完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)腔內(nèi)食管空腸側(cè)側(cè)吻合的臨床應(yīng)用研究

李 婷，趙平武

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州，646000；2.綿陽市中醫(yī)醫(yī)院)

胃癌在世界范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率居惡性腫瘤第二[1]。我國是胃癌高發(fā)、高死亡率國家，主要原因是我國絕大多數(shù)胃癌患者就診時(shí)已為進(jìn)展期[2]。手術(shù)仍是胃癌的主要治療方式，根據(jù)日本制定的第5版《胃癌治療指南》進(jìn)展期胃上部癌需行全胃根治性切除。由于切口小、創(chuàng)傷少、康復(fù)快，腹腔鏡胃癌根治術(shù)以其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)受到廣泛關(guān)注[3]。已有研究證實(shí)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全、有效，可取得與傳統(tǒng)開腹胃癌根治手術(shù)相同的效果，且在出血、切口及術(shù)后恢復(fù)方面具有更好的效果[4-7]。目前腹腔鏡胃癌根治術(shù)主要有兩種，即完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)(totally laparoscopic gastrectomy，TLG)與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(laparoscopy-assisted gastrectomy，LAG)[8]。后者依靠輔助切口完成消化道重建，主要吻合方式為食管空腸端側(cè)吻合，而前者則完全依靠腔鏡器械完成手術(shù)，主要吻合方式為食管空腸側(cè)側(cè)吻合。目前已有多項(xiàng)研究報(bào)道TLG具有微創(chuàng)、降低食管空腸吻合難度、便于操作等優(yōu)勢(shì)[9-11]。本研究通過回顧分析2016年1月至2018年1月收治的行腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)胃癌患者的臨床資料，以對(duì)比TLG與LAG的療效，評(píng)價(jià)腹腔鏡胃癌根治術(shù)腔內(nèi)食管空腸側(cè)側(cè)吻合的安全性及實(shí)用性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2018年1月收治的術(shù)前活檢及術(shù)后病檢確診為胃上部癌，并行腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的84例患者的臨床資料，其中男59例，女25例；38～79歲，平均(60.7±10.0)歲，31例行 TLG腔內(nèi)食管空腸側(cè)側(cè)吻合(TLG組)，53例行LAG輔助切口食管空腸端側(cè)吻合(LAG組)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前胃鏡及病理檢查診斷為胃上部癌；(2)經(jīng)消化道鋇餐、胸部X線片、CT檢查排除肝臟、肺部等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)能耐受手術(shù)，無嚴(yán)重器官功能不全；(4)術(shù)前獲得患者的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重的肝、腎、造血系統(tǒng)功能障礙；(2)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)接受過放療、化療；(4)手術(shù)資料、病歷資料不完整；(5)其他部位的胃癌及未行全胃切除。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的普通外科醫(yī)師完成。采用氣管插管，靜脈全麻，患者取平臥分腿位，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)臍切口插入Veress氣腹針，建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，采用常規(guī)5孔法施術(shù)，D2淋巴結(jié)清掃范圍參照日本制定的第14版《胃癌處理規(guī)約》，術(shù)中均采用食管空腸Roux-en-Y重建方法。(1)TLG組:行常規(guī)胃腫瘤切除后，在腹腔鏡下距Treitz韌帶10～15 cm處切割閉合器切斷空腸，近端與距遠(yuǎn)斷端45～50 cm處用切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合，并使之呈Y形，縫合小腸對(duì)系膜緣開口及系膜裂孔。食管與遠(yuǎn)斷端側(cè)壁開口后用切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合(圖1)，腔鏡下縫合側(cè)壁開口(圖2)。各吻合口漿肌層加強(qiáng)縫合，縫合Perterson孔。于劍突下正中做3～5 cm切口(圖3)，切口保護(hù)器保護(hù)切口后取出切除的組織。(2)LAG組:行常規(guī)胃腫瘤切除后，于劍突下正中做8～10 cm切口，切口保護(hù)器保護(hù)切口后取出切除的組織，直視下距Treitz韌帶下方10～15 cm處切斷空腸，近斷端消毒處理荷包縫合后，放置24＃吻合器抵釘座，距遠(yuǎn)斷端45～50 cm行近遠(yuǎn)端端側(cè)吻合，并使之呈Y形，縫合近遠(yuǎn)端空腸系膜裂孔。直視下再行食管遠(yuǎn)斷端端側(cè)吻合，75＃閉合器閉合遠(yuǎn)斷端。各吻合口漿肌層加強(qiáng)縫合，并縫合腹段食管表面腹膜外置吻合口，縫合Perterson裂孔。根據(jù)術(shù)中情況常規(guī)放置引流管。

