• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    肺隱球菌病并發(fā)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核誤診一例
    ——病例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2018-11-21 09:07:22朱桂云李曉霞康麗菲陳寧楊永輝
    中國防癆雜志 2018年11期
    關(guān)鍵詞:肉芽腫右肺球菌

    朱桂云 李曉霞 康麗菲 陳寧 楊永輝

    隱球菌為一種多糖莢膜包被的圓形或卵圓形酵母菌,可以感染人體的任何組織和臟器,最常見的部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺部和皮膚[1]。肺隱球菌病是發(fā)病率僅次于肺曲菌病的肺部真菌病,易被誤診為肺結(jié)核,肺隱球菌病并發(fā)結(jié)核病的報(bào)道卻并不多見,尤其值得重視。筆者通過對1例臨床誤診的肺隱球菌病并發(fā)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核患者的診治過程進(jìn)行分析討論,旨在提高臨床醫(yī)師及病理醫(yī)師對肺隱球菌病的認(rèn)識和診治能力,特別是肺隱球菌病并發(fā)結(jié)核病的診治水平。

    臨床資料

    患者,女,55歲,主因胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺下葉腫物超過2周,于2018年5月30日入省內(nèi)一家綜合醫(yī)院(簡稱“綜合醫(yī)院”)治療?;颊哂?018年5月14日在省內(nèi)一家腫瘤專科醫(yī)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺腫物,并于2018年5月18日在該院進(jìn)行胸部CT復(fù)查,CT平掃顯示縱隔出現(xiàn)多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)及腫塊;縱隔發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié),右側(cè)心膈角出現(xiàn)稍大淋巴結(jié);右肺下葉基底段出現(xiàn)軟組織結(jié)節(jié);右肺中葉節(jié)段性不張;左肺上葉下舌段見條索狀陰影;左肺下葉存在模糊影,考慮為炎性病變;脾大。建議行增強(qiáng)掃描。2018年5月21日在腫瘤??漆t(yī)院行胸部增強(qiáng)CT掃描復(fù)查,顯示右肺下葉外基底段軟組織結(jié)節(jié),考慮肺癌可能性大;縱隔多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)及腫塊,考慮為肺癌轉(zhuǎn)移;縱隔、右側(cè)心膈角發(fā)現(xiàn)增大淋巴結(jié);右肺中葉呈節(jié)段性膨脹不全;左肺上葉下舌段發(fā)現(xiàn)條索狀影;慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石;脾大?;颊咴V咯血1 d,遂于2018年5月30日急診于綜合醫(yī)院,胸部CT檢查后以“右肺腫物”(圖1~3)收住入院?;颊呷朐汉缶裆锌?,食欲正常,睡眠正常,大便正常,排尿正常,體質(zhì)量無明顯變化。

    圖1 2018年5月30日,綜合醫(yī)院CT檢查顯示右肺下葉結(jié)節(jié),實(shí)性 圖2 2018年5月 30日,綜合醫(yī)院CT檢查顯示右肺中葉病變 圖3 2018年5月30日,綜合醫(yī)院CT檢查顯示縱隔腫大的淋巴結(jié) 圖4 2018年5月31日,患者入綜合醫(yī)院行縱隔淋巴結(jié)切除術(shù),楔形切除病變的右肺下葉組織,切面可見灰白色實(shí)性結(jié)節(jié)

    既往史:患者自訴20年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行甲狀腺手術(shù)(具體術(shù)式不詳),6年前行甲狀腺二次手術(shù)(具體術(shù)式不詳),術(shù)后診斷為頸部淋巴結(jié)結(jié)核,未進(jìn)一步給予抗結(jié)核藥物治療?!奥阅懩已住辈∈?年,間斷口服藥物控制病情(具體用藥不詳)?!肮谛牟 笔?年,否認(rèn)“高血壓”等疾病病史,否認(rèn)“肝炎”等傳染病病史,預(yù)防接種史不詳,否認(rèn)藥物、食物過敏史,否認(rèn)外傷史,否認(rèn)輸血史。2018年5月30日在綜合醫(yī)院血常規(guī)檢查顯示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.92×109/L[正常值(3.5~9.5)×109/L],嗜酸性粒細(xì)胞百分比為0.092(正常值0.004~0.080);肝腎功能顯示:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶48.03 U/L(正常值9~50 U/L),天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶67.40 U/L(正常值9~60 U/L),堿性磷酸酶251.77 U/L(正常值40~125 U/L),γ谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶255.92 U/L(正常值10~60 U/L)。2018年5月31日入綜合醫(yī)院后于胸腔鏡下行右肺下葉結(jié)節(jié)及縱隔淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后標(biāo)本大體所見:右肺下葉病變組織體積約5 cm×2.5 cm×1.5 cm,切面可見一處直徑約1.5 cm的灰白病變區(qū),質(zhì)地細(xì)膩;切除縱隔淋巴結(jié)1枚,體積約4 cm×3 cm×2 cm,切面灰白及灰褐色,實(shí)性,質(zhì)地柔軟(圖4)。2018年6月1日綜合醫(yī)院術(shù)后病理顯示:右肺下葉切除標(biāo)本可見類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞,不除外結(jié)核;縱隔淋巴結(jié)切除標(biāo)準(zhǔn)可見不典型上皮樣結(jié)節(jié),不除外結(jié)核病(圖5~10)。因術(shù)前臨床診斷與術(shù)后病理診斷結(jié)果差異較大,遂于2018年6月6日來河北省胸科醫(yī)院病理科會診。

