張 玉,唐 靜,董虹美,冉素真
(重慶市婦幼保健院超聲科,重慶 401147)
表1 4例HP延遲診斷原因
復(fù)合妊娠(heterotopic pregnancy, HP)是指同時(shí)發(fā)生在2處或以上種植部位的妊娠,包括宮內(nèi)外復(fù)合妊娠、雙側(cè)輸卵管妊娠及輸卵管合并卵巢妊娠等,其中宮內(nèi)外復(fù)合妊娠最常見(jiàn)[1]。正常情況下女性一次月經(jīng)周期只有1個(gè)卵泡發(fā)育成熟并排出卵子,自然妊娠時(shí)HP的發(fā)生率極低;隨著輔助生殖技術(shù)的開(kāi)展,HP的發(fā)生率逐漸增高。HP常發(fā)生在輸卵管、子宮角、宮頸、剖宮產(chǎn)瘢痕處、殘角子宮、卵巢及腹腔等處。經(jīng)陰道超聲(transvaginal sonography, TVS)可早期準(zhǔn)確診斷HP,經(jīng)及時(shí)干預(yù)后大部分宮內(nèi)妊娠可獲得滿意的結(jié)局,但由于宮內(nèi)妊娠干擾及宮外妊娠表現(xiàn)不典型,部分HP可能出現(xiàn)延遲診斷。本文回顧性分析60例胚胎移植(embryo transfer, ET)后HP患者的TVS檢查和臨床資料,并與手術(shù)結(jié)果對(duì)比,分析出現(xiàn)延遲診斷的原因,旨在提高早期診斷HP的能力。
1.1 一般資料 收集2016年9月—2017年12月于我院接受ET并經(jīng)手術(shù)證實(shí)為HP的60例患者,均為宮內(nèi)外HP,年齡23~39歲,平均(30.7±3.5)歲;術(shù)前均接受TVS檢查及血清β人絨毛膜促性腺激素(β-human choionic gonadotophin, β-HCG)檢測(cè);臨床表現(xiàn)為下腹疼痛34例,陰道出血27例,肛門(mén)墜脹4例,無(wú)癥狀17例。60例中,25例為初產(chǎn)婦,20例孕1產(chǎn)0,8例孕2產(chǎn)0,2例孕3產(chǎn)0,2例孕4產(chǎn)0,孕2產(chǎn)1、孕3產(chǎn)1、孕5產(chǎn)1各1例;原發(fā)性不孕25例,繼發(fā)性不孕35例;20例既往有異位妊娠病史,15例曾接受輸卵管切除術(shù)或結(jié)扎術(shù)。
1.2 儀器與方法 對(duì)無(wú)臨床癥狀患者分別于ET術(shù)后28、35、42天常規(guī)進(jìn)行TVS檢查,對(duì)有陰道出血、腹痛或肛門(mén)墜脹等癥狀患者于癥狀出現(xiàn)時(shí)行超聲檢查。超聲檢查時(shí)仔細(xì)掃查子宮及雙側(cè)附件,記錄子宮位置、大小,孕囊位置、大小、形態(tài)、透聲情況及卵黃囊情況、胚芽大小、原始心管搏動(dòng)等;觀察雙側(cè)卵巢位置、大小,雙附件區(qū)有無(wú)異?;芈暭爱惓;芈暣笮 ⑿螒B(tài)、血流等情況,同時(shí)記錄子宮直腸陷凹有無(wú)積液。
HP延遲診斷標(biāo)準(zhǔn)[2](滿足其中1項(xiàng)):①ET后35天后才做出診斷;②行2次或2次以上超聲檢查,并發(fā)生HP破裂后才做出診斷。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較宮內(nèi)胚芽和宮外胚芽長(zhǎng)度,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 手術(shù)結(jié)果 宮外異位妊娠破裂型7例(7/60,11.67%),流產(chǎn)型18例(18/60,30.00%),未破裂型35例(35/60,58.33%);輸卵管壺腹部妊娠37例(37/60,61.67%),輸卵管間質(zhì)部妊娠7例(7/60,11.67%),輸卵管峽部妊娠3例(3/60,5.00%),輸卵管傘端妊娠1例(1/60,1.67%),宮角妊娠4例(4/60,6.67%),卵巢妊娠2例(2/60,3.33%),輸卵管妊娠具體部位不詳6例(6/60,10.00%)。其中伴子宮肌瘤1例,闊韌帶肌瘤1例,輸卵管系膜囊腫3例,輸卵管積液16例,盆腔粘連50例,盆腔子宮內(nèi)膜異位癥1例。
2.2 TVS診斷結(jié)果 60例患者TVS均明確診斷,診斷時(shí)間為ET后18~45天,平均(27.22±4.70)天;47例(47/60,78.33%)首次TVS檢查即明確診斷,10例(10/60,16.67%)行2次TVS檢查后確診,行3次、4次、6次TVS檢查后確診者各1例。延遲診斷4例(4/60,6.67%),均為異位妊娠孕囊破裂后診斷,其中3例存在卵巢過(guò)度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS),4例延遲診斷原因見(jiàn)表1。
