關(guān)節(jié)融合術(shù)與改良叉狀成形術(shù)治療全肘關(guān)節(jié)結(jié)核的療效分析

姚林明 蘭汀隆

肘關(guān)節(jié)結(jié)核較為常見，發(fā)病率占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的5%～7%，為上肢三大關(guān)節(jié)結(jié)核之首[1]。由于耐藥性細(xì)菌及城鎮(zhèn)化建設(shè)導(dǎo)致人口流動性的增加，使骨關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率有所增高[2]。肘關(guān)節(jié)結(jié)核多見于青壯年，兒童較少見；左右側(cè)發(fā)病概率大致相同，雙側(cè)同時發(fā)病者罕見。治療全肘關(guān)節(jié)結(jié)核的傳統(tǒng)手術(shù)方式是病灶清除術(shù)后行關(guān)節(jié)融合術(shù)，能很好地減輕關(guān)節(jié)疼痛，保持關(guān)節(jié)一定的穩(wěn)定性，但常以丟失關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)功能為代價，患者接受度低，且不適合同側(cè)肩關(guān)節(jié)和對側(cè)肘關(guān)節(jié)病變患者；故只有在關(guān)節(jié)病變伴周圍軟組織有過多瘢痕而不宜采用其他方法處理時，才考慮行肘關(guān)節(jié)融合術(shù)[3]。肘關(guān)節(jié)叉狀成形術(shù)是一種改良的關(guān)節(jié)切除成形術(shù)，常用于治療除骨骺未閉合、前臂伸肌群無力、貼骨瘢痕強(qiáng)直外的各種肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、僵直及關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙的患者。本研究通過對比分析肘關(guān)節(jié)融合術(shù)與叉狀成形術(shù)在成人肘關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)治療中對患肘關(guān)節(jié)的疼痛緩解、功能保留情況，為成人肘關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)治療提供參考。

對象和方法

一、 研究對象

1.一般資料：選取2009年2月至2018年2月于陜西省結(jié)核病防治院行手術(shù)治療并隨訪12個月以上的48例成人全肘關(guān)節(jié)結(jié)核患者，包括2009年2月至2015年7月采用傳統(tǒng)病灶清除聯(lián)合肘關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的20例患者(融合術(shù)組)和2015年8至2018年2月采用改良的病灶清除聯(lián)合叉狀成形術(shù)治療的28例患者(成形術(shù)組)。所有患者術(shù)前均知情同意，并上報醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，實施手術(shù)治療。手術(shù)方式、方案的選擇，以及前期手術(shù)實施均有北京胸科醫(yī)院骨科專家指導(dǎo)。

48例患者中，男27例，女21例；年齡17～74歲，平均(48.9±14.8)歲；病程2～24個月，平均(9.4±5.0)個月；左肘20例，右肘28例；并發(fā)竇道3例，強(qiáng)直5例；均有不同程度的屈曲、旋后畸形，屈曲畸形角度5°～55°、平均(28.5±9.7)°，旋后畸形角度5°～55°、平均(31.7±12.8)°；均有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動受限，屈伸活動范圍0°～25°、平均(8.3±6.8)°，旋轉(zhuǎn)活動范圍0°～15°、平均(6.0±5.6)°；疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)為5～10分，平均(7.4±1.3)分；Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(Mayo elbow performance score，MEPS)為0～15分，平均(6.7±4.9)分。兩組患者術(shù)前基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，詳見表1。

2.入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：即需行手術(shù)治療指征：(1)病肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、屈曲畸形、腫脹、活動受限、無力，伴活動疼痛及局部壓痛，且有關(guān)節(jié)腔積液或竇道形成。(2)病肘關(guān)節(jié)脫位、半脫位，前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，關(guān)節(jié)周圍肌肉組織萎縮。(3)肘關(guān)節(jié)X線攝片、CT及MRI檢查可見關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失、關(guān)節(jié)軟骨下骨板破壞、軟骨剝脫、骨質(zhì)缺損、死骨形成，靠近干骺端的病變可見骨小梁重建，軟組織炎性增生，膿腫形成。

表1 兩組患者術(shù)前基本資料的比較

(4)血紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)增高，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性，部分病肘關(guān)節(jié)穿刺液行利福平耐藥實時熒光定量核酸擴(kuò)增檢測技術(shù)(GeneXpert MTB/RIF)[5]提示陽性。并發(fā)竇道者的活檢組織病理支持肘關(guān)節(jié)結(jié)核。術(shù)后病理和(或) GeneXpert MTB/RIF、結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌(TB-NTM)基因檢測證實48例均為全肘關(guān)節(jié)結(jié)核。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

