針刺聯(lián)合體外沖擊波治療骨不連療效觀察

王朋朋,陳莉秋,朱勛兵

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針刺聯(lián)合體外沖擊波治療骨不連療效觀察

王朋朋1,陳莉秋2,朱勛兵2

(1.蚌埠醫(yī)學院,蚌埠 233000;2.蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院,蚌埠 233040)

觀察針刺聯(lián)合體外沖擊波治療骨不連的臨床療效。將60例骨不連患者隨機分成A組、B組和C組,每組20例。A組采用切開復位內(nèi)固定等常規(guī)治療,B組采用體外沖擊波治療,C組采用針刺聯(lián)合體外沖擊波治療。比較3組臨床療效。A組愈合率為60.0%,B組愈合率為65.0%,C組愈合率為95.0%。C組愈合率與A組和B組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05);B組愈合率與A組比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。針刺聯(lián)合體外沖擊波是治療骨不連的有效方法,值得臨床應用。

針刺療法;體外沖擊波;骨折,不愈合

近年來,由于工業(yè)發(fā)展和交通事故的增多,骨折發(fā)生率亦隨之不斷上升,骨折的治療以及骨折術后的康復治療對廣大醫(yī)務工作者提出了嚴峻考驗。一般從臨床來說,骨折經(jīng)過合理及正確康復訓練后在3個月左右就能愈合,若超過3個月的骨折不愈合我們稱之為骨折延遲愈合,若超過6個月骨折仍未愈合即為骨不連(bone nonunion)。而美國食品及藥物管理局對骨不連的規(guī)定則為患者骨折發(fā)生至少超過半年以上,并且在以后的3個月內(nèi)骨不連處仍然沒有發(fā)生更好的愈合。骨不連及骨折延遲愈合是骨折術后常見并發(fā)癥,也是困擾著廣大骨折患者的重要問題。既往文獻報道,骨不連若采用保守治療,效果不甚理想,并且多數(shù)患者將面對再次手術治療,盡管二次手術可以產(chǎn)生較為明顯的效果,但手術對患者身體而言畢竟屬于較大創(chuàng)傷,術后并發(fā)癥發(fā)生率亦較高,給患者帶來更多的麻煩和痛苦[1]。隨著醫(yī)療水平的不斷創(chuàng)新和發(fā)展,新的技術和設備也逐漸應用到骨不連的治療上。上世紀80年代,受到?jīng)_擊波碎石原理的啟發(fā),國外學者在研究沖擊波對骨骼的影響時意外發(fā)現(xiàn)沖擊波對骨折具有促進愈合的作用。而后,1988年德國學者Ogden JA等[2]首次嘗試將沖擊波應用于骨折的治療,并取得了令人滿意的療效,從此之后,沖擊波逐漸廣泛應用于臨床骨不連的治療,并且得到越來越多學者的認可?？梢哉f,體外沖擊波(extracorporeal shock wave, ESW)的出現(xiàn)為廣大骨不連患者帶來了新的曙光,開創(chuàng)了骨不連治療的新紀元,是一項具有劃時代意義的新技術。經(jīng)過長期的臨床研究和探索,近年來,蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院康復科采用針刺聯(lián)合ESW治療骨不連,并且取得了較為理想的治療效果,現(xiàn)作如下報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2013年5月至2015年5月經(jīng)蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院住院收治的骨不連患者60例,采用隨機數(shù)字表法隨機分為A組、B組和C組,每組20例。3組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入標準

①骨折術后超過90 d,骨折線仍清晰可見,無骨痂生長且局部軟組織無損傷生長良好的患者;②簽署知情同意書者。

1.3 排除標準

①有出血性疾病者;②肝腎功能不全者;③孕婦;④安裝心臟起搏器者;⑤新發(fā)腦血管疾病者;⑥心衰及嚴重心律失常者;⑦各種原因引起的病理性骨折;⑧先天性骨不連;⑨各種疾病的急性期。

2 治療方法

2.1 A組

采用切開復位內(nèi)固定等治療方法。

2.2 B組

采用ESW干預治療。采用ESW碎石機(德國多尼爾醫(yī)療器械公司Ⅱ型),按照國際肌骨骼系統(tǒng)沖擊波治療學會推薦ESW治療方案,脈沖次數(shù)3000～6000次,能量為0.54 mJ/mm2,治療次數(shù)1～3次[3],設定脈沖次數(shù)4500次,能量0.54 mJ/mm2,焦點聚焦范圍1.5 cm2,治療次數(shù)3次。通過碎石機的透視作用調(diào)節(jié)焦點,分別對患者骨不連處進行沖擊治療。每周治療1次,每次15～20 min,共治療3周。