    病理科會診過程及會診結(jié)果

    楊永輝(河北省胸科醫(yī)院病理科):患者右肺下葉結(jié)節(jié)HE切片鏡下可見肺組織內(nèi)多個(gè)小到中等大小的肉芽腫結(jié)節(jié),未見壞死,見較多散在的多核巨細(xì)胞。多核巨細(xì)胞的核靠近中心,高倍鏡下在多核巨細(xì)胞內(nèi)及間質(zhì)中可見淡藍(lán)色圓形真菌孢子,未見真菌菌絲,從形態(tài)特點(diǎn)傾向肺隱球菌病??v隔淋巴結(jié)內(nèi)可見多個(gè)大小不等的肉芽腫性病變,肉芽腫中心見少量壞死。肉芽腫互相融合,高倍鏡下未見真菌孢子,形態(tài)上更傾向于淋巴結(jié)結(jié)核。為明確診斷,建議分別對右肺下葉結(jié)節(jié)及縱隔淋巴結(jié)石蠟切片進(jìn)行抗酸染色、PAS染色、黏液卡紅染色及PCR方法進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌DNA檢測。

    朱桂云(河北省胸科醫(yī)院病理科):該例患者肺部病變及縱隔淋巴結(jié)均為肉芽腫性病變,肉芽腫性病變又分為感染性和非感染性,其中感染性肉芽腫性病變又以結(jié)核最為常見,其次為真菌。本例患者中肺部病變可見真菌孢子,同意初步診斷為肺隱球菌病。同時(shí)鑒于該例患者有結(jié)核病病史,同意楊永輝主任醫(yī)師的意見,進(jìn)行上述檢查除外結(jié)核病。

    檢查結(jié)果顯示:右肺下葉結(jié)節(jié)抗酸染色陰性,病變區(qū)內(nèi)PAS染色及黏液卡紅染色均清晰顯示大量真菌孢子。結(jié)核分枝桿菌DNA檢測陰性,縱隔淋巴結(jié)抗酸染色陰性,PAS染色及黏液卡紅染色陰性。結(jié)核分枝桿菌DNA檢測陽性。結(jié)合HE切片鏡下所見及上述檢查結(jié)果,最后病理診斷為:(1)右肺下葉肺隱球菌??;(2)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。

    治療:患者經(jīng)明確診斷后,回到原就診的綜合醫(yī)院治療。鑒于其肝功能較差,且肺部病變?yōu)殡[球菌病,未見肺結(jié)核,故先行抗真菌藥物治療,之后再行抗結(jié)核藥物治療。具體方案為:口服氟康唑,200 mg/d,治療6個(gè)月后再行復(fù)查?;颊咦允龇幤陂g狀態(tài)良好,無不適癥狀,目前仍處于治療中。

    圖5~8 2018年6月1日,患者在綜合醫(yī)院進(jìn)行的術(shù)后病理檢查圖片。圖5顯示肺結(jié)節(jié)為肉芽腫性病變(HE ×100),圖6 顯示肺結(jié)節(jié)內(nèi)可見淡藍(lán)色真菌孢子(HE ×400),圖7顯示縱隔淋巴結(jié)為肉芽腫性病變(HE ×100),圖8顯示縱隔淋巴結(jié)內(nèi)未見真菌孢子(HE ×400)圖9,10 為在河北省胸科醫(yī)院的特殊染色切片,圖9可清晰地顯示隱球菌菌體(PAS染色),圖10可清晰地顯示隱球菌菌體(黏液卡紅染色)