1.手術(shù)時機(jī)：入院后給予外固定支具制動休息。存在竇道的患者視竇道分泌物予以換藥[2～3次/周，平均(2.5±0.5)次/周]，竇道內(nèi)肉芽組織送病理檢查，分泌物送檢普通細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，依據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予抗感染、抗結(jié)核藥物治療?；贾怅P(guān)節(jié)皮膚完整者直接行規(guī)范抗結(jié)核藥物治療。在抗結(jié)核治療不少于3周、竇道內(nèi)分泌物減少、新鮮肉芽組織生長、周圍軟組織水腫消退、體溫<37.5 ℃、血紅蛋白(Hb)>100 g/L、血白蛋白(ALB)>30 g/L、ESR≤40 mm/1 h或CRP≤10 mg/L、患肘關(guān)節(jié)腫脹減輕后安排手術(shù)治療。

2.抗結(jié)核藥物治療：參照《耐藥結(jié)核病WHO 2016指南》[6]，初治患者予以一線藥物聯(lián)合抗結(jié)核治療(其中異煙肼 300 mg/d、利福平 450 mg/d 或利福噴丁 450 mg/次 2次/周、乙胺丁醇750 mg/d、吡嗪酰胺1500 mg/d)；復(fù)治患者、藥敏試驗或結(jié)核分枝桿菌耐藥基因突變檢測結(jié)果提示為耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)的患者給予左氧氟沙星或莫西沙星、硫酸阿米卡星或卷曲霉素、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺或環(huán)絲氨酸、利奈唑胺或氯法齊明等5種藥物聯(lián)合抗結(jié)核治療。術(shù)后繼續(xù)原方案或根據(jù)藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，總治療時間12～18個月[4]。

3.量化患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸活動度：應(yīng)用MEPS評分[7]對患肢肘部前臂功能進(jìn)行量化。(1)疼痛評分(45分)：無明顯疼痛為45分，輕微疼痛為30分，中度疼痛為15分，嚴(yán)重疼痛為0分。(2)運動評分(20分)：肘關(guān)節(jié)活動度>100°為20分，50°～100°為15分，<50°為5分。(3)穩(wěn)定性評分(10分)：無明顯肘內(nèi)、外翻表示關(guān)節(jié)穩(wěn)定，為10分；<10°的肘內(nèi)、外翻表示中度穩(wěn)定，為5分；10°及以上的內(nèi)、外翻表示關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，為0分。(4)日常生活功能評分(25分)：完成梳頭、自己吃飯、自己穿衣、自己穿鞋、清洗會陰，每項各5分，滿分25分?？偡?00分，量化分值越高，代表功能越好，評分達(dá)90～100分為“優(yōu)”，75～89分為“良”，60～74分為“中”，<60分為“差”。

4. VAS評分判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：VAS評估患肘活動后的疼痛情況， 對疼痛評估較MEPS更敏感，0分為無痛；0～3分為輕度疼痛，患者有輕微疼痛，能忍受；4～6分為中度疼痛，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為重度疼痛，患者有強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠；10分為劇痛，需及時處理。

5.評估尺神經(jīng)功能：肘管綜合征是肘部的尺神經(jīng)在不同平面受到卡壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)損傷的綜合征[9]。如出現(xiàn)手部尺側(cè)及環(huán)小指麻木、痛覺感，手內(nèi)在肌萎縮等尺神經(jīng)卡壓癥狀，則需術(shù)中對尺神經(jīng)進(jìn)行松解前置術(shù)，以恢復(fù)尺神經(jīng)支配的前臂肌群的力量和皮膚感覺。