2.3 超聲表現(xiàn) 宮外異位妊娠表現(xiàn)為混合回聲包塊25例(25/60,41.67%);不均質(zhì)稍高回聲包塊17例(17/60,28.33%);不均質(zhì)中等回聲包塊1例(1/60,1.67%);孕囊樣回聲17例(17/60,28.33%),其中4例僅見(jiàn)卵黃囊、12例見(jiàn)卵黃囊及存活胚芽,1例見(jiàn)存活胚芽未見(jiàn)卵黃囊(圖1~3)。異位妊娠胚芽直徑0.2~1.1 cm,平均(0.31±0.25)cm。異位妊娠包塊大小約1.0 cm×0.8 cm~8.0 cm×4.5 cm。
圖1 患者29歲,HP 宮內(nèi)(A)合并右側(cè)卵巢(B)妊娠 圖2 患者26歲,HP 宮內(nèi)(A)合并左側(cè)宮角(B)妊娠 圖3 患者32歲,HP 宮內(nèi)(A)合并右側(cè)輸卵管間質(zhì)部(B)妊娠
宮內(nèi)妊娠表現(xiàn)為類孕囊1例(1/60,1.67%);孕囊僅見(jiàn)卵黃囊10例(10/60,16.67%);孕囊見(jiàn)卵黃囊及胚芽49例(49/60,81.67%),均見(jiàn)原始心管搏動(dòng),胚芽直徑0.2~1.6 cm,平均(0.42±0.38)cm。1例為宮內(nèi)單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠,胚芽長(zhǎng)度分別為0.3、0.4 cm,均見(jiàn)原始心管搏動(dòng)。
宮外妊娠見(jiàn)卵黃囊及存活胚芽的12例宮內(nèi)均見(jiàn)卵黃囊,其中11例宮內(nèi)見(jiàn)存活胚芽。宮內(nèi)胚芽長(zhǎng) (0.42±0.39)cm,宮外胚芽長(zhǎng)(0.31±0.26)cm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.35,P=0.03)。
HP在自然妊娠中較少見(jiàn),發(fā)生率為1/7 000~1/30 000。體外受精胚胎移植(in vitro fertilization-ET,IVF-ET)后,HP發(fā)生率接近1%[3],IVF-ET后OHSS中HP的發(fā)生率為1.65%~2.00%[4]。HP的發(fā)生與輸卵管損傷、促排卵藥物使用以及輔助生殖技術(shù)開(kāi)展密切相關(guān),既往異位妊娠病史及慢性盆腔炎是HP的危險(xiǎn)因素[5]。HP的典型癥狀和體征為腹痛、陰道出血、腹膜刺激征以及子宮增大。本組60例患者主要以下腹疼痛及陰道出血為主,部分伴肛門(mén)墜脹感;破裂型HP伴明顯的腹膜刺激征,因?qū)m內(nèi)合并宮外妊娠,所有患者子宮均有不同程度增大。
超聲診斷HP具有重要意義,典型表現(xiàn)為宮內(nèi)見(jiàn)妊娠囊及宮外見(jiàn)異常包塊,其中未破裂型附件區(qū)可見(jiàn)孕囊,周邊可見(jiàn)絨毛環(huán)繞的高回聲,部分孕囊可見(jiàn)胚芽和胎血管搏動(dòng);流產(chǎn)型表現(xiàn)為不均質(zhì)稍高回聲團(tuán)塊,部分內(nèi)部可見(jiàn)小圈樣無(wú)回聲區(qū);破裂型附件區(qū)可見(jiàn)團(tuán)狀混合雜亂回聲,稍高回聲被血凝塊包繞顯示欠清,包塊較大且形態(tài)不規(guī)則,盆腔內(nèi)見(jiàn)大量積液,透聲差。約80% HP發(fā)生在輸卵管,與傳統(tǒng)異位妊娠相似,其次是宮角、宮頸、剖宮產(chǎn)瘢痕部位等[6-7]。本組HP患者中,54例(54/60,90.00%)發(fā)生于輸卵管,以壺腹部(37/60,61.67%)最常見(jiàn)。
