腹腔鏡手術(shù)治療小兒囊性肝包蟲病的應(yīng)用價(jià)值

阿布都賽米·阿布都熱衣木，卡熱也木，葉爾番，玉蘇甫，和 軍，李 凱，劉 東，阿孜古麗，周 玲，李水學(xué)，克力木

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊，830001)

小兒肝囊性包蟲病是跟成人肝囊性包蟲病一樣的肝臟良性占位性疾病，是我國西北牧區(qū)具有地方性特色的慢性寄生蟲傳染病[1]。新疆維吾爾自治區(qū)屬我國包蟲病高發(fā)地區(qū)，農(nóng)牧區(qū)發(fā)病率高達(dá)2.7%。肝包蟲由細(xì)粒棘球絳蟲的幼蟲期感染宿主所致，肝臟是細(xì)粒棘球蚴感染的常見靶器官，占全身實(shí)性臟器的75%[2]。小兒肝囊性包蟲病的主要并發(fā)癥包括繼發(fā)細(xì)菌感染、包蟲囊腫破裂過敏性休克及膽道系統(tǒng)并發(fā)癥，危害兒童健康。外科手術(shù)是肝囊性包蟲病的主要治療手段[3]。隨著小兒腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡手術(shù)治療小兒肝包蟲病的應(yīng)用越來越廣泛，2013年1月至2018年5月我院收治20例小兒肝囊性包蟲病，均行腹腔鏡手術(shù)，療效滿意。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2018年5月我院收治20例肝囊性包蟲病患兒，其中男15例，女5例，3～13歲，平均(8.5±0.5)歲?；純憾嘤泄贰⒀蚪佑|史，均經(jīng)CT檢查證實(shí)，其中肝臟單發(fā)包蟲13例，多發(fā)包蟲7例(圖1)。肝包蟲合并肺包蟲3例，肝包蟲合并感染形成膿腫1例；合并穿孔1例，經(jīng)保守治療行二期腹腔鏡手術(shù)；余患兒均無明顯合并癥及腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全身麻醉，患兒取頭高腳低平臥位。臍下緣做0.5～1.0 cm弧形小切口，穿刺Veress針，建立CO2人工氣腹，壓力維持在8～12 mmHg，穿刺一次性腹腔鏡Trocar，置入腹腔鏡，探查腹腔、肝臟病變，無嚴(yán)重粘連或明顯腹水，腹腔鏡直視下分別于右側(cè)腋前線及鎖骨中線肋緣下2 cm處做10 mm、5 mm切口，劍突下偏左3～4 cm處穿刺Trocar，置入腹腔鏡器械(圖2)。根據(jù)包蟲囊腫具體位置調(diào)整腹腔鏡操作孔位置，根據(jù)包塊位置調(diào)整手術(shù)床，必要時切開肝臟周圍韌帶松解，便于暴露肝臟病灶。選擇肝臟囊腫最突出部位作為穿刺點(diǎn)，10%鹽水紗條包繞穿刺點(diǎn)保護(hù)周圍組織(圖3)，準(zhǔn)備兩套吸引器，置入吸引器備用吸凈溢出液，防止包蟲腹腔播散、盆腔種植。置入腹腔鏡穿刺針，于囊壁上穿刺吸凈囊液，包蟲囊內(nèi)注入10%氯化鈉液，保留10～15 min后吸凈；再次于囊內(nèi)注入10%氯化鈉液，保留10 min，徹底殺滅囊內(nèi)頭節(jié)。吸凈鹽水后用超聲刀或電刀切開囊壁(圖4)，內(nèi)囊裝入標(biāo)本袋(圖5)經(jīng)10 mm切口取出。10%氯化鈉液沖洗囊腔，探查有無出血或膽漏，如發(fā)現(xiàn)膽漏，可用可吸收線縫合。取出紗布條，殘腔放置引流管，切口用切口粘合膠關(guān)閉(圖6)。

2 結(jié) 果

本組20例患兒中包蟲囊腫位于肝右葉16例、肝左葉4例；位于肝臟邊緣7例、肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)13例。行全外囊切除4例，部分外囊切除加內(nèi)囊摘除13例，僅行內(nèi)囊摘除3例。手術(shù)均在腹腔鏡下完成，術(shù)畢放置引流管。手術(shù)時間55～125 min，平均(75.0±35.0)min；出血量 5～15 mL，平均(6.0±1.5)mL，術(shù)中無一例出現(xiàn)過敏反應(yīng)及腹腔囊液遺漏，術(shù)后無殘腔出血，引流管術(shù)后2～6 d拔除。術(shù)后2例患兒出現(xiàn)膽漏，分別治療3 d、5 d后治愈。住院5～12 d，平均(8.5±0.5)d。術(shù)后隨訪2～9個月，未見肝臟及盆腹腔包蟲復(fù)發(fā)。

