糖尿病腎病患者發(fā)生肺部感染的病原學(xué)特征及危險因素分析

孫永輝 邢超

[摘要] 目的 探討糖尿病腎病患者（DN）發(fā)生肺部感染危險因素，為臨床早期干預(yù)治療提供依據(jù)。方法 回顧性分析2010年1月—2017年12月該院內(nèi)科收治的388例糖尿病腎病患者的病歷資料。根據(jù)CT影像學(xué)表現(xiàn)及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果判斷是否發(fā)生肺部感染，分為感染組61例和未感染組327例，采用二元Logistic回歸分析確定DN患者發(fā)生肺部感染的危險因素。結(jié)果 388例DN患者發(fā)生肺部感染61例，感染率為15.7%；肺部感染患者痰液培養(yǎng)94株病原菌，單因素分析顯示，年齡、COPD病史、HbA1c（%）、尿毒癥、容量負(fù)荷過多、住院時間、血清白蛋白、2周內(nèi)應(yīng)用抗生素與肺部感染的發(fā)生有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在性別、BMI、FBG、2 hPBG、空腹胰島素、餐后2 h胰島素等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 進(jìn)一步Logicstics回歸分析顯示，有COPD史、HbA1c（%）、尿毒癥、容量負(fù)荷過多及血清白蛋白<30 g/L是DN患者發(fā)生肺部感染獨(dú)立的危險因素（P<0.05），COPD患者表現(xiàn)出更高的肺部感染風(fēng)險[OR=3.562，95%CI（1.826～6.947），P<0.05）]，2周內(nèi)應(yīng)用抗生素為保護(hù)性因素（P<0.05）。結(jié)論 DN患者發(fā)生肺部感染危險因素較多，主要為COPD史、HbA1c（%）、尿毒癥、容量負(fù)荷過多及血清白蛋白（<30 g/L），臨床應(yīng)針對相關(guān)危險因素采取對預(yù)防措施，以降低DN患者發(fā)生肺部感染的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎??；肺部感染；危險因素；預(yù)防措施

[中圖分類號] R563.1；R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）10（b）-0019-03

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of pulmonary infection in patients with diabetic nephropathy （DN）， and to provide evidence for early clinical intervention. Methods The medical records of 388 patients with diabetic nephropathy admitted to the hospital from January 2010 to December 2017 were retrospectively analyzed. According to CT imaging findings and bacterial culture results， pulmonary infection was determined. There were 61 cases in the infected group and 327 cases in the uninfected group. Binary logistic regression analysis was used to determine the risk factors of pulmonary infection in DN patients. Results A total of 388 patients with DN had pulmonary infection in 61 cases， the infection rate was 15.7%. In the lung infection， 94 strains of pathogens were cultured in sputum. Univariate analysis showed that age， history of COPD， HBA1c（%）， uremia， and volume overload， hospitalization time， serum albumin， 2 weeks application of antibiotics and pulmonary infection were associated with the difference （P<0.05）， but in gender， BMI， FBG， 2 hPBG， fasting insulin， 2 h postprandial insulin， etc. There was no significant difference in the aspects （P>0.05）. Further Logicstics regression analysis showed that history of COPD， HbA1c（%）， uremia， excessive volume overload and serum albumin <30 g/L were independent risk factors for pulmonary infection in patients with DN（P<0.05）. There was a higher risk of pulmonary infection [OR=3.562， 95% CI （1.826-6.947）， P<0.05]. The application of antibiotics within 2 weeks was a protective factor（P<0.05）. Conclusion There are many risk factors for pulmonary infection in DN patients， mainly history of COPD， HBA1c（%）， uremia， excessive volume overload and serum albumin（<30 g/L）. Clinical measures should be taken against relevant risk factors. To reduce the incidence of lung infection in patients with DN.