    討 論

    隱球菌屬于環(huán)境腐生菌,引起人類感染的主要是新型隱球菌和格特隱球菌。隱球菌在環(huán)境中無處不在,在鴿糞、土壤和腐爛的木材中常見。隱球菌隨呼吸進(jìn)入人體,可長期潛伏在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi),在機(jī)體抵抗力降低時(shí),隱球菌孢子大量繁殖,引起肺隱球菌病,也可經(jīng)血液系統(tǒng)感染身體其他器官,最常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)[2-3]。隱球菌在全球范圍內(nèi)均有分布,主要感染基礎(chǔ)免疫缺陷的患者。近年來,發(fā)生于免疫功能正常宿主的隱球菌病得到越來越多的關(guān)注,尤其是肺隱球菌病[4-6]。本例患者無鴿糞接觸史,但其白細(xì)胞計(jì)數(shù)低,身體長期免疫功能低下,屬于隱球菌病的易感因素。但結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展也與機(jī)體的免疫功能相關(guān),也是此例患者漏診肺隱球菌病的原因之一。

    肺隱球菌感染的臨床表現(xiàn)多種多樣, 從無癥狀的結(jié)節(jié)到嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[7]。主要表現(xiàn)為咳嗽、咳少量黏液痰或血痰伴發(fā)熱, 部分患者可出現(xiàn)胸痛、咯血、乏力、盜汗等[8-9]。肺隱球菌感染患者的胸部X線及CT檢查表現(xiàn)多種多樣,通常分為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)塊狀影、片狀浸潤影和彌漫混合病變等3種類型[10-11],且肺隱球菌病無明顯好發(fā)部位,雙肺各葉均可累及,但一般見于胸膜下端[12]。免疫功能正常者以結(jié)節(jié)或腫塊型、外周簇狀分布為主;免疫抑制者以混合型、外周、隨機(jī)分布為主[13]。也有研究表明,肺隱球菌病CT掃描以單側(cè)、單部位受累多見,具有肺外周分布、多發(fā)結(jié)節(jié)、暈征及胸膜增厚等特點(diǎn)[14]。表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的肺隱球菌病,病變多位于胸膜下,邊緣模糊,伴支氣管氣象、空泡征及暈征,鄰近胸膜多有增厚,增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化伴斑片狀低密度區(qū)[15]。無論從臨床癥狀還是影像學(xué)表現(xiàn),肺隱球菌病都缺乏明顯的特異性,故很容易誤診為肺癌、肺結(jié)核、肺炎、轉(zhuǎn)移癌等。本例患者臨床癥狀為少量咯血,肺部CT表現(xiàn)為右肺下葉胸膜下單發(fā)結(jié)節(jié),不管從臨床癥狀還是胸部CT都極易被誤診為肺癌或肺結(jié)核。本例患者除肺部病變外,同時(shí)伴有縱隔淋巴結(jié)腫大,這也是導(dǎo)致影像學(xué)誤診其為肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,繼而進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的原因。