三、病灶清除術(shù)后行叉狀成形術(shù)的手術(shù)方法

患者采用仰臥、患側(cè)肩部墊高體位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)中常規(guī)使用上肢止血帶，壓力調(diào)整為300～350 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，充氣時間<1 h，若1 h未完成手術(shù)可松止血帶10 min后再次止血帶充氣。切口采用肘后正中縱切口或“S”形切口，于尺神經(jīng)溝內(nèi)找出并游離尺神經(jīng)，用橡皮條標(biāo)記保護(hù)，舌形切斷肱三頭肌肌腱，并將附著在肱骨內(nèi)外上髁的屈肌和伸肌總腱自骨膜下剝離，即顯露出肱骨下端和后關(guān)節(jié)囊，清除病變組織和切除橈骨頭，保留環(huán)狀韌帶。肱骨下端和尺、橈骨上端總切除范圍應(yīng)在2～4 cm之內(nèi)。術(shù)中注意保護(hù)好尺神經(jīng)，盡量保留喙突及大部分鷹嘴。于肱骨內(nèi)外髁最寬處連線以下清理肱骨滑車，使肱骨下端呈叉狀，分叉寬度以能容納鷹嘴半切跡為宜(圖1)，肱、尺骨截骨成形術(shù)后保留0.5～1.0 cm間隙(圖2)。并復(fù)位關(guān)節(jié)，留置引流管，逐層關(guān)閉切口但需將尺神經(jīng)置于皮下。術(shù)中膿液、肉芽組織、病變骨組織同時分別送GeneXpert MTB/RIF、TB-TNM基因檢測、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)、結(jié)核分枝桿菌MGIT 960液體快速培養(yǎng)。術(shù)畢給予外固定支具將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲90°、前臂中立位。

注意事項：①尺神經(jīng)保護(hù)：尺神經(jīng)是本手術(shù)入路中會遇到的最重要的神經(jīng)，為避免其損傷，應(yīng)先游離保護(hù)，術(shù)畢將其埋在皮下脂肪層。②骨切除范圍：切骨范圍是影響關(guān)節(jié)功能的直接因素，必須嚴(yán)格掌握。如切除過多則術(shù)后骨端距離太遠(yuǎn)，影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，甚至可出現(xiàn)鏈枷樣或鞭子樣甩動；如切除范圍太小，則造成病灶無法完全清除，術(shù)后關(guān)節(jié)結(jié)核易復(fù)發(fā)，同時肘關(guān)節(jié)活動受限。肱骨下端切除不應(yīng)超過內(nèi)外上髁，以免影響伸、屈肌總腱的附著。橈骨上端的切除要注意保留橈骨粗隆，以免妨礙肱二頭肌的附著。尺骨上端切除應(yīng)注意保留喙突和部分鷹嘴，以免影響肱前肌和肱三頭肌的附著。

四、 病灶清除術(shù)后行關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)方法

患者取仰臥位，病肘置于胸前。上臂置充氣止血帶。采用肘后正中切口。于尺神經(jīng)溝內(nèi)找出并游離尺神經(jīng)，用膠皮條拉開保護(hù)。舌狀切開肱三頭肌腱膜，顯露肱骨下端、鷹嘴和橈骨頭，屈肘顯露關(guān)節(jié)組成骨切除軟骨面和橈骨頭，徹底清除關(guān)節(jié)腔病變組織，用骨鑿或擺鋸截除肱骨滑車及鷹嘴的軟骨面，自橈骨頸部切除橈骨頭，均達(dá)到正常新鮮骨組織，分別銼平其殘端，將肘屈曲于90°位，在滑車上部的肱骨下段后面鑿一長4 cm、寬2 cm的縱行淺骨槽，在骨槽延長線上相應(yīng)的鷹嘴頂部鑿一短槽，選取大小合適的植骨片嵌入槽內(nèi)，兩端用螺釘內(nèi)固定于肱、尺骨上，取松質(zhì)易碎片填充關(guān)節(jié)間和植骨片下的空隙。松開止血帶，徹底止血?？p合肱三頭肌腱膜；將尺神經(jīng)向上、向下擴(kuò)大分離，并移至肘關(guān)節(jié)的內(nèi)前方皮下，以防止遲延性尺神經(jīng)麻痹的發(fā)生，沖洗傷口，逐層縫合切口。上肢外固定支具固定肘于功能位(屈肘90°、前臂中立位)，直至骨性愈合為止。

五、術(shù)后功能康復(fù)

術(shù)后1～3 d即應(yīng)開始手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的活動鍛煉，但腕關(guān)節(jié)僅作屈伸活動。術(shù)后4 d至1周開始佩戴外支具加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在止痛藥物幫助下做主動和被動屈肘練習(xí)、伸肘練習(xí)、靜力性肌力練習(xí)，鍛煉的活動范圍控制在固定位基礎(chǔ)上(屈肘90°、前臂中立位)活動度屈曲±15°至伸直±15°，此階段建議專人協(xié)助功能鍛煉。術(shù)后2周開始將鍛煉的活動范圍增大到在固定位(屈肘90°、前臂中立位)基礎(chǔ)上活動度屈曲±30°至伸直±30°。術(shù)后3個月，去除外固定支具，開始做一些適度的抗阻力活動練習(xí)以強(qiáng)化肌力恢復(fù)，但需注意循序漸進(jìn)，避免暴力動作。

