骨科肝素誘導血小板減少癥的預防及護理干預

陳雪 彭玲玲 陽麗 向吉瑤 劉艷梅

摘要 目的：探討骨科肝素誘導血小板減少癥的預防及護理干預措施。方法：收治骨科肝素治療患者421例，分為兩組。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理基礎上給予綜合護理，比較兩組血小板減少的發(fā)生率、靜脈血栓的發(fā)生率。結果：對照組發(fā)生肺栓塞1例。觀察組血小板計數(shù)<50×10⁹/L發(fā)生率1.02%，顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：預見性醫(yī)療護理措施可以減少肝素誘導血小板減少癥的不良結局。

關鍵詞 骨科；肝素誘導血小板減少癥；血栓；預防

肝素是臨床最常用的一種抗凝藥，成分為硫酸氨基葡聚糖，屬酸性黏多糖，多從牛肺或牛腸、豬腸、羊腸中提取，因其最初來自于肝臟，故名肝素^[1]。骨科深靜脈血栓及肺栓塞是圍手術期嚴重的并發(fā)癥^[2]。調查顯示，下肢靜脈血栓的發(fā)生率可達40%～70%^[3]。低分子肝素（LMWH）因其良好的抗凝效果及較高的安全性被廣泛應用于骨科大手術術后深靜脈血栓（DVT）的預防，具有較好的效果^[4，5]。而肝素的常見不良反應包括注射部位紅斑與潰瘍、血腫、出血、超敏反應、脫發(fā)、骨質疏松。此外肝素誘導的血小板減少癥（HIT）是肝素治療的嚴重并發(fā)癥^[6，7]，是一種抗凝相關的血小板異常激活狀態(tài)，多由普通肝素或低分子肝素引發(fā)，突出表現(xiàn)為一過性或進行性血小板減少，伴或不伴病理性血栓^[8]。據(jù)報道，肝素治療時HIT的發(fā)生率為3%～5%^[9]，HIT的發(fā)生與性別及年齡無關^[10]，而HIT患者中約35%可能發(fā)展成HIT伴血栓形成綜合征（HITTS）^[11]，將嚴重影響患者的預后，早期診斷HIT是改善臨床預后的關鍵，采取積極的措施及護理干預以預防HITTS的發(fā)生尤為重要。

資料與方法

2015年11月-2016年12月收治骨科肝素治療患者421例，隨機分為兩組。其中觀察組196例，男125例，女71例；年齡33～ 102歲，平均年齡（68.8±1.9）歲；術后1～14 d，平均（11.2±1.5）d；髖關節(jié)置換術后86例，膝關節(jié)置換術后46例，股骨骨折閉合復位Gamma釘內固定術后64例，左髖關節(jié)病灶清除術+抗生素骨水泥占位器安置術1例。對照組225例，男121例，女104例；年齡32～ 92歲，平均年齡（62.9±1.6）歲；術后1～ 15 d，平均（12.7±1.5）d；髖關節(jié)置換術后79例，膝關節(jié)置換術后89例，股骨骨折閉合復位Gamma釘內固定術后57例。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組年齡、性別等基本情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具備可比性。

方法：對照組給予常規(guī)護理干預，包括飲食護理、體位護理等一般護理。觀察組在常規(guī)護理的基礎上給予綜合護理干預，根據(jù)早發(fā)現(xiàn)、早停藥、早治療以改善預后、降低致殘率和病死率的原則^[12]，對所有使用LMWH抗凝患者常規(guī)監(jiān)測血小板計數(shù)變化，具體措施如下：①定期監(jiān)測血小板等各項凝血功能：首次接受肝素治療的患者在治療后6～14 d接受監(jiān)測，既往使用過肝素者酌情提前監(jiān)測時間。若患者血小板數(shù)量< 50×10⁹/L，立即告知主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑停用肝素。②肝素治療患者于使用后7d常規(guī)檢查雙下肢血管彩超，目前彩色多普勒高頻超聲是一種血管血栓檢測最有效的檢查方式，文獻報道超聲診斷下肢深靜脈血栓的靈敏度98%，特異度94%^[13，14]。③監(jiān)測患者生命體征，密切觀察意識、瞳孔、呼吸、四肢肌力的變化：若出現(xiàn)意識不清、肌力減退等，警惕腦梗死的發(fā)生；若出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度進行性下降等，警惕肺栓塞的發(fā)生。④觀察患者四肢腫脹、疼痛程度：定期測量四肢的周徑，如有患肢腫脹、疼痛明顯加劇，立即告知主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑行四肢血管彩超，保持患肢制動，抬高患肢，禁止按摩、熱敷。⑤觀察有無出血傾向：雖其引起出血癥狀很少見，但應密切觀察有無牙齦出血、注射部位皮膚有無瘀紫、大便顏色等。⑥治療期間，囑患者多飲水，適量增加飲水可有效降低血液黏稠度。⑦功能鍛煉：適當進行功能鍛煉，促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓的發(fā)生。⑧飲食：治療期間，飲食宜清淡、低脂、易消化，多食富含膳食纖維的飲食，保持大便通暢，避免用力排便增加腹壓，促進下肢靜脈的形成。⑨輔助治療：空氣壓力波的治療，按摩腹部，促進雙下肢深靜脈血液循環(huán)，防止深靜脈血栓的形成。

統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ²檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

對照組發(fā)生肺栓塞1例，觀察組血小板計數(shù)< 50×10⁹/L發(fā)生率1.02%，顯著低于對照組的2.21%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

討論

本研究結果說明，預見性醫(yī)療護理措施可以減少肝素誘導血小板減少癥的不良結局。

肝素誘導的血小板減少癥的臨床表現(xiàn)無特異性，一旦發(fā)生，可能造成患者機體組織損傷甚至危及生命。醫(yī)護人員必須充分認識肝素誘導血小板減少癥，遵循早發(fā)現(xiàn)、早停藥、早治療的原則，以改善患者預后為目標，采取預見性醫(yī)療護理措施，是保證肝素治療患者就醫(yī)安全的有效手段。

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