閉合釘切除在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中防止吻合口漏的臨床體會

汪朝暉，胡霜久，許 力，黃曉旭

(1.安慶市第一人民醫(yī)院，安徽 安慶，246000；2.皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院)

近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已被應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)中，且腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)被證實可減少手術(shù)并發(fā)癥，促進患者早日康復，在腫瘤根治方面與開腹手術(shù)相當，近期幾個大型隨機對照研究結(jié)果陸續(xù)頒布[1-2]，更加肯定了腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)治療中的地位。目前腹腔鏡直腸手術(shù)已發(fā)展成為主流術(shù)式。但不論開腹手術(shù)抑或腹腔鏡手術(shù)都無法避免吻合口漏的發(fā)生，因此對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后吻合口漏的病因研究具有非常重要的現(xiàn)實意義。本研究主要從保護吻合口周圍組織及血供方面入手，探討閉合釘切除在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中防止吻合口漏的可行性、安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年4月收治的83例腫瘤下緣距肛緣大于7 cm的直腸癌(Ⅰ～Ⅲ期)患者為研究對象，隨機分為實驗組(n＝42)與對照組(n＝41)，兩組均行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，實驗組采用類荷包縫合方式將遠端直腸的閉合釘包埋入吻合器中切除，從而實現(xiàn)腸管完全吻合；對照組采用傳統(tǒng)吻合方式。其中男38例，女45例，39～80歲，術(shù)前經(jīng)直腸指檢、電子結(jié)腸鏡、CT/MRI確診為中、高位直腸癌，cTNM分期為Ⅰ～Ⅲ期，術(shù)前均未采用新輔助放化療。排除標準:(1)全身營養(yǎng)不良、長期服用激素、腸梗阻；(2)合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。兩組患者均完成腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)。術(shù)前將病情、手術(shù)方式及方法、并發(fā)癥、預(yù)后均告知患者或委托人。

1.2 手術(shù)方法 患者取改良膀胱截石位，左側(cè)髖關(guān)節(jié)屈30°，右側(cè)下肢放平，臀部墊高，頭低腳高30°。主刀及器械護士立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)，扶鏡手立于患者頭端，臍部以上2 cm穿刺氣腹針，建立氣腹，壓力維持在14 mm-Hg，穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，腹腔鏡直視下于右下腹部(右側(cè)髂前上棘內(nèi)2橫指)穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，右側(cè)鎖骨中線平臍點穿刺5 mm Trocar(偏瘦小者可上移3～5 cm)為輔助操作孔，同時在對稱位置穿刺5 mm Trocar為助手主操作孔，恥骨聯(lián)合上2橫指穿刺5 mm Trocar為助手副操作孔(可橫向切開4～5 cm取出標本)。兩組均行腹腔鏡下直腸前切除術(shù)，腸系膜下血管根部離斷血管，保護盆腔自主神經(jīng)，術(shù)中直腸鏡定位，距腫瘤下方約2 cm為下切緣，游離腸管后常規(guī)采用腹腔鏡下60 mm切割閉合器閉合腸管；骨盆狹小的患者，可采用腹腔鏡下45 mm切割閉合器閉合腸管。于恥骨聯(lián)合上方Trocar孔處做切口，用切口保護套保護切口后取出標本，距腫瘤上方約10 cm處作為腫瘤上切緣，切除標本。近端腸管做荷包，置入33號吻合器抵釘座(腸管管徑較小，可用29號吻合器)，放入腹腔，43度蒸餾水沖洗腹腔，充分消毒遠端腸管及肛門，并用石蠟油潤滑，置入吻合器主體，由遠端直腸切割閉合線中點穿出中心桿，對照組完成腸管吻合。實驗組在吻合器主體與抵釘座對接前用20 cm可吸收縫線(3-0)于遠端腸管兩個邊角各縫合一針，固定在中心桿上，完成類似以中心桿為中心的荷包(圖1-6)，將遠端閉合釘完全包埋入吻合器切除范圍，切除閉合釘完成腸管吻合。兩組均在肛門內(nèi)注入氣體完成充氣實驗，未發(fā)現(xiàn)漏。同時用腸鏡觀察有無活動性出血，常規(guī)于骶前放置雙套管引流。

