惡性胸膜間皮瘤誤診為結(jié)核性胸膜炎17例原因分析

王志剛 丁紅

惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural mesothelio-ma，MPM) 是一種侵襲性強(qiáng)、病死率高、生存期短的高度惡性腫瘤[1]。其發(fā)病率近年來(lái)有上升趨勢(shì)，因該病好發(fā)于中老年人群，故隨著我國(guó)人口步入老齡化，其發(fā)病率將持續(xù)增加[2]。MPM起病隱匿，常以胸痛、胸腔積液為主要就診原因，同其他胸膜疾病相比不具備特異性，且發(fā)病初期胸痛表現(xiàn)輕微，不易被重視；診斷依賴于胸腔鏡取樣及其他組織病理活檢，但因基層醫(yī)院缺乏以上檢查手段，且部分患者在早期難以接受有創(chuàng)檢查，導(dǎo)致多數(shù)患者誤診時(shí)間較長(zhǎng)；又由于MPM的發(fā)病率遠(yuǎn)低于結(jié)核性胸膜炎(tuberculous pleural effusion，TPE)，且在早期影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查上很難與TPE相鑒別，故常被誤診為TPE而延誤治療[3]，總誤診率可達(dá)48.6%[3]。另外，該病診斷后缺少有效的治療手段，手術(shù)不能根治，放、化療治療效果欠佳，導(dǎo)致大部分患者在診斷后2年內(nèi)死亡，平均中位生存期<1年，5年生存率<1%，故該病早期診斷意義重大?，F(xiàn)總結(jié)盤錦市傳染病醫(yī)院2010—2017年收治的誤診為TPE的17例MPM患者資料，以為臨床診治該病提供參考。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象：收集盤錦市傳染病醫(yī)院2010—2017年收治入院的253例TPE患者資料，發(fā)現(xiàn)17例患者最終診斷為MPM，誤診率達(dá)6.7%。所有患者入院后均行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))、胸腔積液涂片抗酸桿菌鏡檢、血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)、胸腔穿刺液(胸腔積液)外觀及生化檢查，以及胸腔積液和血癌胚抗原(CEA)、胸腔積液脫落細(xì)胞等檢測(cè)；并進(jìn)行胸部CT掃描、胸膜活體組織病理檢查?？偨Y(jié)分析患者臨床資料以了解誤診原因并提出避免措施。

2. TPE臨床診斷依據(jù)[4]：(1)有發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀(有一部分結(jié)核病患者癥狀不典型，特別是老年人)；有咳嗽、胸悶、胸痛等癥狀。(2)PPD試驗(yàn)陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性、T-SPOT.TB檢查陽(yáng)性。(3)胸腔積液為滲出液，以淋巴細(xì)胞分類為主；非血性、典型的惡性胸腔積液的表現(xiàn)。(4)胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)升高對(duì)診斷具有重要參考意義，但有部分患者也表現(xiàn)為不升高。(5)血和胸腔積液檢測(cè)CEA不升高或升高不明顯。(6)胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查未見惡性腫瘤細(xì)胞。(7)肺部未見肺癌表現(xiàn)或有肺結(jié)核病變。(8)排除惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病等。(9)診斷性抗結(jié)核藥物治療有效。(10)胸腔積液涂片抗酸染色鏡檢陽(yáng)性，或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但陽(yáng)性率低；胸腔積液TB-DNA聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)核酸檢測(cè)陽(yáng)性。(11)胸膜活體組織病理檢查，獲得標(biāo)本的方法有：胸腔穿刺活檢、胸腔鏡活檢、開胸活檢。具備(10)或(和)(11)可確診；具備(1)～(9)可臨床診斷，其中(4)與(9)具有重要臨床參考意義。本組17例誤診患者入院后胸腔積液檢查均為滲出性積液，其他檢查結(jié)果也缺少支持腫瘤和風(fēng)濕類疾病等證據(jù)，故均誤診為TPE，行抗結(jié)核藥物治療。

3. MPM診斷依據(jù)[5]：(1)胸腔積液或活檢組織行結(jié)核病原學(xué)檢查均陰性；(2)脫落細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤脫落細(xì)胞，最終由胸腔穿刺活檢、胸腔鏡活檢、開胸活檢獲得組織病理標(biāo)本確診。