    肺隱球菌病的確診主要依靠組織病理學(xué)檢查和病灶內(nèi)膿液穿刺標(biāo)本的病原學(xué)涂片和培養(yǎng),肺隱球菌病所致的組織學(xué)改變多樣,從無反應(yīng)到壞死性肉芽腫性炎癥。HE染色時(shí),隱球菌表現(xiàn)為淡藍(lán)色或灰色的圓形酵母態(tài),大小不一,平均直徑為4~7 μm,??梢妴蝹€(gè)窄頸芽孢(出芽現(xiàn)象)。在高倍鏡下仔細(xì)尋找,可在肉芽腫的多核巨細(xì)胞及間質(zhì)中見圓形或卵圓形淡藍(lán)色孢子,具有診斷意義[16]。壞死碎屑中常見含不染色透明區(qū)的真菌,其為厚黏蛋白莢膜回縮所致的假象。當(dāng)其位于細(xì)胞內(nèi)時(shí)??梢娤嗨频耐该鲄^(qū),低倍鏡時(shí),這一特征對隱球菌具有診斷意義。肺隱球菌病形成肉芽腫性病變時(shí)很容易誤診為結(jié)核病,尤其在伴有壞死時(shí)。隱球菌病的肉芽腫中的多核巨細(xì)胞具有一定的形態(tài)學(xué)特點(diǎn),其大小類似于郎罕細(xì)胞,但郎罕細(xì)胞的核多位于周邊,而隱球菌病的多核巨細(xì)胞胞核則多位于細(xì)胞中央或散亂分布。此外,肺隱球菌病也可表現(xiàn)為化膿性病變或炎癥反應(yīng)不明顯,此時(shí)尤其需要仔細(xì)尋找隱球菌。當(dāng)病理醫(yī)師缺乏診斷經(jīng)驗(yàn),孢子數(shù)量少或在低倍鏡下觀察時(shí),則極易漏診或誤診,本例患者因此漏診肺隱球菌病,且干擾結(jié)核病診斷。鑒別診斷時(shí),需輔以抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌DNA檢測、PAS染色、六胺銀染色、黏液卡紅染色[17-18]。前兩者用于和肺結(jié)核相鑒別,后三者則可以清楚顯示隱球菌孢子,避免漏診。典型的結(jié)核性干酪樣壞死在病理形態(tài)上有一定的特征性,不容易誤診。但當(dāng)患者伴有免疫缺陷時(shí),結(jié)核病也有其臨床病理特點(diǎn),即肉芽腫不是十分典型,少見干酪樣壞死及結(jié)核結(jié)節(jié)形成[19]。本例患者長期免疫功能低下,其縱隔淋巴結(jié)也有一定的病理形態(tài)學(xué)特點(diǎn),肉芽腫不是十分典型,未見干酪樣壞死及結(jié)核結(jié)節(jié)形成。主要呈現(xiàn)增生性肉芽腫的特點(diǎn),即以肉芽腫性病變?yōu)橹鳎匆姼衫覙訅乃?。但從HE染色上可以看出,其肉芽腫的形態(tài)與肺部病變的肉芽腫形態(tài)有所不同,肉芽腫中多核巨細(xì)胞的核基本都位于細(xì)胞周邊?;顧z后的病理診斷是縱隔淋巴結(jié)病變的重要確診手段[20],本例縱隔淋巴結(jié)病變和肺部病變性質(zhì)不同是該例患者的另一個(gè)診斷難點(diǎn),且兩處病變均為肉芽腫性病變,是在日常病理診斷工作中極易混淆的兩種疾病。單獨(dú)診斷結(jié)核病或者隱球菌病對于有一定診斷經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師來說一般不會出現(xiàn)錯(cuò)誤,但兩者伴發(fā)的情況比較少見,很容易漏診其中一個(gè)。同時(shí)也提醒臨床醫(yī)師,在有多處病變時(shí),一定要廣泛多處獲取標(biāo)本,本例患者同時(shí)進(jìn)行了肺部病變和縱隔淋巴結(jié)活檢,最終通過病理診斷得到了確診,如果單獨(dú)進(jìn)行一處活檢,必然會導(dǎo)致漏診。

    隱球菌病和結(jié)核病雖同為感染性疾病,但致病病原體不同,治療方案也完全不同。當(dāng)兩者伴發(fā)時(shí),其治療方案的制定也極其重要。肺隱球菌病首選藥物治療,根據(jù)是否伴有HIV感染而有所不同,HIV陰性患者肺隱球菌病在治療時(shí)不管選擇何種方案,均建議進(jìn)行腰椎穿刺檢查以排除伴發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能。根據(jù)病情,用藥一般選擇氟康唑、伊曲康唑或兩性霉素B等;對于肺部病灶局限、而內(nèi)科治療效果不佳的患者,可考慮手術(shù)治療。因剖胸探查或誤診為腫瘤或其他病變行病灶手術(shù)切除者,建議術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗真菌藥物治療,療程至少2個(gè)月[21]。如肺隱球菌病并發(fā)結(jié)核病,應(yīng)以藥物治療為主,可根據(jù)具體情況同時(shí)或先后開始抗真菌治療和抗結(jié)核治療[22]。本例患者經(jīng)明確診斷后,考慮其肝功能較差,不能同時(shí)耐受抗結(jié)核藥和抗真菌藥,同時(shí)肺部未見結(jié)核病變,故先口服抗真菌藥,獲得了良好的療效。