[Key words] Diabetic nephropathy； Pulmonary infection； Risk factors； Preventive measures

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是由糖尿病引起的一種慢性并發(fā)癥，起病隱襲，進(jìn)展緩慢，其病理學(xué)基礎(chǔ)是微血管病變而導(dǎo)致的腎小球硬化。DN患者因蛋白漏出增加導(dǎo)致免疫球蛋白及補(bǔ)體水平下降，機(jī)體防御能力下降，感染機(jī)率明顯增加[1]。為探討DN患者肺部感染病原菌分布及危險因素，回顧性分析2010年1月—2017年12月于該院接受治療的DN患者進(jìn)行分析，并總結(jié)相關(guān)的干預(yù)措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院內(nèi)科收治的388例DN患者的病歷資料，男213例，女175例，年齡范圍27～81歲，中位年齡52歲。其中發(fā)生肺部感染的患者61例， 男39例，女22例，年齡范圍25～79歲，中位年齡49歲，所有患者均接受過肺部CT檢查，均符合肺部感染表現(xiàn)，包括：滲出性病變或間質(zhì)性影等。納入標(biāo)準(zhǔn)參考中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會制定的《糖尿病腎病診斷、辯證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[2]中的DN標(biāo)準(zhǔn)及國家衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除肺結(jié)核、肺癌、肺氣腫、肺栓塞等其他肺部疾病。

1.2 研究方法

采用回顧性分析388例DN患者資料，對肺部感染的相關(guān)因素（年齡、性別、COPD史、BMI、FBG等）使用單因素和多因素Logistic回歸分析，并提出相關(guān)的干預(yù)措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistics 回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌感染率

388例DN患者中61例發(fā)生肺部感染，感染率為15.7%。

2.2 DN患者發(fā)生肺部感染的病原菌分布及構(gòu)成比

61例肺部感染患者共培養(yǎng)出94株病原菌，其中革蘭陰性菌65株，占69.2%，革蘭陰性菌21株，占22.3%，真菌感染8例，占8.5%，病原菌分布見表1。

2.3 DN患者發(fā)生肺部感染單因素分析

單因素分析顯示：年齡、COPD病史、HbA1c（%）、尿毒癥、容量負(fù)荷過多、住院時間、血清白蛋白、2周內(nèi)應(yīng)用抗生素與肺部感染的發(fā)生有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在性別、BMI、FBG、2 hPBG、空腹胰島素、餐后2 h胰島素等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 糖尿病腎病患者發(fā)生肺部感染多因素分析

進(jìn)一步Logicstics回歸分析顯示，有COPD史、HbA1c（%）、尿毒癥、容量負(fù)荷過多及血清白蛋白<30 g/L是DN患者發(fā)生肺部感染獨(dú)立的危險因素（P<0.05），COPD患者表現(xiàn)出更高的肺部感染風(fēng)險[OR=3.562，95%CI（1.826～6.947），P<0.05）]，2周內(nèi)應(yīng)用抗生素為保護(hù)性因素（P<0.05），見表3。

3 討論

DN是引起慢性腎功能衰竭最常見的病因之一[4]，DN患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫功能降低，極易引發(fā)各種感染，而肺部感染是DN患者最常見的感染[5]，嚴(yán)重威脅患者生命，是導(dǎo)致DN患者死亡的主要原因之一[6]。因此，明確DN患者發(fā)生肺部感染的危險因素，對改善DN患者預(yù)后具有重要意義。該研究中發(fā)現(xiàn)，DN患者肺部感染發(fā)生率為15.7%，61例DN患者共培養(yǎng)出94株細(xì)菌，其中革蘭陰性菌65株，革蘭陽性菌21株，真菌感染8株，以革蘭陰性菌居多，占69.2%，提示圍手術(shù)期肺部感染以革蘭陰性菌為主，因此臨床可經(jīng)驗(yàn)性使用抗革蘭陰性菌治療[7]。

經(jīng)二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，有COPD病史、HbA1c（%）、尿毒癥、容量負(fù)荷過多及血清白蛋白<30 g/L是DN患者發(fā)生肺部感染獨(dú)立的危險因素。合并COPD的DN患者因反復(fù)發(fā)作，對肺功能長期慢性損傷，病原微生物難以清除，加上長期使用抗生素，極易增加DN患者多重耐藥菌感染率，因而合并COPD成為DN患者肺部感染的獨(dú)立危險因素[8]，該研究中COPD病史DN患者表現(xiàn)出更高的肺部感染風(fēng)險[OR=3.562，95%CI（1.826～6.947）P<0.05）]；HbA1c是反映糖尿病患者近2～3個月內(nèi)血糖控制的指標(biāo)，其與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[9]。該研究發(fā)現(xiàn)HbA1c是DN發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險因素，可能與HbA1c升高加重肺組織缺氧，誘導(dǎo)肺部感染發(fā)生[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，高HbA1c水平與糖尿病患者社區(qū)獲得性肺炎、細(xì)菌性肝膿腫等疾病不良預(yù)后有關(guān)[11-12]；尿毒癥患者多存在代謝紊亂，潴留體內(nèi)的毒素引起肺部循環(huán)通透性增加，以及營養(yǎng)狀況差，免疫功能下降，是導(dǎo)致肺部感染的重要原因之一[13-14]；容量負(fù)荷過多往往導(dǎo)致心衰反復(fù)發(fā)作，增加感染的概率；低蛋白血癥導(dǎo)致患者免疫功能下降，感染機(jī)率增加，是DN患者發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險因素，多項(xiàng)研究表明，低蛋白血癥使患者死亡率明顯增加，其機(jī)制可能與低白蛋白血癥導(dǎo)致的脂肪酸代謝失衡有關(guān)[15]。