圖1 肝臟多發(fā)包蟲

圖2 切口位置

圖3 周圍保護(hù)及囊液穿刺圖

圖4 切除大部分外囊囊壁

圖5 摘除內(nèi)囊

3 討 論

包蟲病呈世界性分布，牧區(qū)發(fā)病率較高[4]，文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]國外為16.5%～33.0%，在新疆維吾爾自治區(qū)高達(dá)36.6%。小兒包蟲病是我區(qū)常見的寄生蟲病，也是危害兒童健康的常見疾病[7]。小兒包蟲病多發(fā)生在肝臟，肝包蟲98%是囊性肝包蟲[8]，大部分是單發(fā)囊腫。肝包蟲早期無明顯癥狀，很少一部分患兒家屬偶然發(fā)現(xiàn)上腹包塊，包塊增大至一定階段時，可出現(xiàn)上腹部脹滿感及壓迫周圍器官癥狀，如腫塊壓迫胃腸道時，可有上腹不適、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等；位于肝下部的囊腫可壓迫膽道，引起阻塞性黃疸。囊腫的繼發(fā)性感染，可引起感染膿腫形成、包蟲囊穿孔腹膜炎及感染性休克等。本組1例患兒因包蟲穿孔引起劇烈腹痛、面色潮紅、軀干出皮疹、腹膜炎等。目前外科手術(shù)治療仍是包蟲病的主要治療手段[9]，手術(shù)方式有肝包蟲囊腫內(nèi)囊摘除、肝包蟲外囊切除及肝部分切除術(shù)等。傳統(tǒng)開腹手術(shù)操作容易，療效肯定，風(fēng)險(xiǎn)也比較小[10]。但缺點(diǎn)是術(shù)野暴露較局限，創(chuàng)傷大，殘腔檢查及膽漏的修補(bǔ)較困難，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[11]。隨著微創(chuàng)及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)已應(yīng)用于小兒肝包蟲病的治療。國內(nèi)克力木等[12]率先施行腹腔鏡下小兒肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)，并獲得與開腹手術(shù)相同的療效。隨著小兒腹腔鏡技術(shù)的普及與發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療肝包蟲病成為安全、可行、有效的微創(chuàng)治療方法[13]。

腹腔鏡下操作不僅放大視野、直視包蟲殘腔的每個角落，而且可處理發(fā)生膽漏、出血的部位。小兒肝臟上韌帶較成人松弛，容易由肝頂部加壓使肝臟下移顯露包蟲囊部位，利于腹腔鏡手術(shù)的順利完成。本組20例患兒均在腹腔鏡下完成手術(shù)，包蟲殘腔處理發(fā)現(xiàn)6例小膽管膽漏，用可吸收線縫合處理。本組無包蟲殘腔出血。1例患兒肝臟膈面包蟲并有包蟲破裂病史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)周圍粘連較重，用超聲刀分離粘連，腹腔鏡下完成內(nèi)囊摘除及部分外囊切除。13例用超聲刀或電刀行包蟲外囊大部分切除，4例完全外囊切除，術(shù)后無明顯創(chuàng)面出血。本組2例術(shù)后發(fā)生膽漏，治療3 d、5 d后治愈，術(shù)后無一例出現(xiàn)肝功能異常、過敏反應(yīng)、腹膜炎等。術(shù)后第2天下床活動，切口用切口粘合膠粘住，術(shù)后無需換藥，可減少切口換藥導(dǎo)致的患兒痛苦及恐懼感，術(shù)后恢復(fù)順利，住院 5～12 d。

圖6 腹腔鏡手術(shù)后腹部外觀

腹腔鏡技術(shù)治療肝包蟲病，曾有學(xué)者質(zhì)疑氣腹引起的腹腔內(nèi)壓力增高是否引起囊液溢出或過敏性休克[5]，但經(jīng)我們的臨床實(shí)踐證實(shí)，氣腹壓力利于防止穿刺及切開減壓時囊內(nèi)液的溢出。我們體會，穿刺點(diǎn)選擇在囊腫最突出部位，其周圍用10%鹽水紗布保護(hù)，穿刺、減壓準(zhǔn)備兩套吸引裝置，嚴(yán)格控制氣腹壓力及速度，避免腹腔內(nèi)壓力大幅變化，以上措施可防止囊液外滲或腹腔內(nèi)擴(kuò)散。同時靜脈予以地塞米松或氫化可的松，可避免接觸囊液引起的過敏反應(yīng)[14]。囊液穿刺吸凈后注入10%鹽水，在囊內(nèi)保留10 min后吸凈，如此重復(fù)一次可完全殺滅頭節(jié)。10%氯化鈉液可引起子囊、頭節(jié)的脫水、破壞，殺滅頭節(jié)，對周圍肝組織無明顯影響。切開取出內(nèi)囊后用10%鹽水紗球擦洗包蟲外囊壁，一方面可殺滅殘留頭節(jié)，另一方面可觀察有無囊壁膽漏等情況并處理。如包蟲囊壁表淺，囊壁多突出肝臟表面或在肝臟邊緣，可行腹腔鏡下外囊切除或外囊大部切除術(shù)。本組7例包蟲囊位于肝臟邊緣，4例行完全包蟲外內(nèi)囊切除，3例行大部分外切除加內(nèi)囊摘除，采用超聲刀或電刀切除，術(shù)后未出現(xiàn)出血、膽漏等。將包蟲內(nèi)囊及外囊裝入標(biāo)本袋經(jīng)觀察孔取出，可避免腹腔及切口污染。文獻(xiàn)證實(shí)[15]，術(shù)后藥物治療對防止肝包蟲術(shù)后復(fù)發(fā)具有較好的療效，阿苯達(dá)唑則是《WHO包蟲病診治綱要》推薦的首選有效抗包蟲病藥物[16]。本組術(shù)后均口服阿苯達(dá)唑片，隨訪2～9個月，無一例復(fù)發(fā)。

腹腔鏡手術(shù)治療小兒肝包蟲病是安全、有效、可行的。囊內(nèi)液溢出、過敏性休克、膽漏、殘腔感染、切口感染等并發(fā)癥是棘手問題[17]，因此術(shù)者需具備基本解剖知識及成熟的腹腔鏡操作技術(shù)，同時嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。小兒肝包蟲病行腹腔鏡手術(shù)視野清楚，利于術(shù)中處理，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、美觀、住院時間短的優(yōu)點(diǎn)，患兒家屬容易接受。