    猜你喜歡
    肉芽腫右肺球菌
    一株禽源糞腸球菌的分離與鑒定
    廣泛期小細(xì)胞肺癌合并肺腺癌1例
    結(jié)節(jié)病合并隱球菌病的研究進(jìn)展
    韋格納肉芽腫以慢性中耳炎首發(fā)1例
    IL-33在隱球菌腦膜炎患者外周血單個(gè)核中的表達(dá)及臨床意義
    一株副球菌對鄰苯二甲酸酯的降解特性研究
    早期多發(fā)幼年黃色肉芽腫1例
    肺癌患者胸腔鏡下右肺上葉切除并支氣管成形術(shù)1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
    肉芽腫性多血管炎兼結(jié)核潛伏感染者一例
    128層螺旋CT低劑量掃描三維重建在兒童先天性中心氣道疾病診斷中的應(yīng)用*
    午夜福利在线观看吧| 久久久久久免费高清国产稀缺| 久久人人97超碰香蕉20202| 欧美激情 高清一区二区三区| 69av精品久久久久久| 成人亚洲精品一区在线观看| 成年人黄色毛片网站| 午夜成年电影在线免费观看| 91在线观看av| 韩国精品一区二区三区| 久久久水蜜桃国产精品网| 69av精品久久久久久| 国产亚洲欧美98| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 日韩精品免费视频一区二区三区| 黄频高清免费视频| 首页视频小说图片口味搜索| 国产精品久久久久成人av| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 久久精品国产清高在天天线| 麻豆av在线久日| 亚洲avbb在线观看| 激情在线观看视频在线高清| avwww免费| а√天堂www在线а√下载| 美女 人体艺术 gogo| 国产精品一区二区免费欧美| 欧美精品啪啪一区二区三区| 欧美成人午夜精品| 在线观看一区二区三区激情| 国产av一区二区精品久久| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 一进一出抽搐动态| netflix在线观看网站| 亚洲 国产 在线| 国产成年人精品一区二区 | 精品国产超薄肉色丝袜足j| 国产高清激情床上av| а√天堂www在线а√下载| 少妇的丰满在线观看| av电影中文网址| 久久久久亚洲av毛片大全| 美女高潮到喷水免费观看| 久9热在线精品视频| 人人澡人人妻人| 一边摸一边做爽爽视频免费| 亚洲成人国产一区在线观看| 久久午夜亚洲精品久久| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 国产精品久久久人人做人人爽| cao死你这个sao货| 国产aⅴ精品一区二区三区波| av免费在线观看网站| 在线视频色国产色| 免费人成视频x8x8入口观看| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 精品福利观看| 精品乱码久久久久久99久播| 真人一进一出gif抽搐免费| 淫妇啪啪啪对白视频| 亚洲精品在线美女| 亚洲中文av在线| 日韩有码中文字幕| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 日本五十路高清| 亚洲性夜色夜夜综合| 精品无人区乱码1区二区| 看黄色毛片网站| 大型黄色视频在线免费观看| 黄色视频,在线免费观看| 日本wwww免费看| 中文字幕高清在线视频| 无遮挡黄片免费观看| 欧美日韩乱码在线| 老司机午夜福利在线观看视频| 日韩国内少妇激情av| 成人三级黄色视频| 亚洲精华国产精华精| 男女高潮啪啪啪动态图| 国产精品免费视频内射| 十八禁网站免费在线| 久久午夜亚洲精品久久| 亚洲欧美一区二区三区久久| 在线观看一区二区三区| 国产成人影院久久av| 最新美女视频免费是黄的| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 午夜老司机福利片| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 天天影视国产精品| 久久精品亚洲av国产电影网| 亚洲精品av麻豆狂野| 精品电影一区二区在线| 国产精品日韩av在线免费观看 | 可以在线观看毛片的网站| 久久久久久人人人人人| 久久久精品欧美日韩精品| 免费不卡黄色视频| 亚洲专区字幕在线| 日韩精品免费视频一区二区三区| 亚洲五月天丁香| av天堂久久9| 日本黄色视频三级网站网址| 五月开心婷婷网| 亚洲欧美激情综合另类| 色老头精品视频在线观看| 国产免费av片在线观看野外av| 又大又爽又粗| 一区二区三区国产精品乱码| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 狠狠狠狠99中文字幕| 国产成人啪精品午夜网站| 久热爱精品视频在线9| 亚洲,欧美精品.| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 国产伦一二天堂av在线观看| 国产又色又爽无遮挡免费看| 久久精品成人免费网站| 中文字幕高清在线视频| 男女做爰动态图高潮gif福利片 | 国产单亲对白刺激| 亚洲精品在线美女| 极品教师在线免费播放| 国产高清videossex| 超碰97精品在线观看| 欧美激情极品国产一区二区三区| 少妇的丰满在线观看| 水蜜桃什么品种好| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区 | 久久久久久久久久久久大奶| 国产人伦9x9x在线观看| 亚洲专区中文字幕在线| 亚洲九九香蕉| av天堂久久9| 国产极品粉嫩免费观看在线| 无限看片的www在线观看| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 丝袜人妻中文字幕| 亚洲午夜理论影院| 国产真人三级小视频在线观看| a级毛片在线看网站| 国产在线精品亚洲第一网站| 婷婷精品国产亚洲av在线| 亚洲av熟女| 搡老乐熟女国产| 欧美一区二区精品小视频在线| 久久久精品欧美日韩精品| 人妻久久中文字幕网| 在线观看免费视频日本深夜| 一个人免费在线观看的高清视频| 成人18禁在线播放| 成人国产一区最新在线观看| 一级片免费观看大全| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 免费少妇av软件| 满18在线观看网站| 国产成人av激情在线播放| 久久欧美精品欧美久久欧美| 一级,二级,三级黄色视频| 精品国产乱子伦一区二区三区| 亚洲精品在线观看二区| 日韩高清综合在线| av电影中文网址| 在线永久观看黄色视频| 老司机午夜十八禁免费视频| 亚洲三区欧美一区| 51午夜福利影视在线观看| 天堂影院成人在线观看| 国产亚洲精品第一综合不卡| 黄片大片在线免费观看| 日韩国内少妇激情av| 亚洲第一青青草原| 性欧美人与动物交配| 久久国产精品影院| 久久中文字幕一级| 91老司机精品| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 久久久久九九精品影院| 国产精品久久久久成人av| a级片在线免费高清观看视频| 日韩有码中文字幕| 国产精品亚洲一级av第二区| av在线天堂中文字幕 | 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 男人操女人黄网站| 欧美日韩av久久| 亚洲熟妇中文字幕五十中出 | 一区二区日韩欧美中文字幕| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 黄频高清免费视频| 麻豆一二三区av精品| 精品一区二区三卡| 黄色片一级片一级黄色片| 激情在线观看视频在线高清| 91成年电影在线观看| svipshipincom国产片| 不卡一级毛片| 免费人成视频x8x8入口观看| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 少妇被粗大的猛进出69影院| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 亚洲av成人av| 99久久综合精品五月天人人| 久久婷婷成人综合色麻豆| 午夜福利在线免费观看网站| 黄片播放在线免费| 日本 av在线| 日韩有码中文字幕| 夜夜看夜夜爽夜夜摸 | 国产精品野战在线观看 | 免费观看精品视频网站| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 久久久久久久午夜电影 | 国产一区二区三区综合在线观看| 色尼玛亚洲综合影院| 18禁观看日本| 高清毛片免费观看视频网站 | 亚洲精品粉嫩美女一区| 国产高清国产精品国产三级| 国产xxxxx性猛交| 久9热在线精品视频| 女性被躁到高潮视频| 天堂√8在线中文| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 不卡一级毛片| 丝袜人妻中文字幕| 亚洲av五月六月丁香网| 中文字幕人妻丝袜制服| 一区二区三区国产精品乱码| 99国产精品免费福利视频| 91麻豆av在线| 精品人妻1区二区| 日韩大码丰满熟妇| 9热在线视频观看99| av有码第一页| 淫妇啪啪啪对白视频| 99re在线观看精品视频| 日本wwww免费看| 国产亚洲av高清不卡| av在线天堂中文字幕 | 婷婷六月久久综合丁香| 欧美丝袜亚洲另类 | 亚洲精品美女久久av网站| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 亚洲五月天丁香| 搡老熟女国产l中国老女人| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 97碰自拍视频| 久久精品亚洲av国产电影网| 亚洲专区国产一区二区| 亚洲av熟女| 色播在线永久视频| 欧美日本中文国产一区发布| 黄色丝袜av网址大全| 亚洲精品一区av在线观看| 久久精品亚洲av国产电影网| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 99精国产麻豆久久婷婷| 免费在线观看日本一区| 亚洲第一青青草原| 在线播放国产精品三级| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 精品久久久久久电影网| ponron亚洲| 午夜福利在线观看吧| 欧美乱色亚洲激情| 久久精品人人爽人人爽视色| 脱女人内裤的视频| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 天堂影院成人在线观看| 在线永久观看黄色视频| 日韩欧美在线二视频| 精品人妻1区二区| 久久久国产成人免费| 麻豆成人av在线观看| 久久人妻福利社区极品人妻图片| 国产成人精品久久二区二区免费| 精品乱码久久久久久99久播| 久久影院123| 亚洲第一av免费看| 首页视频小说图片口味搜索| 国产三级在线视频| 午夜福利免费观看在线| 看免费av毛片| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 亚洲国产中文字幕在线视频| 欧美在线黄色| 国产单亲对白刺激| 久久国产乱子伦精品免费另类| 亚洲人成电影免费在线| 