綜上所述，導(dǎo)致DN患者發(fā)生肺部感染的危險因素較多，主要為COPD史、HbA1c（%）、尿毒癥、容量負(fù)荷過多及血清白蛋白<30 g/L，其中COPD病史是DN患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險最高。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)針對以上危險因素采取預(yù)防措施，積極控制DN患者血糖及COPD、尿毒癥等基礎(chǔ)疾病，延遲DN進(jìn)展，合理選用抗生素、必要時預(yù)防性使用抗生素治療或?qū)⒂兄诮档虳N患者肺部感染的機(jī)率，降低患者死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周強(qiáng)， 陳昊， 邵一川，等. 糖尿病腎病患者院內(nèi)感染危險因素分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué)， 2017（12）： 987-989.

[2] 中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會. 糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn) （試行方案）[J]. 上海中醫(yī)藥雜志， 2007， 41（7）：7.8.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志， 2001， 81（5）：314-320.

[4] John S. Complication in diabetic nephropathy[J].Diabetes Metab Syndr， 2016， 10（4）： 247-249.

[5] 彭永挑， 逯富華， 陳妙旋，等. 糖尿病腎病透析患者肺部感染危險因素分析[J]. 糖尿病新世界， 2016（22）： 94-96.

[6] He F， Wu X， Xia X， et al. Pneumonia and mortality risk in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients with diabetic nephropathy[J]. PLoS One， 2013， 8（4）： e61497.

[7] 孟現(xiàn)民， 董平， 張永信. 認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[J]. 上海醫(yī)藥， 2016（5）： 3-6，10.

[8] 李娟， 劉翩， 王開金，等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸道感染的病原菌分布和藥敏分析[J].臨床肺科雜志， 2016（11）： 2003-2006.

[9] McEwan P， Foos V， Lamotte M. The Impact of Baseline Hba1c and Hba1c Trajectories on Time to Therapy Escalation In Type 2 Diabetes Mellitus[J]. Value Health，2015，18（7）： A698.

[10] 周進(jìn)， 葉山東， 邢學(xué)農(nóng). 糖尿病腎病患者肺部感染的臨床特征分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2013（22）： 5428-5430.

[11] Chen PC， Liao WI， Wang YC， et al. An Elevated Glycemic Gap is Associated With Adverse Outcomes in Diabetic Patients With Community-Acquired Pneumonia[J].Medic- ine （Baltimore）， 2015， 94（34）： e1456.

[12] Liao WI， Sheu WH， Chang WC， et al. An elevated gap between admission and A1C-derived average glucose levels is associated with adverse outcomes in diabetic patients with pyogenic liver abscess[J].PLoS One， 2013， 8（5）： e64476.

[13] Chahoud J， Semaan A， Almoosa KF. Ventilator-associated events prevention， learning lessons from the past： A systematic review[J]. Heart Lung， 2015， 44（3）： 251-259.

[14] Osman Malik Y， Raza S， Arunselvan S. Coexisting tertiary hyperparathyroidism and severe hypothyroidism in an end-stage renal disease patient on hemodialysis[J]. Nephrourol Mon， 2015， 7（2）： e27191.

[15] Yamaguchi J， Kinoshita K， Ihara S， et al. The Clinical Significance of Low Serum Arachidonic Acid in Sepsis Patients with Hypoalbuminemia[J]. Intern Med， 2018.

（收稿日期：2018-07-15）