經胸乳入路腔鏡與開放甲狀腺手術治療甲狀腺惡性腫瘤的臨床對比研究

張多鈞，雷 鳴，張開亮，范新明，王 芳，任志忠

(巴彥淖爾市臨河區(qū)人民醫(yī)院，內蒙古 巴彥淖爾，015000)

甲狀腺腫瘤發(fā)病率較高，近年，隨著檢測手段的不斷更新，甲狀腺微小癌的檢出率明顯升高。隨著內鏡技術的發(fā)展及現代醫(yī)學理念的轉變，傳統(tǒng)開放手術已不能滿足時代要求，這使得腔鏡技術在治療甲狀腺惡性腫瘤方面具有更為廣闊的空間。因腔鏡與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術均有其獨特優(yōu)勢，因此，臨床上兩種術式的選擇也存在很大分歧，本文通過對比經胸乳入路腔鏡與傳統(tǒng)開放甲狀腺惡性腫瘤手術情況及術后并發(fā)癥，客觀評價腔鏡技術治療甲狀腺惡性腫瘤的治療效果及應用前景，為臨床選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年5月至2018年5月我院收治的65例經胸乳入路腔鏡甲狀腺癌手術(腔鏡組)患者的臨床資料，同期為113例患者行傳統(tǒng)開放甲狀腺癌手術(開放組)。術后病理結果均為惡性腫瘤。

1.2 納入標準 (1)超聲提示甲狀腺結節(jié)，且TI-RADS分級在4a～5級；(2)腫瘤直徑小于2.0 cm；(3)經超聲及頸部CT檢查均未提示頸部腫大淋巴結；(4)甲狀腺功能未見異常。

1.3 排除標準 (1)術前超聲提示甲狀腺腫瘤直徑≥2.0 cm；(2)術前甲狀腺功能異常；(3)有甲狀腺手術史、乳腺癌手術史或其他頸部手術史；(4)術前伴有聲音嘶啞或呼吸困難(吞咽困難)；(5)合并其他嚴重基礎疾病或精神異常；(6)術前超聲或CT提示頸部腫大淋巴結。

1.4 手術設備與器械 經胸乳入路組采用腹腔鏡器械、高清監(jiān)視器、圖像處理系統(tǒng)、第二代超聲刀。傳統(tǒng)開放組采用普通器械與高頻電刀。

1.5 術前準備 術前均完成常規(guī)檢查并進行詳細的手術評估，主要采用多普勒超聲診斷儀及頸部薄層增強CT明確甲狀腺結節(jié)的大小、數量、位置及有無鈣化、頸部腫大淋巴結，TI-RADS國際評分4a～5級入選。多普勒超聲由超聲科副主任獨自完成，為項目組成員。

1.6 手術方法 手術參照張多鈞等[1]報道的經胸乳入路三孔法腔鏡甲狀腺手術。穿刺成功、建立操作空間后，分別置入無損傷抓鉗及超聲刀，在顯示器直視下用超聲刀分離頸闊肌深面，向上分離至甲狀軟骨上方，兩側分離至胸鎖乳突肌前緣，形成天黃地紅的局面(圖1)。由胸廓上口開始縱向切開頸白線，用超聲刀打開甲狀腺外科被膜，首先游離外側，分離甲狀腺中靜脈，用超聲刀凝固切斷，用3-0可吸收縫合線1～2根向外牽開頸前肌群及胸鎖乳突肌，充分暴露腺體。用超聲刀切開甲狀腺峽部，用無損傷鉗推開甲狀腺下極脂肪及甲狀旁腺，采用“隧道式”(圖2)解剖方法暴露喉返神經，直視下切斷甲狀腺下血管，離斷Berry韌帶后于其后方注意辨認Zuckerkandl結節(jié)，分離至上極時，由后面暴露甲狀腺上動脈并用超聲刀采用“防波堤”技術凝固切斷，標本送快速冰凍病理檢查提示為“惡性”者繼續(xù)行峽葉及對側下極部分腺體切除。中央區(qū)淋巴結清掃(圖3)采用由下至上、從外到內的清掃方法，用無損傷鉗提起胸廓上窩的淋巴脂肪組織，用超聲刀從胸鎖切跡開始向上清掃，注意識別、保護后方的喉返神經，外側至頸動脈鞘，上界至舌骨下緣，清掃氣管周圍、甲狀旁腺及喉返神經周圍淋巴結，完成喉返神經的全程顯露(圖4)。術后用3-0可吸收線縫合頸白線，將抗壓引流管尖端自頸白線兩縫線間插至甲狀腺窩內，一般由對側乳暈旁切口引出。