Li等[8]報(bào)道,TVS檢查診斷HP的敏感度和特異度分別為92.4%和100%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%,陰性預(yù)測(cè)值99.9%。本組TVS診斷HP的準(zhǔn)確率為100%(60/60),其中4例(4/60,6.67%)為延遲診斷。分析4例延遲診斷的原因,最主要為OHSS:①OHSS導(dǎo)致卵巢體積增大,遮擋對(duì)輸卵管區(qū)域的觀察;②合并盆腔積液時(shí),盆腔情況復(fù)雜,因輸卵管漂浮、位置高,遠(yuǎn)場(chǎng)結(jié)構(gòu)顯示不清;③卵巢上黃體囊腫壁厚,回聲增強(qiáng),透聲差,與妊娠孕囊表現(xiàn)相似,卵巢妊娠或輸卵管妊娠伴粘連時(shí)易與黃體囊腫相混淆[9]。此外,導(dǎo)致延遲診斷的原因還包括:①宮內(nèi)妊娠使子宮增大,遮擋附件區(qū),使之顯示不佳;②ET后患者心理負(fù)擔(dān)重且對(duì)疼痛敏感,不利于超聲醫(yī)師按壓腹部排出腸道氣體。
本組7例破裂型HP中,發(fā)生破裂時(shí)間最早的2例均為宮內(nèi)合并輸卵管間質(zhì)部妊娠,分別于ET后20天和23天破裂。輸卵管間質(zhì)部和子宮角連續(xù),相對(duì)輸卵管其他部位,間質(zhì)部肌層較厚,血供豐富,在常規(guī)異位妊娠中發(fā)生破裂時(shí)間較晚[10],然而本組合并輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂發(fā)生時(shí)間最早,與單純輸卵管間質(zhì)部妊娠相悖,可能在于宮內(nèi)妊娠囊的存在使間質(zhì)部肌層的韌性發(fā)生改變:間質(zhì)部作為子宮和輸卵管的連接處,肌層結(jié)構(gòu)及血管情況易發(fā)生改變,從而形成薄弱區(qū)域;此外,輸卵管間質(zhì)部血流較豐富,該處胚胎生長(zhǎng)發(fā)育較快。本研究中此類病例樣本量較少,還需大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。
延遲診斷導(dǎo)致宮外妊娠發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。本組7例宮外妊娠包塊破裂患者中,4例延遲診斷,其中3例發(fā)生失血性休克。1例延遲診斷患者因OHSS腹脹明顯共接受6次TVS檢查,前3次檢查時(shí)異位包塊未長(zhǎng)出,后2次因OHSS漏診,直到最后包塊破裂才得以診斷,手術(shù)結(jié)果為輸卵管峽部妊娠破裂伴左卵巢破裂。治療HP的主要目的是移除異位妊娠,維持宮內(nèi)妊娠。研究[7,11]報(bào)道HP術(shù)后宮內(nèi)胚胎流產(chǎn)率為30.7%~41.2%,宮外妊娠包塊破裂導(dǎo)致的失血性休克可對(duì)宮內(nèi)胎兒造成危害,母體大量失血,引起宮內(nèi)胎兒缺血缺氧,導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)或出生后腦損傷等并發(fā)癥[12]。因此,早期診斷HP具有重要臨床意義。
本組12例宮外妊娠可見(jiàn)孕囊、卵黃囊及有胎血管搏動(dòng)的胚芽,其中11例宮內(nèi)也見(jiàn)有胎血管搏動(dòng)的胚芽;經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,宮內(nèi)胚芽長(zhǎng)度大于宮外胚芽,宮內(nèi)胚芽發(fā)育優(yōu)于宮外胚芽,可能有以下原因:①孕期子宮內(nèi)膜增厚、腺體分泌旺盛、間質(zhì)細(xì)胞蛻膜化以及血液供應(yīng)豐富,子宮內(nèi)膜容受性較高,有利于孕卵著床和發(fā)育[13];②ET后,胚胎隨培養(yǎng)液進(jìn)入輸卵管,并滯留在宮外著床發(fā)育,因此晚于宮內(nèi)妊娠;③胚胎質(zhì)量差是ET后輸卵管妊娠的危險(xiǎn)因素[14],質(zhì)量較差的胚胎更易在輸卵管著床,同時(shí)相比宮內(nèi)胚胎發(fā)育較差。
綜上所述,TVS檢查對(duì)診斷ET后宮內(nèi)外HP具有重要價(jià)值,早期診斷對(duì)保留宮內(nèi)胎兒意義重大。需對(duì)ET后患者密切隨訪,以降低誤診率及延遲診斷率;重視腹痛及陰道出血癥狀,加強(qiáng)對(duì)宮內(nèi)外HP的認(rèn)識(shí),特別是對(duì)于伴OHSS的患者,應(yīng)反復(fù)掃查附件區(qū),注意區(qū)分妊娠孕囊和黃體囊腫。當(dāng)附件區(qū)出現(xiàn)可疑異?;芈曅杞o予高度警惕,需重復(fù)多次超聲檢查,對(duì)比包塊大小、盆腔積液量及積液透聲情況,以提高HP的早期診斷率。
中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)2018年11期