圖1 裸化腸管

圖2 直線切割閉合器離斷腸管

圖3 顯示缺血拐角

圖4 縫合兩拐角

圖5 完成荷包縫合，閉合釘完全在切除范圍內(nèi)

圖6 切除閉合釘，完成腸管吻合

1.3 觀察指標 比較分析兩組患者一般資料、吻合所需時間(抵釘座置入后至吻合完成所需要的時間)、胃腸道功能恢復時間、住院時間、術(shù)后吻合口漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況。吻合口漏診斷標準:(1)持續(xù)發(fā)熱，腹痛、腹脹、腹膜刺激征明顯；(2)腹腔引流管或腹部切口引流出腸內(nèi)容物；(3)腹部CT提示吻合口周圍積氣或腸管不連續(xù)；(4)消化道造影可見造影劑經(jīng)瘺口外漏或經(jīng)引流管流出；(5)再次手術(shù)證實吻合口開裂。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以(±s)表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤分化類型、分期及所用吻合器等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。實驗組腸管吻合所需時間[(19.31±2.67)min vs.(10.17±2.44)min]多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術(shù)后住院時間、肛門排氣時間、吻合口漏及其他并發(fā)癥少于對照組(P＜0.05)，見表2。對照組41例患者中6例出現(xiàn)吻合口漏，發(fā)生率為14.63%；1例患者盆腔CT提示吻合口周圍有游離氣體，下腹部壓痛，予以雙套管沖洗后可見黃色渾濁液體流出，T 39℃，經(jīng)保守治療未見好轉(zhuǎn)，急診行橫結(jié)腸造口＋腹腔沖洗＋雙套管引流，5例患者盆腔CT提示少量游離氣體，予以禁飲食、腸外營養(yǎng)支持、生長抑素靜脈泵入，同時行盆腔、肛門內(nèi)雙套管沖洗，體溫恢復正常。術(shù)后隨訪1～36個月，兩組均未見腫瘤復發(fā)。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)資料的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)資料的比較(±s)

組別 吻合時間(min)肛門排氣時間(d)術(shù)后住院時間(d)吻合口漏(n)吻合口出血(n)術(shù)后腹腔感染(n)術(shù)后吻合口狹窄(n)實驗組 19.31±2.67 3.14±1.07 10.60±2.08 0 2 1 0對照組 10.17±2.44 4.27±0.98 12.15±2.20 6 2 5 3 t/χ2值 16.261 -4.999 -3.300 4.632 0.000 1.696 1.434 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.001 0.032 1.000 0.193 0.231