亚洲精品国产区一区二| 国产色视频综合| 曰老女人黄片| 亚洲av第一区精品v没综合| 看黄色毛片网站| 天堂√8在线中文| 久久影院123| 日本 av在线| www国产在线视频色| 久久人人97超碰香蕉20202| 欧美成狂野欧美在线观看| 水蜜桃什么品种好| 国产精品 国内视频| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 久久久久久大精品| 99国产精品99久久久久| av有码第一页| 一级毛片高清免费大全| 国产一区二区激情短视频| 亚洲在线自拍视频| 亚洲av美国av| 伦理电影免费视频| 国产欧美日韩一区二区三| 首页视频小说图片口味搜索| 久久久国产欧美日韩av| 日本vs欧美在线观看视频| 免费在线观看影片大全网站| 午夜精品在线福利| 不卡一级毛片| 18美女黄网站色大片免费观看| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 一区二区日韩欧美中文字幕| 精品欧美一区二区三区在线| 午夜视频精品福利| 色精品久久人妻99蜜桃| 一二三四在线观看免费中文在| 日日干狠狠操夜夜爽| 搡老熟女国产l中国老女人| 淫秽高清视频在线观看| 久久国产亚洲av麻豆专区| 久久精品影院6| 黄色a级毛片大全视频| 宅男免费午夜| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 男女做爰动态图高潮gif福利片 | 99国产精品99久久久久| 国产成人精品在线电影| 韩国av一区二区三区四区| 露出奶头的视频| 亚洲精品av麻豆狂野| 免费高清视频大片| 一级毛片女人18水好多| 久久精品影院6| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 亚洲熟妇熟女久久| 亚洲精品av麻豆狂野| 亚洲熟妇熟女久久| 成人精品一区二区免费| 精品久久久久久久毛片微露脸| 成人精品一区二区免费| 国产av精品麻豆| 91在线观看av| 性色av乱码一区二区三区2| 成人永久免费在线观看视频| 91av网站免费观看| 日韩精品中文字幕看吧| 老鸭窝网址在线观看| 欧美日韩精品网址| 麻豆av在线久日| 在线观看66精品国产| 午夜福利在线观看吧| 又紧又爽又黄一区二区| 久久性视频一级片| 动漫黄色视频在线观看| 99精品久久久久人妻精品| 免费在线观看影片大全网站| 99精品久久久久人妻精品| 999精品在线视频| 久久久久九九精品影院| 动漫黄色视频在线观看| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 女同久久另类99精品国产91| 亚洲人成电影观看| 欧美成人午夜精品| 超色免费av| 在线观看66精品国产| 国产精品 国内视频| 手机成人av网站| 天堂中文最新版在线下载| 丝袜美足系列| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 午夜91福利影院| 成人亚洲精品一区在线观看| 欧美乱码精品一区二区三区| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 久久久久久久久中文| 欧美激情极品国产一区二区三区| 色综合婷婷激情| 亚洲人成77777在线视频| 美女福利国产在线| 久久精品人人爽人人爽视色| 韩国av一区二区三区四区| 免费高清在线观看日韩| 国产成+人综合+亚洲专区| 俄罗斯特黄特色一大片| 老司机深夜福利视频在线观看| 欧美日韩乱码在线| 日韩精品中文字幕看吧| 色精品久久人妻99蜜桃| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 久久九九热精品免费| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 桃红色精品国产亚洲av| 久久久久久免费高清国产稀缺| 久久性视频一级片| 一进一出抽搐gif免费好疼 | 99国产极品粉嫩在线观看| 日本一区二区免费在线视频| 国产av在哪里看| 欧美丝袜亚洲另类 | 国产三级在线视频| 婷婷丁香在线五月| 国产真人三级小视频在线观看| 午夜成年电影在线免费观看| 99精品欧美一区二区三区四区| 久久青草综合色| 亚洲中文av在线| 真人做人爱边吃奶动态| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 不卡av一区二区三区| 欧美在线一区亚洲| 亚洲成人免费电影在线观看| 成人黄色视频免费在线看| 好男人电影高清在线观看| 两人在一起打扑克的视频| 无遮挡黄片免费观看| 精品久久久久久成人av| 在线免费观看的www视频| av国产精品久久久久影院| 亚洲av电影在线进入| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 高清黄色对白视频在线免费看| 欧美精品亚洲一区二区| 国产成人影院久久av| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| av片东京热男人的天堂| 国产xxxxx性猛交| www.熟女人妻精品国产| 久久精品影院6| netflix在线观看网站| 俄罗斯特黄特色一大片| 国产精品98久久久久久宅男小说| 波多野结衣一区麻豆| 波多野结衣高清无吗| 少妇的丰满在线观看| 国产av一区二区精品久久| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 国产精品爽爽va在线观看网站 | 久久久国产一区二区| 亚洲视频免费观看视频| 日日爽夜夜爽网站| 美女 人体艺术 gogo| www.