圖1 “天黃地紅”建腔層面

圖2 “隧道式”解剖并顯露喉返神經

圖3 中央區(qū)淋巴結清掃

圖4 甲狀旁腺及喉返神經全程顯露

1.7 觀察指標 記錄患者一般資料，包括性別、年齡、民族、腫瘤直徑、住院時間、術中出血量、清掃淋巴結數量，術后觀察患者聲音嘶啞、飲水嗆咳、引流量、咽部不適感、病理學特征及術后24 h疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分、滿意度等。滿意度評價采用開放式問卷調查，內容包括頸部美容效果、手術切口耐受性、手術方式認知度、術后心理期望值、手術恐懼性、手術徹底性、術后頸部舒適感、家人的理解與認知能力、術后瘢痕位置及手術切口疤痕給個人形象帶來影響的10項指標，各項指標按患者自身體驗分組予以評分(1～10分)，95分以上為很滿意，90～94分為滿意，70～89分為一般，69分以下為不滿意。

1.8 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用方差檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

腔鏡組65例，開放組113例，兩組性別、民族、年齡及腫瘤直徑差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

兩組手術均獲成功，成功率為100%；無死亡病例；兩組病例術后聲音嘶啞、飲水嗆咳、咽部不適感、淋巴結清掃數量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；腔鏡組出血量、術后引流量、術后24 h VAS評分及住院時間優(yōu)于開放組，患者滿意度高于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者圍手術期觀察指標見表2。兩組術后病理類型差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。術后隨訪1個月～2年，無失訪病例、復發(fā)及轉移。

表1 兩組患者術前一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者術前一般資料的比較(±s)

組別 性別(n)民族(n)男 女 漢 蒙 回年齡(歲)腫瘤直徑(cm)腔鏡組 12 53 49 12 4 44.31±9.73 1.39±0.48開放組 25 88 97 9 7 47.31±12.52 1.46±0.39 t/χ2值 0.336 4.404 1.663 -0.945 P值 0.562 0.111 0.099 0.346

表2 兩組患者術中、術后觀察指標的比較(±s)

表2 兩組患者術中、術后觀察指標的比較(±s)

組別 術中出血量(mL)聲音嘶啞[n(%)]飲水嗆咳[n(%)]術后引流量(mL)咽部不適感[n(%)]術后24 h VAS評分(分)淋巴結清掃數量(n)滿意度[n(%)]住院時間(d)腹腔鏡 18.40±7.13 4(6.15) 3(4.62) 34.48±12.10 7(10.77) 3.23±0.81 6.88±2.58 61(93.85) 5.60±0.93開放組 42.69±12.85 3(2.65) 2(1.77) 55.97±16.2 10(8.85) 5.78±1.79 6.47±1.88 76(67.26) 7.20±1.41 t/χ2值 -16.22 1.278 1.166 -10.04 0.176 -16.49 1.215 19.164 -9.12 P值 0.000 0.258 0.280 0.000 0.856 0.000 0.226 0.000 0.000

表3 兩組術后病理類型的比較(n)

3 討 論

甲狀腺癌是內分泌系統(tǒng)常見惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%～2%[2]。近年隨著醫(yī)學的快速發(fā)展，檢出手段的增加，流行病學研究表明甲狀腺癌的發(fā)病率呈快速上升趨勢[3-4]。自2002年仇明等[5]報道我國第一例腔鏡甲狀腺手術，因其手術效果、美容效果較好，并發(fā)癥少，近年得到迅速發(fā)展，由起初的單純腺瘤切除，到腺葉切除，再到喉返神經顯露、甲狀旁腺保護，目前發(fā)展至甲狀腺癌根治＋淋巴結清掃，已取得巨大進步。但目前，腔鏡手術治療甲狀腺惡性腫瘤尚存有爭議，尤其頸部淋巴結腫大、轉移者擔心不能行完整、有效根治手術，加之喉返神經及甲狀旁腺位置變異，手術難度、質量會打折扣。隨著腔鏡技術的成熟，有學者[6-7]指出，腔鏡技術治療甲狀腺癌的安全性及有效性得到證實。