3 討 論

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)日趨成熟，但術(shù)后吻合口漏的發(fā)生仍是不可忽視的問題，目前國內(nèi)外報道的吻合口漏發(fā)生率為3%～19%[3-4]。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后發(fā)生吻合口漏的原因是多方面的[5]:(1)術(shù)前腸道準備不充分，有不全性梗阻，術(shù)前清瀉腸道不充分，術(shù)前未口服抗腸道菌群的藥物。(2)術(shù)中分破腸管，污染盆腔導致吻合口周圍感染。(3)術(shù)中腸管游離不充分，導致吻合口張力過大。術(shù)后患者腸道功能恢復，患者進食后，大便聚集于直腸內(nèi)，引起排便反射，直腸內(nèi)壓力增高，可導致吻合口撕裂出現(xiàn)吻合口漏[6]。術(shù)中可根據(jù)情況，必要時松解結(jié)腸脾曲。(4)術(shù)中吻合口血供不良，包括近端腸管的血供及遠端腸管的血供[7]。對于近端腸管術(shù)中盡可能保護好邊緣血供，吻合前觀察腸管色澤，觸摸有無動脈搏動，遠端腸管前壁、后壁向下游離2～3 cm一般不會影響血運，兩側(cè)游離不能太多，能放置切割閉合器離斷即可。(5)腫瘤局部血管侵犯增加了吻合口漏的發(fā)生率，由于腫瘤細胞侵犯血管，損傷血管內(nèi)皮，啟動了內(nèi)源性與外源性的凝血過程，導致血管內(nèi)血栓形成，腫瘤切除后局部微循環(huán)障礙不能得到改善，導致區(qū)域血液供應(yīng)不良[8]。(6)放療、化療，相關(guān)研究表明接受放化療的患者吻合漏發(fā)生率明顯高于未接受放化療的患者。(7)腹腔鏡下直腸切割閉合器釘倉的使用數(shù)量[9]。對于肥胖、骨盆狹小的患者，一個釘倉不能完成閉合，需要多個釘倉閉合，多中心隊列研究表明，直線切割閉合器釘倉數(shù)量≥3是直腸癌術(shù)后吻合口漏的一個危險因素，釘倉使用過多，可能導致同一閉合端被反復釘壓損傷；而且吻合針距離過密，不利于組織靠攏修復及血液供應(yīng)，從而容易引發(fā)吻合口漏。(8)盆腔引流不充分，尤其腸管比較短的患者，吻合后腸壁與骨盆貼合不良，中間有巨大的間隙導致積液，如果引流不充分引起感染會影響吻合口的愈合。(9)患者的全身情況也是導致吻合口漏發(fā)生的因素，如營養(yǎng)不良、高齡、糖尿病、長期服用激素等[10]。

本研究主要措施為保護吻合口周圍血供及切除由于閉合釘擠壓導致?lián)p傷的腸壁組織。對照組采用傳統(tǒng)吻合方法，吻合器中心桿由遠端直腸閉合線中心傳出與近端抵釘座對接，完成腸管斷端吻合，會導致遠端直腸閉合端左、右側(cè)分別出現(xiàn)類似于耳朵樣的拐角，此處由于腸壁裸化及吻合器切割交角的原因可能出現(xiàn)血供障礙，從而影響吻合口的愈合，引發(fā)吻合口漏。實驗組在吻合前采用類“荷包”的方法，于遠端直腸閉合端左、右角各縫合一針，并在吻合器中心桿上打結(jié)；腸管較粗的患者，可在閉合釘中間部位加縫一針，使閉合釘在中心桿周圍聚集，在吻合器切除的范圍內(nèi)。在腸管條件允許的情況下盡可能選擇管徑較粗的吻合器，我們通常采用33號吻合器，必要時選擇29號吻合器。本研究中，兩組吻合器擊發(fā)前均常規(guī)壓榨30 s。擊發(fā)后檢查吻合圈是否完整，予以直腸內(nèi)充氣實驗，以了解有無吻合口漏，直腸鏡觀察有無出血，對于出血或漏氣的患者，我們一般于腹腔鏡下對吻合圈加固縫合。實驗組應(yīng)觀察閉合釘是否完整切除，切除閉合釘后的吻合，實現(xiàn)了類似手工腸管斷端的吻合，同時改善了吻合口周圍的血供，切除了多個閉合釘碾壓的組織，保證了吻合口的愈合，切除了多余的閉合釘，減少了吻合口周圍炎癥機化包裹及由于瘢痕形成導致的吻合口狹窄。實驗組吻合口狹窄發(fā)生率低于對照組。本組實驗樣本之所以選擇腫瘤下切緣距肛門大于7 cm，一方面由于縫合空間狹小，縫合困難。另一方面由于殘留的腸管較短，縫合牽拉時張力較大，強行縫合會加大吻合口漏的可能，甚至導致保肛失敗。

綜上所述，閉合釘切除法應(yīng)用于腹腔鏡下中、高位直腸癌根治術(shù)中是安全、可行的，臨床效果滿意，值得推廣，但由于目前樣本量較小，隨訪時間短，缺少大中心的對照研究，后續(xù)還應(yīng)進一步完善并比較與腹腔鏡下直腸常規(guī)吻合方式的差異。