自偷自拍.com| 国产亚洲欧美98| 亚洲国产看品久久| 精品第一国产精品| 淫秽高清视频在线观看| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 黄片大片在线免费观看| 国产精品影院久久| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 亚洲男人天堂网一区| 真人做人爱边吃奶动态| 亚洲av熟女| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 性少妇av在线| avwww免费| 国产成人av激情在线播放| 天堂√8在线中文| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 久久久久久久久久久久大奶| 国产高清视频在线播放一区| 中出人妻视频一区二区| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 亚洲av成人一区二区三| av网站免费在线观看视频| 欧美日韩黄片免| 老司机午夜十八禁免费视频| 国产高清激情床上av| 一级毛片女人18水好多| 黄频高清免费视频| 激情视频va一区二区三区| 美女 人体艺术 gogo| 国产又色又爽无遮挡免费看| 亚洲精品久久午夜乱码| 性色av乱码一区二区三区2| 欧美成人午夜精品| 亚洲人成伊人成综合网2020| 两个人免费观看高清视频| 亚洲色图综合在线观看| 日日干狠狠操夜夜爽| 亚洲精品在线美女| 亚洲一区高清亚洲精品| 亚洲视频免费观看视频| 99久久99久久久精品蜜桃| av超薄肉色丝袜交足视频| 一进一出抽搐gif免费好疼 | 亚洲男人天堂网一区| 91在线观看av| 丝袜人妻中文字幕| av天堂在线播放| 国产成人啪精品午夜网站| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 日韩国内少妇激情av| 在线观看免费日韩欧美大片| 99久久人妻综合| 成人亚洲精品av一区二区 | 欧美日韩国产mv在线观看视频| 免费人成视频x8x8入口观看| 老熟妇仑乱视频hdxx| 久久久久国产一级毛片高清牌| 亚洲男人天堂网一区| 午夜福利影视在线免费观看| a在线观看视频网站| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 黑人猛操日本美女一级片| 国产黄a三级三级三级人| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 国产色视频综合| 亚洲自拍偷在线| 91大片在线观看| 亚洲av电影在线进入| 老司机亚洲免费影院| 日韩高清综合在线| 国产精品影院久久| av天堂久久9| 极品教师在线免费播放| 精品少妇一区二区三区视频日本电影| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 欧美黑人精品巨大| 看片在线看免费视频| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 精品国产国语对白av| 久久精品91无色码中文字幕| 国产深夜福利视频在线观看| 多毛熟女@视频| 亚洲精品粉嫩美女一区| netflix在线观看网站| 国产成人影院久久av| 国产三级在线视频| 精品久久久久久久久久免费视频 | 国产成人免费无遮挡视频| 高清黄色对白视频在线免费看| 国产高清视频在线播放一区| 午夜久久久在线观看| videosex国产| 在线观看免费视频日本深夜| 国产区一区二久久| 亚洲视频免费观看视频| 国产成+人综合+亚洲专区| 香蕉国产在线看| 亚洲国产精品sss在线观看 | 他把我摸到了高潮在线观看| 欧美乱码精品一区二区三区| 久久九九热精品免费| 国产真人三级小视频在线观看| 亚洲精品久久午夜乱码| 久久99一区二区三区| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 99热国产这里只有精品6| avwww免费| 国产成人精品久久二区二区免费| 99riav亚洲国产免费| 最好的美女福利视频网| 国产在线精品亚洲第一网站| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 日韩免费av在线播放| 午夜老司机福利片| 一级a爱片免费观看的视频| 国产激情欧美一区二区| 国产亚洲精品久久久久5区| 身体一侧抽搐| 欧美中文综合在线视频| 午夜福利在线免费观看网站| 精品国产亚洲在线| 欧美一级毛片孕妇| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 午夜激情av网站| 免费不卡黄色视频| 天堂动漫精品| 欧美日韩av久久| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 亚洲男人天堂网一区| 国产精品国产高清国产av| 视频区图区小说| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 久久香蕉激情| 一区二区日韩欧美中文字幕| 黑人操中国人逼视频| a在线观看视频网站| 新久久久久国产一级毛片| 看免费av毛片| 中国美女看黄片| 村上凉子中文字幕在线| 国产精品电影一区二区三区| 亚洲五月天丁香| 精品久久久久久,| 中文字幕av电影在线播放| 1024视频免费在线观看| 亚洲国产精品999在线| 国产99久久九九免费精品| av超薄肉色丝袜交足视频| 免费看a级黄色片| 欧美最黄视频在线播放免费 | 可以在线观看毛片的网站| 一边摸一边抽搐一进一小说|