4.確定誤診情況：在TPE治療過(guò)程中，出現(xiàn)以下情況考慮誤診：(1)病情再次反復(fù)、癥狀加重，胸腔積液增多，胸膜增厚；(2)治療與療效矛盾；(3)找到腫瘤脫落細(xì)胞。

結(jié) 果

1. 一般情況：17例MPM患者中，男12例(70.6%)，女5例(29.6%)；年齡31～72歲，平均(45.6±11.8)歲，>40歲者12例(70.6%)；右側(cè)9例(52.9%)，左側(cè)6例(35.3%)，雙側(cè)2例(11.8%)； 胸痛14例(82.4%)，其中9例(64.2%)胸痛呈持續(xù)性或間斷性加重；其他癥狀表現(xiàn)為胸悶11例(64.7%)、咳嗽9例(52.9%)、消瘦、乏力5例(29.4%)、發(fā)熱3例(17.6%)等。病程(從發(fā)病到就診時(shí)間)5 d至3個(gè)月；1例既往有石棉接觸史，6例有吸煙史，2例有肺結(jié)核病史，均表現(xiàn)為肺部纖維條索影及鈣化灶。詳見表1。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：初診時(shí)胸腔積液脫落細(xì)胞檢查均未查到惡性細(xì)胞，抗酸桿菌涂片鏡檢均為陰性。PPD試驗(yàn)陽(yáng)性8例，其中強(qiáng)陽(yáng)性2例；血T-SPOT.TB陽(yáng)性6例(患者入院時(shí)即做此項(xiàng)檢查，其中2例陽(yáng)性患者既往有肺結(jié)核病史)；胸腔積液穿刺抽吸6例(35.3%)顯示為橘紅色，11例(64.7%)為黃色，其中2例開始為黃色后演變成血性。胸腔積液生化檢測(cè)：均為滲出液，白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)為1300～7500×106/L(正常值<100×106/L)，分類均以淋巴細(xì)胞為主(50%～86%)；乳酸脫氫酶(LDH)全部升高，達(dá)280～1520 U/L(正常值<200 U/L)，平均(439.76±301.82) U/L；腺苷脫氨酶(ADA)升高6例，達(dá)32～56 U/L(正常值4～24 U/L)，平均(26.76±11.96) U/L。血癌胚抗原(CEA)均未見升高，胸腔積液CEA升高2例，分別達(dá)8.6 μg/L和9.2 μg/L(正常值≤5 μg/L)。詳見表1。

3.胸部CT檢查：本組患者均表現(xiàn)有不同形式的胸膜增厚，胸膜厚度最大值達(dá)1.4 cm，其中11例(64.7%)胸膜增厚超過(guò)1 cm；5例(29.4%)呈多發(fā)結(jié)節(jié)狀增厚，4例(23.5%)呈波浪狀增厚，2例(11.8%)呈彌漫性分布的橢圓形軟組織影且與肺組織相連，6例(35.3%)呈彌漫性分布的胸膜環(huán)狀增厚；9例(52.9%)縱隔胸膜明顯增厚。其中8例患者行增強(qiáng)CT掃描，均可見不同程度的胸膜強(qiáng)化。17例均伴有胸腔積液，其中4例(23.5%)為少量積液，5例(29.4%)為中等量積液，8例(47.1%)為大量積液。5例(29.4%)患側(cè)胸膜腔縮小固定，4例(23.5%)有縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大，2例(11.8%)伴有少量心包積液，1例(5.9%)伴有少量腹腔積液。

4.誤診及確診情況：本組17例誤診為TPE后均按照2H-R-Z-E/10H-R-E方案進(jìn)行診斷性抗結(jié)核藥物治療，誤診時(shí)間為6 d至18個(gè)月，平均(80.6±132.6) d。其中4例患者在抗結(jié)核藥物治療過(guò)程中反復(fù)行胸腔積液結(jié)核病原學(xué)檢查和脫落細(xì)胞檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞或疑似腫瘤細(xì)胞，誤診時(shí)間在6～18 d；包括1例在第2次行胸腔積液脫落細(xì)胞檢查時(shí)報(bào)告陽(yáng)性(惡性腫瘤細(xì)胞)，2例查到可疑腫瘤細(xì)胞，1例查到大量間皮細(xì)胞。3例患者(其中1例PPD試驗(yàn) “+++”，1例T-SPOT.TB“+”)抗結(jié)核藥物治療后胸腔積液未見增長(zhǎng)，癥狀緩解，但間隔3～18個(gè)月后胸腔積液又再次增多，胸膜增厚明顯，病情反復(fù)；經(jīng)皮膚穿刺胸膜活檢組織病理檢查結(jié)果均未提示腫瘤及結(jié)核病理改變，脫落細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，誤診時(shí)間比較長(zhǎng)。10例患者經(jīng)規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療無(wú)效或治療效果與病情矛盾，不符合TPE臨床轉(zhuǎn)歸，誤診時(shí)間在23～58 d，脫落細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性。