圖1 食管與空腸側(cè)側(cè)吻合

圖2 腔鏡下縫合共同開口

圖3 患者術(shù)后切口

1.4 觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、食管空腸吻合方式、切口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤部位、腫瘤大小、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后感染性并發(fā)癥情況(肺部感染、切口感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、尿路感染)、腸梗阻、術(shù)后吻合口并發(fā)癥(吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后病檢及分期等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布者用[M(P25，P75)]表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分?jǐn)?shù))[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組患者性別、年齡、BMI、術(shù)前白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、白蛋白等術(shù)前臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 手術(shù)及術(shù)后情況 兩組患者均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹及圍手術(shù)期死亡病例。與LAG組相比，TLG組切口短、術(shù)中出血量少、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間晚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、腫瘤部位、腫瘤最大徑、腫瘤分期、腫瘤分化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組術(shù)后吻合口并發(fā)癥(吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血)、其他并發(fā)癥及總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。其中TLG組患者除發(fā)生吻合口并發(fā)癥外，未發(fā)生其他并發(fā)癥。吻合口漏經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，復(fù)查造影吻合口痊愈后患者出院。吻合口出血經(jīng)積極止血后好轉(zhuǎn)出院。吻合口狹窄經(jīng)消炎、消腫等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。LAG組除吻合口并發(fā)癥外，2例發(fā)生腸梗阻，1例出現(xiàn)肺部感染，其中1例吻合口出血經(jīng)再次手術(shù)后好轉(zhuǎn)，吻合口狹窄及吻合口漏的處理同TLG組。腸梗阻及肺部感染癥狀較輕，經(jīng)積極對(duì)癥處理后患者好轉(zhuǎn)出院。見表3。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較(±s)

組別 性別(n)男 女年齡(歲)BMI(kg/m2)白細(xì)胞(×109/L)中性粒細(xì)胞比例(%)白蛋白(mmol/L)TLG 組 20 11 61.0±10.0 22.3±3.0 5.6±1.4 64.4±8.9 40.9±4.0 LAG 組 39 14 60.5±10.1 23.4±4.2 6.0±1.4 65.7±9.9 41.6±3.7 t/χ2值 0.770 0.247 -1.339 -1.113 -0.599 -0.811 P值 0.380 0.806 0.184 0.269 0.551 0.420