2.3 C組

在B組的基礎上采用針刺治療。取大杼、膈俞、腎俞、阿是穴(骨折中心)[4]。股骨骨折配環(huán)跳、承扶、髀關、血海、梁丘、陰市;脛骨骨折配陽陵泉、足三里、承山、飛揚、太沖、懸鐘;橈骨骨折配合谷、曲池、陽池、手三里;肱骨骨折配曲澤、曲池、肩髃、尺澤、少海、臂臑、天府。每日1次,每次約30 min,10 d為1個療程,共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

患者定期進行X線攝片復查,觀察骨不連處骨痂生長的情況。

3.2 療效標準

愈合:骨折斷端無壓痛、叩擊痛、反?；顒?且骨折線變模糊或消失,有連續(xù)性骨痂通過骨折線者。

未愈合:骨折斷端存在明顯壓痛、叩擊痛、反?；顒?且骨折線清晰,骨折斷端無明顯骨痂生長者。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計數(shù)資料以率表示,采用卡方檢驗。以＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

各組患者隨訪12個月,A組愈合率為60.0%,B組愈合率為65.0%,C組愈合率為95.0%。各組間進行分析比較,B組與A組比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.5),說明兩種方法療效相當;C組與A組比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),說明針刺聯(lián)合ESW療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療;C組與B組比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),說明針刺聯(lián)合ESW療效優(yōu)于單純沖擊波治療。詳見表2。

表2 3組愈合率比較 (例)

注:與A組比較1)＜0.05;與B組比較2)＜0.05

4 討論

4.1 ESW對骨不連的作用

自ESW應用于臨床骨不連治療以來,ESW因其獨特的安全、高效、微創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)點日益廣泛地應用于運動損傷和骨骼、軟組織疾病,并且均顯示出了積極有效的治療作用,且?guī)缀鯖]有任何并發(fā)癥[5]。Alkhawashki HM[6]在對骨不連進行研究時發(fā)現(xiàn)ESW對骨不連顯示出很好的療效,治愈率大約為75.5%。楊軍等[7]認為,ESW可替代其他常規(guī)治療,成為臨床治療骨不連更為有效的方法。目前,ESW對于骨組織的治療作用已被越來越多學者接受及肯定,并且已經(jīng)得到了臨床和實驗研究支持。Rompe JD等[8]在對骨不連患者進行治療時,ESW采用能量強度為0.4 mJ/mm2,脈沖次數(shù)為3000次,結(jié)果發(fā)現(xiàn),43例患者中有31例治愈,治愈率約為72%,與手術治愈率大致相同。在實驗研究中, Haupt G[9]發(fā)現(xiàn)沖擊波能被皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨吸收,造成骨小梁的微骨折,并對骨膜及骨髓腔產(chǎn)生損傷,引起點狀出血,最終使皮質(zhì)骨增厚,成骨細胞數(shù)目增多。國內(nèi)方面,李恩等[10]報道采用ESW治療21例骨不連患者,共治愈14例,有效率67%,亦獲得了比較滿意的效果。趙子星等[11]在對骨不連兔進行動物實驗時應用ESW對骨不連部位進行沖擊治療,強度0.5mJ/mm2,沖擊量800次/min,頻率70～80次/min,結(jié)果發(fā)現(xiàn)ESW療法可以同時上調(diào)BMP-2(骨形態(tài)發(fā)生蛋白2)、VEGF(血管內(nèi)皮生長因子)的表達,而后兩者又具有刺激成骨的作用,加速骨折的愈合。

在骨折愈合過程中亦有多種細胞因子的參與,其中成骨能力突出且具代表性的為BMP-2。BMP-2具有誘導MSCs(間充質(zhì)細胞)增殖、分化、遷徙的作用,而MSCs又是干細胞家族的重要成員,有分化為骨、軟骨的功能,并且在骨、軟骨損傷后修復方面具有很大促進作用。因此,BMP-2被認為是最主要的骨形成調(diào)控因子[12]。Wang FS等[13]在應用ESW對骨折大鼠進行實驗研究時發(fā)現(xiàn)骨髓間充質(zhì)干細胞中BMP-2免疫組化染色呈強陽性。Chen YJ等[14]在對大鼠進行動物實驗時也發(fā)現(xiàn)ESW能促進密質(zhì)骨的形成,而在此過程中BMP-2的表達亦隨之增高。由此可見,BMP-2在ESW促進骨折愈合的過程中發(fā)揮著重要作用。