六、術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后隨訪12個月以上。術(shù)后12個月隨訪時的觀察指標(biāo)：(1)肘關(guān)節(jié)結(jié)核是否治愈，有無復(fù)發(fā)跡象；(2)靜息與活動時的疼痛VAS評分；(3)關(guān)節(jié)屈伸與旋轉(zhuǎn)活動的范圍；(4)關(guān)節(jié)功能MEPS評分。

七、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 兩組患者術(shù)前與術(shù)后12個月觀察指標(biāo)情況

比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后12個月觀察指標(biāo)及在關(guān)節(jié)屈伸與旋轉(zhuǎn)活動度、疼痛VAS評分、MEPS評分方面的差異，結(jié)果顯示，除兩組患者術(shù)后VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值>0.05)外，其余各項觀察指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)，見表2。

表2 各類觀察項目在兩組患者術(shù)前與術(shù)后12個月時的變化情況

注a：為組內(nèi)手術(shù)前后各項目比較的統(tǒng)計值；b：為兩組間手術(shù)后各項目比較的統(tǒng)計值

二、術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)核病復(fù)發(fā)情況

所有患者均獲得12～24個月的隨訪，平均(13.4±5.5)個月，均獲得臨床治愈，其中45例患者切口一期愈合；3例術(shù)后切口竇道形成，其中融合術(shù)組1例、成形術(shù)組2例，均于術(shù)后4周時行膿液結(jié)核分枝桿菌MGIT 960液體培養(yǎng)及藥敏試驗回報為MDR-TB，遂調(diào)整為MDR-TB抗結(jié)核治療方案，2例經(jīng)局部換藥2～4周后愈合，1例術(shù)后3個月時經(jīng)清創(chuàng)縫合后愈合。

2例患者出現(xiàn)一過性患肢小拇指輕微麻木感，經(jīng)觀察均于術(shù)后2周時消失。融合術(shù)組患者術(shù)后末次隨訪時，骨性融合16例，纖維粘連性僵硬4例。成形術(shù)組患者末次隨訪時，27例術(shù)后均積極配合功能鍛煉獲得活動度，1例術(shù)后不配合功能鍛煉關(guān)節(jié)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)纖維粘連性僵硬。所有患者末次隨訪時未見結(jié)核病復(fù)發(fā)跡象。

三、典型患者介紹

患者，男，73歲。因左肘部疼痛4個月，加重伴竇道形成2 d于2017年2月20日入住我院。入院時患者肘關(guān)節(jié)外形可見關(guān)節(jié)腫脹、竇道形成(圖3)，MEPS評分為15分，嚴(yán)重疼痛，肘關(guān)節(jié)被動屈伸活動度為0°～8°，旋轉(zhuǎn)功能喪失；T-SPOT.TB陽性，ESR 65 mm/1 h，CRP 19 mg/L；關(guān)節(jié)X線攝片可見肘關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞(圖4)；肘關(guān)節(jié)CT可見肘關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)腔積液形成，周圍組織腫脹(圖5)。術(shù)前診斷：左肘關(guān)節(jié)結(jié)核伴竇道形成。給予常規(guī)H-R-E-Z四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療3周， 3周后患者肘關(guān)節(jié)竇道內(nèi)分泌物減少，竇道周圍水腫消退，新鮮肉芽組織生長，雖患肘關(guān)節(jié)仍疼痛、活動受限，但符合手術(shù)治療指征，且患者本人手術(shù)治療意愿強(qiáng)烈，術(shù)前完善準(zhǔn)備后于2017年3月15日在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行一期病灶清除聯(lián)合叉狀成形術(shù)，術(shù)中可見肱骨下端、尺骨、橈骨上端骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)腔可見膿液及干酪樣壞死組織(圖6)。術(shù)后病灶組織標(biāo)本病理檢查(圖7)，提示慢性肉芽腫性炎伴壞死、死骨，形態(tài)符合結(jié)核改變，診斷為結(jié)核病，繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療4個月，術(shù)后2個月隨訪時MEPS評分為25分，無明顯疼痛，關(guān)節(jié)屈伸活動度為80°～130°，旋轉(zhuǎn)功能差(圖8)；肘關(guān)節(jié)X線攝片(正側(cè)位片)復(fù)查，可見關(guān)節(jié)無脫位，關(guān)節(jié)僵硬、畸形改善(圖9)。