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

續(xù)表2

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

1994年日本Kitano等[12]首次報(bào)道了腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療早期胃癌。近20余年來，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的切除范圍由遠(yuǎn)端胃擴(kuò)展至全胃，手術(shù)指征由早期胃癌推廣至局部進(jìn)展期胃癌，手術(shù)途徑也由腹腔鏡輔助推廣至完全腹腔鏡下全胃切除[13-15]。研究證實(shí)，完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)在病灶切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，區(qū)別主要在于消化道重建[16]，尤其食管空腸吻合。但腹腔鏡全胃切除術(shù)后如何進(jìn)行消化道重建，采用何種方式進(jìn)行重建是困擾外科醫(yī)生的難題之一[17]。目前全腹腔鏡全胃切除胃癌根治術(shù)常見的食管空腸重建方式包括:(1)管形吻合器行食管空腸端側(cè)吻合；(2)雙吻合器技術(shù)行食管空腸端側(cè)吻合；(3)OrvilTM管形吻合器行食管空腸端側(cè)吻合；(4)腔內(nèi)直線切割縫合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合；(5)腹腔鏡下手工縫合行食管空腸端側(cè)吻合[18]。由于全腹腔鏡腔內(nèi)食管空腸側(cè)側(cè)吻合具有無需擴(kuò)大或另做切口，尤其適于肥胖、肋弓夾角過小等各種原因?qū)е螺o助小切口難以完成安全吻合的患者，同時(shí)不受食管、空腸內(nèi)徑的限制，具有吻合口狹窄發(fā)生率較低等優(yōu)勢(shì)，近年在我國逐漸開展起來。但目前國內(nèi)關(guān)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)腔內(nèi)食管空腸側(cè)側(cè)吻合實(shí)用性及安全性的報(bào)道較少，臨床效果也存有爭(zhēng)議。其爭(zhēng)議主要在于:(1)側(cè)側(cè)吻合需要游離足夠長(zhǎng)的腹段食管，以置入吻合器釘倉進(jìn)行吻合。如果食管斷端高于膈肌裂孔水平，會(huì)使吻合變得相當(dāng)困難。(2)吻合口空腸側(cè)存在不同程度的牽拉及折疊，導(dǎo)致吻合口張力不均，尤其線形吻合的最高點(diǎn)張力最大，增加了吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。(3)完成線形吻合后食管、空腸間存在一個(gè)共同開口需妥善關(guān)閉，否則易致吻合缺陷及吻合口狹窄[19]。(4)我國大部分基層醫(yī)療單位正處于腹腔鏡胃癌手術(shù)學(xué)習(xí)階段，加上腹腔鏡胃癌手術(shù)操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。既往病例對(duì)照研究及Meta分析結(jié)果提示，培養(yǎng)一個(gè)成熟腹腔鏡胃癌手術(shù)團(tuán)隊(duì)，主刀及手術(shù)團(tuán)隊(duì)需獨(dú)立完成40～60例完整腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)才能度過學(xué)習(xí)曲線，其手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等才能逐漸趨于穩(wěn)定[20-21]。

腹腔鏡全胃切除術(shù)后消化道重建是胃癌根治術(shù)的重要組成。本研究結(jié)果顯示，TLG組術(shù)中出血量少于LAG組，切口長(zhǎng)度小于LAG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；提示完全腹腔鏡下全胃切除腔內(nèi)食管空腸側(cè)側(cè)吻合可有效減少術(shù)中出血量，減小術(shù)后切口長(zhǎng)度。兩組患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡胃癌根治術(shù)腔內(nèi)食管空腸側(cè)側(cè)吻合的安全性、可行性。其原因可能是術(shù)中出血少、切口小，對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小，創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)小，利于術(shù)后恢復(fù)；且術(shù)后切口減小意味著創(chuàng)傷的減小、切口疼痛的減輕，切口裂開、切口感染的發(fā)生率降低[22]。但患者術(shù)后進(jìn)流食時(shí)間稍長(zhǎng)于LAG組，其原因主要考慮我院全腹腔鏡下全胃切除腔內(nèi)食管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)尚處于開展初期，食管空腸側(cè)側(cè)吻合需游離更長(zhǎng)的食管，且食管空腸吻合口張力不均，吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)增大。為避免術(shù)后發(fā)生吻合口漏，因此患者進(jìn)食時(shí)間相對(duì)較晚。馮興宇等[23]的多中心回顧性研究結(jié)果顯示，完全腹腔鏡食管空腸吻合術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為5.36%，吻合口狹窄發(fā)生率為2.23%，吻合口出血發(fā)生率為1.34%。洪清琦等[24]多中心回顧性研究提示，完全腹腔鏡食管空腸吻合術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為4.91%，吻合口狹窄發(fā)生率為3.82%，吻合口出血發(fā)生率為2.73%。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似(吻合口漏發(fā)生率為6.45%，吻合口狹窄發(fā)生率為3.23%，吻合口出血發(fā)生率為3.23%)。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術(shù)腔內(nèi)食管空腸側(cè)側(cè)吻合安全、可行，總體療效與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)食管空腸端側(cè)吻合相當(dāng)；盡管術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間略長(zhǎng)，但術(shù)中出血量少、切口小，具有更好的美容效果，降低了術(shù)中食管空腸吻合難度，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。