自2009年我院開始行腔鏡甲狀腺手術，2011年與廣州暨南大學附屬第一醫(yī)院成立內蒙古地區(qū)腔鏡甲狀腺手術基地，目前完成各類腔鏡下甲狀腺手術500余例，在腔鏡甲狀腺手術中積累了豐富的臨床經驗，無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥。2016年開始結合國內現狀、同行共識行腔鏡甲狀腺癌手術，我們根據本地區(qū)人口的特異性提出適合本地區(qū)的手術標準，由于本地區(qū)目前尚未開展細針穿刺細胞學檢查，患者術前均進行嚴格評估與篩選，排除有手術禁忌證及因瘤體過大導致操作困難的患者。本研究中由于受患者文化程度、疾病認知能力、經濟能力及依從性等因素，開放組病例多于腔鏡組，兩組患者在性別、民族、年齡分布方面差異無統(tǒng)計學意義，腔鏡組術中出血量、術后引流量、術后24 h VAS評分、住院時間優(yōu)于開放組，患者滿意度高于開放組，與相關報道一致[8]。

在喉返神經解剖方面我們一直采用“隧道式”解剖方法[9]，即沿甲狀腺下動脈、下甲狀旁腺、甲狀腺中靜脈及環(huán)甲關節(jié)處等毗鄰關系，由淺入深、由簡到繁、由一般到特殊的分段解剖技術。根據唐詩彬報道的Zuckerkandl結節(jié)[10]，本研究發(fā)現患者多于喉返神經入喉角內上方、Berry韌帶旁有一個增大的Zuckerkandl結節(jié)，而且此結節(jié)也是定位甲狀腺上旁腺的重要標識。由于甲狀腺上旁腺位置相對固定，在腔鏡的放大作用下，原則上必須保留，對于不能原位保留的甲狀腺下旁腺，術中采用“金標”甲狀旁腺激素檢測儀檢測，結果為陽性者置入20 mL注射器內，用剪刀剪成碎末狀溶于5 mL生理鹽水，前臂內側肌肉內點狀注射完成自體移植，術后均未發(fā)生低鈣血癥表現，術后1周檢測雙側前臂甲狀旁腺激素值明顯差異。由于本研究共移植7例甲狀下旁腺，未進行相關統(tǒng)計分析，暫時保留數據，在此后的研究中進一步探討。

腔鏡下甲狀腺癌手術應嚴格遵循傳統(tǒng)外科手術的治療原則，達到傳統(tǒng)手術標準是腔鏡下甲狀腺癌手術成功的關鍵，不論腔鏡抑或開放甲狀腺手術范圍也是近年討論的熱點[11]。由于本研究中術前評估患者均無頸部淋巴結腫大、轉移，腫瘤直徑選擇在2 cm以下，屬于低危惡性腫瘤，考慮患者要求及術后生活質量，我們選擇行甲狀腺癌功能性根治術，即患側葉、峽部切除，對側葉大部分切除及中央組淋巴結清掃。但大部分文獻報道，腫瘤選擇4 cm以下為宜，有的學者認為腫瘤直徑可放寬到不超過5 cm。由于地域的特殊性及手術經驗、技巧問題，結合有關資料[12]我們制定適合本地區(qū)的手術適應證:(1)腫瘤直徑＜2.0 cm，且為分化型癌；(2)術前超聲及CT均無淋巴結轉移或局部侵犯的證據；(3)頸部無手術史，美容要求高；(4)愿意接受腔鏡手術。隨著腔鏡下甲狀腺癌手術例數的不斷增加，手術經驗的不斷積累，我們選擇病例的標準會有所放寬。

淋巴結清掃有一定難度，尤其男性患者，由于胸壁皮膚活動受限，清掃低位淋巴結(6c區(qū))受鎖骨阻擋尤其困難，因為我們所使用的第二代超聲刀不能凝閉胸導管，于左側清掃時尤應注意胸導管，注意分辨胸腺，緊貼胸腺清掃后方淋巴結，可防止誤傷隱藏于胸腺內的甲狀腺下旁腺。對于頸深部、頸外側區(qū)的淋巴結清掃不在本研究范圍；趙文新教授[13]對功能性頸淋巴結清掃手術的安全性、可行性及具體的清掃技巧進行了詳細報道。隨著手術經驗的積累、樣本量的擴大，此后研究中會逐漸涉及此領域。

總之，相較甲狀腺癌手術，腔鏡技術有其獨特優(yōu)勢，符合循證醫(yī)學與微創(chuàng)外科的理念，是個體化醫(yī)療發(fā)展的必然結果，患者在心理上更容易被認可、采納，其強調的不僅是微創(chuàng)與內鏡技術的完美結合，更注重的是“以人為本”與“微創(chuàng)”的醫(yī)學理念。它不僅祛除疾病，還使患者用最小的創(chuàng)傷、最短的時間、最少的并發(fā)癥達到最為理想的治療效果，充分體現了“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的治療原則[14]。從目前來看，術者按照嚴格的學習曲線獲得經驗[15]，在嚴格把握手術適應證的前提下，腔鏡甲狀腺癌手術治療效果滿意，具有良好的應用前景。