討 論

近年來，在我院臨床工作中，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)結(jié)核尤其是耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者呈上升趨勢，但由于關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病隱匿，早期診斷困難，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時，關(guān)節(jié)骨質(zhì)往往已經(jīng)受到侵犯，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、功能受限，臨床上易出現(xiàn)誤診誤治而導(dǎo)致手術(shù)失敗和復(fù)發(fā)[10]。我院通過對比分析2009年2月至2018年2月行不同術(shù)式的48例肘關(guān)節(jié)結(jié)核患者的治療結(jié)果，旨在為肘關(guān)節(jié)結(jié)核外科治療的術(shù)式選擇提供更合理、更有利于患者保留關(guān)節(jié)功能的治療方法。

一、肘關(guān)節(jié)結(jié)核特點

肘關(guān)節(jié)為非承重關(guān)節(jié)，可以做屈伸和旋轉(zhuǎn)活動，其主要作用是穩(wěn)定與調(diào)節(jié)手的空間位置。由肱尺、肱橈及橈尺近側(cè)3個關(guān)節(jié)構(gòu)成，包含在同一個關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍的韌帶內(nèi)，任何一個關(guān)節(jié)受累都可能引起肘功能障礙。上肢大關(guān)節(jié)結(jié)核以肉芽腫性結(jié)核為主，初起破壞較輕且緩慢，可沿軟骨下蔓延，致軟骨剝離、骨質(zhì)破壞局限、關(guān)節(jié)面普遍模糊不清，關(guān)節(jié)間隙狹窄程度較輕或出現(xiàn)較晚[11]，導(dǎo)致全關(guān)節(jié)結(jié)核最為常見[4]。肘關(guān)節(jié)結(jié)核是引起肘僵硬的原因之一，包括肱尺和肱橈關(guān)節(jié)破壞導(dǎo)致的肘屈伸功能障礙，以及上尺橈關(guān)節(jié)破壞導(dǎo)致的前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙，可引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形、僵硬、強(qiáng)直，周圍肌肉組織萎縮，活動范圍受限和急慢性疼痛，手部活動范圍減小，進(jìn)而影響日常生活、工作等。本研究中48例肘關(guān)節(jié)結(jié)核平均病程時間較長[(9.4±5.0)個月]，所有患者均有不同程度的屈曲、旋后畸形，及嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動受限。屈伸和旋轉(zhuǎn)活動度平均分別僅(8.3±6.8)°和(6.0±5.6)°；活動時的疼痛VAS評分平均高達(dá)(7.4±1.3)分；MEPS評分平均僅(6.7±4.9)分，提示肘關(guān)節(jié)結(jié)核患者病程時間多較長，發(fā)病隱匿，易誤診，導(dǎo)致患肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動明顯受限，且疼痛明顯。

二、肘關(guān)節(jié)結(jié)核的外科手術(shù)治療

肘關(guān)節(jié)早期單純滑膜結(jié)核以腫脹為主，其關(guān)節(jié)軟骨面完好，關(guān)節(jié)疼痛和活動受限輕微，如果治療及時，保守治療或僅需滑膜切除既能達(dá)到良好的治療效果。對中晚期關(guān)節(jié)結(jié)核來說，則需進(jìn)行病灶清除，切除病變滑膜、軟骨面和死骨，以防肘關(guān)節(jié)發(fā)生纖維粘連、僵硬，負(fù)重能力變差。

關(guān)節(jié)成形術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)都可以達(dá)到緩解疼痛、改善患者關(guān)節(jié)功能的要求，從而提高負(fù)重能力，但關(guān)節(jié)融合術(shù)后關(guān)節(jié)的活動功能完全喪失，肘關(guān)節(jié)的日常生活功能受到了嚴(yán)重的限制，患者接受度低[5]。肘關(guān)節(jié)成形術(shù)是治療嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)病損、緩解疼痛、恢復(fù)活動功能和矯正畸形的手術(shù)治療方法。成功的肘關(guān)節(jié)成形術(shù)必須將肘關(guān)節(jié)恢復(fù)成為無痛、活動、穩(wěn)定、耐用的關(guān)節(jié)，并能承受壓力和扭轉(zhuǎn)力。本研究通過比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后12個月關(guān)節(jié)屈伸與旋轉(zhuǎn)活動度、疼痛VAS評分、關(guān)節(jié)功能MEPS評分等三方面觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)成形術(shù)組患者術(shù)后12個月隨訪時的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動度和MEPS均明顯優(yōu)于融合術(shù)組(P值均<0.05)，而VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示兩組患者術(shù)后疼痛癥狀均有明顯改善，且兩組間改善無差異；但成形術(shù)組患者在關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)功能保留方面明顯優(yōu)于融合術(shù)組。