目前,ESW治療骨不連的機制尚未完全清楚,主要機制[15-16]是利用沖擊波的聲學原理以及空化效應,引起骨折斷端發(fā)生二次損傷[17],使骨組織及硬化骨碎裂,最終形成大量散在分布的細小骨碎片,這些骨碎片向中間移位,填充于骨折斷端的間隙,這與手術植骨的效果類似;局部創(chuàng)傷又能造成類似于新鮮骨折的出血及血腫,進而啟動新的無菌性炎癥反應,炎性介質(zhì)和生長因子的釋放又能使原本處于靜止狀態(tài)的成骨細胞和原始成纖維細胞聚集增殖,刺激骨痂的繼續(xù)生長,為骨折愈合創(chuàng)造有利條件,最終達到促進骨不連愈合的目的。隨著對ESW研究的不斷深入,相信在不久的將來,其作用機理亦會愈加清晰,被人們所認知。

4.2 針刺促進骨折愈合機制

中醫(yī)學認為骨折愈合的機理主要三種學說,即陰陽學說、氣血學說、肝腎學說。骨折延遲愈合或不愈合通常多與脈絡不通、肝腎虛弱、氣血兩虧等有關,而各種原因引起的脈絡紊亂、氣血凝滯、肝腎受損都可導致骨折的不愈合[18]。腎乃先天之本,主骨生髓,肝則與腎同源,主筋藏血。肝腎虧則筋骨不強,生骨能力亦衰之。氣血兩虧也影響骨髓的生成與補充,進而使新骨的生成受到抑制。有些部位的骨折雖未殃及全身,但局部血供不良,若再加之內(nèi)固定方法不當,勢必阻礙新骨的生長及骨折的愈合。若是內(nèi)固定術后活動不當造成筋肉嵌入,新生骨難以繼續(xù)良性生長,最終將引起骨折周圍筋肉的損傷,從而影響氣血供養(yǎng)。所以,筆者應用以上穴位,如大杼為骨之會穴,屬足太陽膀胱經(jīng),具有強筋化骨、活血通絡、促進愈合、鎮(zhèn)痛等作用;陽陵泉為筋之會穴,屬足少陽膽經(jīng),具有舒筋和壯筋、活血通絡、鎮(zhèn)痛的作用,是治療筋病的要穴,臨床常用此穴治療下肢癱瘓、下肢骨折等疾病;腎俞穴屬足太陽膀胱經(jīng),具有益腎助陽、強筋壯骨的作用,腎強則骨壯,因此,在治療骨折愈合時常用此穴;懸鐘為髓之會穴,屬足少陽膽經(jīng),又名絕骨穴、髓會穴,髓,骨髓也,骨之精也,該穴與骨和髓有密切聯(lián)系,為人之骨髓匯集,對骨和髓相關疾病均有治療作用;膈俞為血之會穴,屬足太陽膀胱經(jīng),主化生血氣,具有活血通脈之功效,血脈通則益骨生,此穴亦常用于骨患疾病的治療;曲池穴屬手陽明大腸經(jīng),局部取穴具有疏通氣血、活血化瘀、鎮(zhèn)痛等作用,臨床多用此穴治療上肢骨折、上肢癱瘓、肩肘關節(jié)損傷等骨骼系統(tǒng)疾病。因此,在治療上當遵循補肝滋腎、活血化瘀、續(xù)骨養(yǎng)血、舒筋活絡、消炎鎮(zhèn)痛等原則。鑒于針刺應用于骨折的治療尚處于早期起始階段,對其主要作用機制探討如下。

針刺能活血化瘀,改善局部血液循環(huán)?，F(xiàn)代中醫(yī)學認為骨折為氣滯血瘀、經(jīng)絡不通所致。張作君等[19]通過研究發(fā)現(xiàn),針刺可以使被試者的血管擴張,從而改善其血液循環(huán),最終達到血運通暢、活血化瘀之功效,促進骨折的愈合。

針刺具有鎮(zhèn)痛消炎的作用。骨折患者大都伴有明顯的疼痛和腫脹,而針刺可以使局部微循環(huán)通透性增強,從而利于水腫的吸收和炎癥的消退[20];另一方面針刺可使機體阿片肽系統(tǒng)激活增強,引起更多的阿片肽釋放,b-內(nèi)啡肽和腦腓肽作用于腦,強啡肽作用于脊髓,三者均具有良好的鎮(zhèn)痛作用[21]。上文中所提到的陽陵泉、曲池、飛揚、天府等均有鎮(zhèn)痛的功效,從而可以減少患者痛苦,減輕心理負擔,更有利于骨折的康復。