表1 17例MPM患者的臨床資料

注“+～+++”為陽(yáng)性，“+++”為強(qiáng)陽(yáng)性；“-”為陰性

最終17例患者均轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院行組織活檢病理確診。其中胸腔穿刺胸膜活檢11例確診7例，胸腔鏡檢查確診9例(其中包括4例穿刺胸膜活檢未能確診者)，開胸手術(shù)確診1例。病理學(xué)報(bào)告為上皮樣型11例,肉瘤樣型2例,混合型4例[5]。

討 論

MPM是一種起源于胸膜間皮細(xì)胞或纖維細(xì)胞、胸膜下間皮組織，發(fā)生在胸膜和漿膜表面的具有高度侵襲性的惡性腫瘤[6]，是惡性間皮瘤好發(fā)的類型，約占80%[7]。既往認(rèn)為是少見的腫瘤，認(rèn)為石棉環(huán)境是MPM發(fā)病的高危因素，但目前發(fā)病率在全球范圍內(nèi)有上升趨勢(shì)。TPE是臨床上最為常見的胸膜疾病，由于存在不典型臨床表現(xiàn)而與MPM難以區(qū)分，常造成誤診而延誤治療，故需分析MPM誤診原因及處理措施，以加深對(duì)兩類疾病的理解和鑒別。

探析組術(shù)后2例患者出現(xiàn)感染，總感染率為5.56%，住院時(shí)間（4.0±1.1）天，對(duì)比組術(shù)后7例患者出現(xiàn)感染，總感染率為21.21%，住院時(shí)間（7.8±3.4）天，對(duì)比兩組患者感染率以及住院時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

一、加強(qiáng)對(duì)MPM流行病學(xué)特征的認(rèn)識(shí)

1.石棉及石棉類物質(zhì)接觸史：石棉是天然存在的，我國(guó)是石棉的生產(chǎn)和使用大國(guó)，廣泛應(yīng)用于各行各業(yè)，有非常龐大的人群處于職業(yè)和環(huán)境暴露中。既往認(rèn)為MPM的發(fā)病與石棉及石棉類物質(zhì)長(zhǎng)期接觸有關(guān)，并且接觸時(shí)間越長(zhǎng)越易致本?。粐?guó)外報(bào)道有70%～80%的患者有石棉接觸史，在接觸石棉的人群中MPM發(fā)病率明顯增加[8]。而本組患者僅有1例有明確石棉接觸史。提示間皮瘤的產(chǎn)生不局限于職業(yè)史上[2]，對(duì)于胸腔積液患者無(wú)論有無(wú)石棉接觸史，都應(yīng)給予高度警惕。

2.年長(zhǎng)者多見：由于MPM從暴露到發(fā)病需要10～40年的潛伏期[9]，故認(rèn)為年齡越大發(fā)病率越高，對(duì)患有胸痛、胸悶、氣短的中老年患者應(yīng)進(jìn)行鑒別。而TPE的發(fā)病年齡相對(duì)年輕。

3.發(fā)病率極低：MPM是一種相對(duì)少見的原發(fā)性胸膜腫瘤，占所有腫瘤的0.02%～0.04%[10]，約占胸膜腫瘤的5%[11]，而TPE占胸膜炎癥的94%[12]；導(dǎo)致基層醫(yī)院臨床醫(yī)師對(duì)診治MPM缺乏足夠的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，常以慣性思維考慮常見病及多發(fā)病，忽視了少見病。

