年6月11日被他人打傷頭部及左耳部，于次日進(jìn)行法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定。

1.2 病史摘錄

某年6月11日至7月25日因“外傷后9h”入住某縣醫(yī)院。查體：雙耳郭外觀無畸形，外耳道無異常分泌物，右耳鼓膜緊張部陳舊性穿孔（已愈合），邊緣光滑，左耳鼓膜緊張部穿孔，邊緣伴血痂附著。雙乳突無壓痛。出院診斷：左耳外傷性鼓膜穿孔，左耳中耳感染。

6月15日某市中心醫(yī)院鼓膜照相及錄像示：左耳鼓膜外傷性穿孔（圖1A），右耳鼓膜未見穿孔。聲導(dǎo)抗示左側(cè)鼓室容積增大。

7月5日某縣醫(yī)院左耳鼓膜錄像示：左耳鼓膜穿孔已愈合，鼓膜表面存在新鮮損傷痕跡（圖1B）。

7月26日某市中心醫(yī)院鼓膜照相及錄像示：左耳鼓膜外傷性穿孔已愈合（圖1C）。聲導(dǎo)抗示：左側(cè)呈B型曲線。

8月17日某市中心醫(yī)院鼓膜照相及錄像示：左耳鼓膜未見穿孔，鼓氣時(shí)可見鼓膜表面有氣泡產(chǎn)生（圖1D）。聲導(dǎo)抗示：左側(cè)呈A型曲線，咽鼓管功能差。顳骨CT平掃示：左側(cè)乳突炎。

圖1 鼓膜照相

9月1日某市中心醫(yī)院耳科鼓膜照相及錄像示：左耳鼓膜鼓氣時(shí)可見鼓膜表面有氣泡產(chǎn)生及氣泡破裂。聲導(dǎo)抗示：左側(cè)呈B型曲線。

1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

7月26日初次鑒定：被鑒定人外傷性鼓膜穿孔6周已愈合，評定為輕微傷。

8月9日重新鑒定：被鑒定人左耳外傷性鼓膜穿孔6周內(nèi)已愈合，重新鑒定時(shí)炎性鼓膜穿孔與前次外傷的因果關(guān)系無法明確，損傷程度仍評定為輕微傷。

2 討 論

鼓膜由于其自身的解剖特點(diǎn)，其損傷歷來是法醫(yī)學(xué)鑒定的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題之一。近年來，隨著《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》的頒布與實(shí)施，對鼓膜穿孔的法醫(yī)學(xué)鑒定又有了新的內(nèi)涵，不但要認(rèn)定鼓膜穿孔是否本次損傷所形成，還要認(rèn)定在6周內(nèi)該穿孔是否愈合。絕大多數(shù)的外傷性穿孔會在3～4周內(nèi)自愈[1]，在一些特殊情況下（穿孔較大，穿孔邊緣有痂皮生長，外耳、中耳存在炎癥等），鼓膜會存在6周內(nèi)不愈合的情況，此類傷情屬輕傷范疇。

本例鑒定有兩點(diǎn)值得注意之處：（1）外傷性鼓膜穿孔愈合后因炎癥再次穿孔。本例的鑒定重點(diǎn)是分析重新鑒定時(shí)炎性穿孔與外傷的因果關(guān)系。因被鑒定人6月11日傷后首次鑒定時(shí)未及時(shí)進(jìn)行顳骨CT檢查，其傷前左耳是否存在中耳炎的情況不明確。6月15日耳科檢查的圖像顯示其左耳鼓膜外傷性穿孔未見鼓膜感染的征象。7月5日、26日兩次耳科檢查的圖像顯示其左耳鼓膜穿孔已愈合，鼓膜及鼓室內(nèi)可見炎癥征象。8月17日、9月1日耳科檢查顯示其左耳鼓膜鼓氣時(shí)有氣泡產(chǎn)生，氣泡產(chǎn)生的位置符合穿孔的位置。上述情況說明，被鑒定人左耳鼓膜外傷性穿孔愈合期間左耳中耳炎癥逐漸進(jìn)展，但外傷性鼓膜穿孔在6周內(nèi)已愈合。雖被鑒定人一直住院治療，但炎癥未得到有效控制，重新鑒定時(shí)被鑒定人左耳鼓膜情況符合中耳炎造成的鼓膜再次穿孔，本次穿孔與患者住院期間及出院后是否得到有效醫(yī)療救治及自身因素（是否配合治療，是否有其他促發(fā)感染的行為）等均有一定的關(guān)系，無法明確判斷與6月11日外傷的因果關(guān)系，故依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，其損傷屬于輕微傷。（2）對于聲導(dǎo)抗檢測結(jié)果的重新認(rèn)識。在以往的實(shí)踐中，鼓室圖檢測不到有效的曲線，診斷提示鼓室容積增大，客觀說明鼓膜存在穿孔。本例聲導(dǎo)抗檢測發(fā)現(xiàn)鼓室導(dǎo)抗圖呈A型、B型曲線的情況下，鼓膜鼓氣錄像時(shí)均可見到氣泡產(chǎn)生及破裂，說明鼓膜并非完整。分析其原因，應(yīng)為鼓膜在檢測時(shí)已存在炎癥的浸潤，鼓膜的順應(yīng)性下降，且鼓膜表面覆蓋有液性分泌物。在做鼓室導(dǎo)抗檢測時(shí)，鼓膜可以隨著外耳壓力的改變進(jìn)行幅度有限的變形，呈現(xiàn)出一定的聲順動(dòng)態(tài)變化，因鼓膜表面覆蓋分泌物形成一個(gè)相對密閉的表面，所以可以檢測到有效的曲線而不提示鼓室容積增大。所以在此種情況下，鼓室圖檢測不能有效提示鼓膜是否存在穿孔，必須結(jié)合鼓膜鼓氣時(shí)的照相、錄像情況綜合判斷鼓膜是否存在穿孔。