針刺能促進骨細胞增值與分化。顯而易見,骨細胞的增殖分化能力越強,對骨折的愈合作用越有益。祁曉華等[22]在對骨折家兔進行針刺實驗中發(fā)現(xiàn)針刺治療組的家兔早期骨折端破骨細胞含量增加,有骨樣組織形成,并伴隨著骨外膜的增厚,而對照組則無明顯變化。

針刺能改變骨中礦物質(zhì)元素的含量。骨的生長發(fā)育亦需要多種礦物質(zhì)元素參與,若有礦物質(zhì)元素的缺乏,則會影響到骨的正常生長。張俐等[23]在進行動物實驗時研究發(fā)現(xiàn)針刺能使骨折家兔血清中Fe、Zn、Mn、Cu含量增高,而這些礦物質(zhì)元素對骨的生長及骨折的愈合又能起到很好的促進作用。

針刺能調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌系統(tǒng)。林燕萍等[24]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素能提高骨中成骨細胞和破骨細胞活性,并提高骨中鈣和環(huán)磷酸腺苷含量。Shen M等[25]研究發(fā)現(xiàn)針刺能使骨折家兔體內(nèi)T3、T4、TSH表達增加,從而促進骨折的愈合。

針刺能調(diào)節(jié)機體免疫功能。骨折對機體來講是一個較大創(chuàng)傷,而無論是何種創(chuàng)傷,發(fā)生后對機體的免疫功能或多或少均有抑制作用,因此,骨折的治療也應注重調(diào)節(jié)免疫。已有研究證實,針刺能改善機體的免疫功能。李建萍等[26]研究發(fā)現(xiàn)針刺能使血漿皮質(zhì)醇濃度明顯降低,并且能顯著增加T、B淋巴細胞活性,這些因素的變化均有利于增強機體的免疫功能。

針刺能調(diào)節(jié)生長因子的表達[27-32]。生長因子,顧名思義,是一類具有調(diào)節(jié)生長作用的物質(zhì),其種類繁多,又對機體的正常發(fā)育必不可少。李心沁等[33]在骨折大鼠針刺實驗中發(fā)現(xiàn)針刺組表達TGF-b1的細胞明顯增多,而TGF-b1是一類具有促進骨骼生長發(fā)育作用的生長因子,對照組則無明顯變化,說明針刺促進骨折愈合與誘導TGF-b1表達有關?？傊?針刺療法在骨折愈合過程中意義深遠,應用廣泛,并且具有很好的療效[34]。

綜上所述,針刺聯(lián)合ESW對骨不連患者能取得比較滿意的治療效果,值得在臨床應用,并且該方法具有易操作、可重復性強、創(chuàng)傷小、花費少、療效好、無痛苦、患者順從性高等優(yōu)點。但目前關于該項技術的報道甚少,加之缺少相應的實驗數(shù)據(jù)支持以及應用沖擊波時是否需要個體化制定治療參數(shù)仍未完全明確,希望有更多志同道合的人士參與到這項研究當中,為廣大骨不連患者找到更為快捷有效的治療方法。

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Observations on the Efficacy of Acupuncture plus Extracorporeal Shock Wave in Treating Nonunion

-1,-2,-2.

1.,233000,; 2.,233040,

To investigate the clinical efficacy of acupuncture plus extracorporeal shock wave in treating nonunion.Sixty nonunion patients were randomized to groups A, B and C, with 20 cases in each group. Group A received conventional open reduction and internal fixation; group B, extracorporeal shock wave; group C, acupuncture plus extracorporeal shock wave. The clinical therapeutic effects were compared between the three groups.The healing rate was 80.0% in the treatment group and 60.0% in group A, 65.0% in group B and 95.0% in group C. There was a statistically significant difference in the healing rate between group C and group A or B (＜0.05) and no between groups B and A (＞0.05).Acupuncture plus extracorporeal shock wave is an effective way to treat nonunion. It is worthy of clinical application.

Acupuncture therapy; Extracorporeal shock wave; Fractures, ununited

1005-0957(2018)11-1297-05

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.11.1297

2018-03-22

王朋朋(1991—),男,2015級碩士生,Email:812359143@qq.com

陳莉秋(1954—),女,主任醫(yī)師,教授,Email:clq7215@126.com