4. 肺結(jié)核病史：魏星和楊淑苓[13]曾報(bào)道，22例MPM中有3例既往有同側(cè)肺結(jié)核病史。本研究中2例患者既往有肺結(jié)核病史且有陳舊性肺結(jié)核病變、PPD試驗(yàn)陽(yáng)性、T-SPOT.TB陽(yáng)性、胸腔積液ADA升高等，導(dǎo)致誤診為TPE，而忽略了疾病的復(fù)雜性，以及與疾病并發(fā)等情況。

二、臨床表現(xiàn)缺乏特異性

MPM早期起病隱匿，臨床癥狀多樣、不典型，可有咳嗽、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、肩背痛、胸腔積液(60%～90%的患者)[14]，與TPE有許多相似之處，常常誤診為TPE，早期診斷困難[15]。本研究中部分患者初始癥狀不典型，除以上癥狀外，尚有發(fā)熱、乏力、消瘦等癥狀，與TPE癥狀相似，易造成誤診。

應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)臨床表現(xiàn)，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的、經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核藥物治療4周以上吸收不理想的胸腔積液，有進(jìn)行性加重的與咳嗽或體位變化無(wú)關(guān)的頑固性胸痛、胸悶，一般鎮(zhèn)痛藥不能緩解的患者，以及無(wú)明顯發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀的疑診TPE患者應(yīng)高度懷疑罹患MPM的可能性。且MPM的胸痛往往隨胸腔積液的增多而加重,而TPE胸痛一般出現(xiàn)在早期，當(dāng)大量胸腔積液形成后胸痛反而減輕或消失[12]。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1. 胸腔積液外觀：MPM胸腔積液缺乏特異性，早期多呈淡紅或淡黃色，為滲出性積液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，與TPE相似。本組患者早期胸腔積液檢查未出現(xiàn)提示有惡性病變的血性胸腔積液，僅有2例在發(fā)病2～3個(gè)月后胸腔積液才變?yōu)檠?，而誤診為TPE。

3.ADA水平：ADA水平增高是T淋巴細(xì)胞對(duì)某些特殊病變局部刺激產(chǎn)生的一種反應(yīng)。有報(bào)告指出，80%～90%的TPE中ADA均升高，其特異度為81%～97%，且數(shù)值在40 U/L以上有診斷意義[4]。故認(rèn)為 ADA越高，TPE的可能性就越大。但一些患者在TPE早期ADA水平較低，后期才逐漸升高；而在一些非TPE、間皮瘤、肺癌中也有ADA升高的現(xiàn)象，故ADA不能作為TPE獨(dú)立診斷的理想指標(biāo)。如果反復(fù)胸腔積液中ADA檢測(cè)結(jié)果持續(xù)在低水平，則不支持TPE[17]。本研究中有6例 ADA升高，其中2例ADA>40 U/L，也是干擾診斷的一個(gè)因素。

4.胸腔積液脫落細(xì)胞檢查：胸腔積液脫落細(xì)胞檢查陽(yáng)性率較低，但仍是MPM早期診斷最有優(yōu)勢(shì)的方法之一[18]。近年來(lái)隨著細(xì)胞免疫組織化學(xué)、基因檢測(cè)等輔助手段的快速發(fā)展，細(xì)胞病理學(xué)檢查結(jié)果可以與組織病理學(xué)檢查一樣可靠[19]。本組17例患者均行胸腔積液脫細(xì)胞檢查，僅4例(24.0%)陽(yáng)性，略高于文獻(xiàn)報(bào)道的0%～22%[20]?？赡芘c脫落細(xì)胞數(shù)量少，離心后顯微鏡下可見較多單核細(xì)胞和脫落老化間皮細(xì)胞，在胸腔積液中長(zhǎng)時(shí)間存留易發(fā)生退行變性而失去其特征，致不易與間皮細(xì)胞相鑒別有關(guān)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胸腔積液增長(zhǎng)快且不形成包裹，就應(yīng)高度懷疑惡性病變的可能,應(yīng)反復(fù)多次檢查胸腔積液脫落細(xì)胞,以提高陽(yáng)性檢出率。