目前人工肘關(guān)節(jié)置換為關(guān)節(jié)成形術(shù)提供了新的方法[12]， 對于部分陳舊性肘關(guān)節(jié)結(jié)核患者有應(yīng)用的先例，但活動期肘關(guān)節(jié)結(jié)核仍是肘關(guān)節(jié)置換的禁忌，且關(guān)節(jié)置換手術(shù)費用高昂，遠(yuǎn)期多存在假體松動、感染、骨溶解等并發(fā)癥情況，在臨床應(yīng)用中還需要大量的研究證明。

三、肘關(guān)節(jié)成形術(shù)

肘關(guān)節(jié)成形術(shù)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎矯形中應(yīng)用廣泛，但因切除了肱骨遠(yuǎn)端部分骨質(zhì)，使得肱骨內(nèi)外髁肌肉起點及肱三頭肌在鷹嘴處止點遭到破壞，其關(guān)節(jié)和肌肉方面的功能受限。雖改善了關(guān)節(jié)的活動度，但術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，無法早期進(jìn)行功能鍛煉，導(dǎo)致肌群萎縮、遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能MEPS評分低，患者生活質(zhì)量下降[13]。

一期病灶清除聯(lián)合叉狀成形術(shù)是病灶清除與關(guān)節(jié)成形術(shù)的結(jié)合，是對關(guān)節(jié)成形術(shù)的改良。其應(yīng)用肘后方入路，既顯露充分又保護(hù)了前方軟組織及血管。結(jié)核病灶清除后，修整肱骨遠(yuǎn)端為叉形，保留了肱骨內(nèi)外髁及其肌肉附著點，關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性好；鷹嘴予以盡可能保留，防止過伸畸形；擴(kuò)大滑車切跡，使得屈伸活動范圍加大；切除橈骨頭后前臂旋轉(zhuǎn)功能得到改善；肱三頭肌在鷹嘴處止點處得到保留。叉狀成形同時保留了利于結(jié)核病治愈后二期行關(guān)節(jié)置換。相較于傳統(tǒng)肘關(guān)節(jié)融合術(shù)，一期病灶清除聯(lián)合叉狀成形術(shù)術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯提高，既保留了肌肉起止點的連續(xù)性、改善肘關(guān)節(jié)活動度，又保留了部分患肘肱二頭肌屈肘力量及關(guān)節(jié)功能，關(guān)節(jié)畸形和伸屈功能障礙相對較小，有利于早期功能康復(fù)鍛煉。本研究成形術(shù)組患者術(shù)后27例均積極配合功能鍛煉獲得活動度，僅1例術(shù)后不配合功能鍛煉關(guān)節(jié)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)纖維粘連性僵硬，遠(yuǎn)期隨訪療效顯著，患者滿意度較高，更易被患者接受。Liu等[14]認(rèn)為叉狀成形術(shù)對去除肘關(guān)節(jié)結(jié)核病灶、消除疼痛、矯正畸形和改善關(guān)節(jié)活動度療效顯著。也與Bao等[15]的研究結(jié)論相符合。但該術(shù)式可能出現(xiàn)再造肘關(guān)節(jié)無可靠的鷹嘴止點，肌肉收縮無力導(dǎo)致患肢力量稍弱[16]，術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能受限。術(shù)后能否有毅力堅持功能鍛煉，對關(guān)節(jié)功能是否達(dá)到正常范圍，也起到?jīng)Q定性作用。

綜上所述，在規(guī)范的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，兩組患者在緩解關(guān)節(jié)疼痛方面無明顯差異，但在保留患肘關(guān)節(jié)活動度、改善日常生活功能方面，病灶清除術(shù)后行叉狀成形術(shù)式明顯優(yōu)于關(guān)節(jié)融合術(shù)患者。認(rèn)為一期病灶清除術(shù)后行叉狀成形術(shù)式是治療成人晚期全肘關(guān)節(jié)結(jié)核、重建肘關(guān)節(jié)功能的優(yōu)秀手術(shù)方法。