5.組織病理學(xué)檢查：目前MPM的確診主要依靠于組織病理學(xué)檢查[21]，對(duì)于胸腔積液原因不明、臨床上高度懷疑本病而其他檢查不能確診者可取活檢組織行病理學(xué)檢查。有胸膜增厚者需積極行超聲或CT引導(dǎo)下胸腔穿刺胸膜活檢。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行胸腔鏡下胸膜活檢，必要時(shí)可行開胸探查術(shù)。MPM 按細(xì)胞學(xué)類型可分為上皮樣型、肉瘤樣型及混合型，以上皮型為主，占60%[5]。MPM作為一種從漿膜腔間皮細(xì)胞進(jìn)展而來(lái)的惡性腫瘤，有多種不同的異型性細(xì)胞，使得組織病理學(xué)診斷困難，因而其確診應(yīng)基于免疫組織化學(xué)檢查[22]。通過(guò)光學(xué)顯微鏡檢查免疫細(xì)胞化學(xué)、組織化學(xué)可提高惡性間皮細(xì)胞的檢出率。對(duì)于免疫組織化學(xué)尚不能明確診斷的患者，基因檢測(cè)、可溶性生物標(biāo)志物檢測(cè)及電子顯微鏡檢查也是輔助診斷 MPM的有效手段[23]。

由于獲得組織病理標(biāo)本的方法及檢測(cè)技術(shù)難度較高，一般基層醫(yī)院不能開展活檢技術(shù)，部分患者也抵觸有創(chuàng)檢查，故本研究所有患者均未在早期檢查中考慮到進(jìn)行活檢組織病理學(xué)診斷，是導(dǎo)致誤診的最主要原因。

6. 其他檢驗(yàn)方法：龍四軍和周向東[24]通過(guò)Meta 分析的方法評(píng)價(jià)骨橋蛋白(OPN) 對(duì)于MPM的診斷準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)OPN診斷是MPM的一種有效標(biāo)志物，對(duì)MPM有診斷價(jià)值。OPN是一種具有多功能的分泌型糖蛋白，其在細(xì)胞與基質(zhì)的黏附、免疫調(diào)節(jié)、腫瘤發(fā)展、細(xì)胞遷徙，以及許多其他的生物學(xué)過(guò)程中皆發(fā)揮重要作用。有研究報(bào)道，MPM患者的血清或血漿中OPN的水平要高于健康對(duì)照組，提示OPN可能是一種有價(jià)值的MPM診斷標(biāo)志物[25]。

四、CT掃描

胸膜增厚為MPM的基本特征，多為彌漫性增厚，可同時(shí)累及臟層和壁層胸膜，表現(xiàn)為橢圓形、駝峰狀、結(jié)節(jié)狀、波浪狀和環(huán)狀增厚，厚度>1 cm 對(duì)本病的診斷有特征性意義。

早期胸部CT表現(xiàn)不典型，可有胸腔積液及胸膜肥厚等改變，以多發(fā)結(jié)節(jié)狀增厚常見，而TPE胸膜常呈局限性增厚，少數(shù)可有結(jié)節(jié)狀增厚[26]，但與TPE胸膜包裹增厚的病變非常相似；中晚期胸部多有胸膜環(huán)狀固定增厚，為病變浸潤(rùn)縱隔致縱隔固定，胸膜彌漫性增厚，致肋間隙縮窄、患側(cè)胸腔體積縮小，呈“凍結(jié)”征[26]；如果出現(xiàn)縱隔胸膜增厚、胸膜環(huán)狀增厚，則很有可能是MPM[27]，與TPE晚期表現(xiàn)的胸膜彌漫性增厚，甚至出現(xiàn)臟層胸膜增厚、病側(cè)胸廓縮小塌陷十分相似，給疾病鑒別造成困擾；但有研究認(rèn)為TPE晚期縱隔無(wú)“凍結(jié)”征象，同側(cè)胸廓也無(wú)變小趨勢(shì)[26]。若胸膜不是腫塊樣增厚，CT平掃很難鑒別胸膜增厚的性質(zhì)[28]，極易誤診為TPE、肺癌、胸膜轉(zhuǎn)移瘤等[29]。

MPM的CT增強(qiáng)特征為胸膜增厚呈明顯強(qiáng)化，如果腫塊體積較大，則會(huì)出現(xiàn)囊變、壞死，呈密度不均勻強(qiáng)化[30]。本研究中所有患者均有不同程度的胸腔積液、胸膜增厚，甚至有患側(cè)胸廓的縮小，與長(zhǎng)期治療效果欠佳的TPE或未經(jīng)治療的TPE影像學(xué)所見十分相似；加之基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)胸膜腔疾病認(rèn)識(shí)較為膚淺，認(rèn)為胸膜強(qiáng)化與否對(duì)診斷疾病意義不大，未將增強(qiáng)CT作為常規(guī)的檢查手段，也是造成誤診的主要原因。

相關(guān)研究指出，MPM單側(cè)彌漫性胸膜增厚所占比率高達(dá)85%，且MPM傾向于單側(cè)發(fā)病[31]，少數(shù)可為雙側(cè)侵犯，本研究結(jié)果與之相似。多數(shù)MPM患者通常并發(fā)大量胸腔積液，少數(shù)患者可侵及心包致心包積液，而鈣化較罕見；而未經(jīng)規(guī)范治療的TPE也會(huì)出現(xiàn)心包積液及常見胸膜鈣化。

五、胸腔鏡檢查的必要性

牟向東等[32]認(rèn)為采用內(nèi)科胸腔鏡檢查是最佳方法，由于能夠窺視整個(gè)胸膜腔，可在直視下對(duì)病變胸膜行多點(diǎn)、深而大的取材以獲得組織學(xué)診斷依據(jù)，因而具有較高的敏感度和特異度，正確診斷率可超過(guò)90%[12]。本研究經(jīng)胸腔鏡取樣確診患者9例。而且MPM同TPE在胸腔鏡下的表現(xiàn)區(qū)別較大，MPM主要表現(xiàn)為彌漫性胸膜廣泛增厚，可見凹凸不平、彌漫分布大小不等的結(jié)節(jié)，甚至可見大的腫塊樣改變，顏色可為黃色、暗紅或黑灰色，質(zhì)硬，不易鉗取，而胸膜粘連較少；而TPE主要表現(xiàn)為胸膜充血、水腫、肥厚、纖維素沉積，常見粘連和分隔，多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)狀、幕狀粘連，可形成多房包裹，可見分布有粟粒狀小結(jié)節(jié)[2]，在取樣的同時(shí)也可進(jìn)行鑒別。

六、試驗(yàn)性抗結(jié)核藥物治療有效

既往文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)核病、化學(xué)性肺炎、病毒性感染等慢性病均可并發(fā)間皮瘤[33]；少數(shù)胸腔積液的患者在抗結(jié)核藥物治療后，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)未再出現(xiàn)胸腔積液的增多，而被誤診為良性疾病，直到再次出現(xiàn)積液而被確診[34]。本研究中3例患者經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后，初期癥狀曾有一過(guò)性改善，胸腔積液一度吸收好轉(zhuǎn)，但間隔3～18個(gè)月后胸腔積液又再次增多，胸膜增厚明顯，病情反復(fù)，不排除并發(fā)結(jié)核病的可能，但最終沒(méi)有得到結(jié)核病病理檢查的支持。另10例患者經(jīng)1～2個(gè)月規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療無(wú)效或治療效果與病情矛盾，不符合TPE臨床轉(zhuǎn)歸，為誤診的原因之一。

綜上，對(duì)MPM認(rèn)識(shí)不足及檢查手段受限為誤診主要原因。對(duì)于原因不明的滲出性胸腔積液，應(yīng)警惕MPM的可能。注重臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查特征，對(duì)于頑固性、增長(zhǎng)快速的胸腔積液、無(wú)確鑿的結(jié)核感染證據(jù)，或經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核藥物治療效果不佳者，尤其出現(xiàn)血性胸腔積液，且伴有持續(xù)性胸痛、胸悶、氣促，無(wú)明顯發(fā)熱、盜汗癥狀的中老年患者，應(yīng)高度懷疑罹患MPM的可能。在基層醫(yī)療單位中，由于進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查技術(shù)的受限，使很多不能明確病因診斷的胸腔積液患者誤診誤治，最終失訪或死亡；還有少數(shù)患者經(jīng)胸腔積液脫落細(xì)胞病理學(xué)檢查明確或可疑為腫瘤細(xì)胞，但因條件所限未做進(jìn)一步活檢加以確診。故筆者認(rèn)為，重視胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查，盡早行B型超聲或CT引導(dǎo)下胸膜活檢，以及胸腔鏡檢查、開胸探查等，結(jié)合活檢組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)染色檢查，該病的檢出率將得到進(jìn)一步提高，應(yīng)引起臨床醫(yī)師和疾病控制中心有關(guān)部門的重視。