熱敏灸聯(lián)合中藥外敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究

張素英,黎海軍,張麗,曾玉瑋

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熱敏灸聯(lián)合中藥外敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究

張素英,黎海軍,張麗,曾玉瑋

(成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院,成都 610300)

觀察熱敏灸聯(lián)合中藥外敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。將135例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分成熱敏灸組、外敷組和聯(lián)合組,每組45例。熱敏灸組采用熱敏灸法,外敷組采用中藥外敷,聯(lián)合組在中藥外敷基礎(chǔ)上聯(lián)合熱敏灸治療。觀察3組治療前后及隨訪血清炎性因子含量、膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分、關(guān)節(jié)疼痛程度和關(guān)節(jié)腫脹度變化,并比較臨床療效。3組治療后和出院后1個(gè)月IL-1、TNF-a、PGE-2含量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),聯(lián)合組IL-1、TNF-a、PGE-2含量低于熱敏灸組和外敷組(＜0.05)。3組治療后和出院后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分和關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);聯(lián)合組膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分和關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)分與熱敏灸組和外敷組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。3組出院后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),聯(lián)合組膝關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)分低于熱敏灸組和外敷組(＜0.05)。3組臨床療效比較,聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于熱敏灸組和外敷組(＜0.05)。熱敏灸聯(lián)合中藥外敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效確切,優(yōu)于單純熱敏灸或中藥外敷。

灸法;熱敏灸;艾條灸;熱熨;骨關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)

國(guó)內(nèi)外研究顯示,針對(duì)中老年人群,膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)在女性發(fā)病譜系中排第4位,男性則排第8位,發(fā)病率高達(dá)3%～9%,是引起疼痛及功能喪失的常見(jiàn)部位之一[1-2]。近年來(lái),隨著世界老齡化人口的逐步上升,KOA的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。KOA是膝關(guān)節(jié)的退行性疾病之一,主要特征為疼痛和功能障礙。在慢性致殘性疾病中,骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率僅次于心血管疾病。KOA的基本特征是關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性的退行性變,并在關(guān)節(jié)緣形成新骨,退行性變的速度超過(guò)了修復(fù)或再生的速度,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、關(guān)節(jié)積液以及活動(dòng)障礙,多發(fā)于中老年人,且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。中醫(yī)在治療KOA方面取得了較大的進(jìn)展,治療手段多樣化。在減輕癥狀、緩減或消除病癥等方面均取得了較好的療效,其中艾灸在治療KOA方面療效顯著,復(fù)發(fā)率低,并且患者易于接受,有一定的優(yōu)勢(shì)和發(fā)展?jié)摿4]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

135例受試者均來(lái)源于2016年1月至2017年1月成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科住院患者,按就診的先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為熱敏灸組、外敷組和聯(lián)合組,每組45例。3組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),且具有可比性[5]。詳見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》,并根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)等輔助檢查擬定[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的雙側(cè)KOA患者;②年齡39～75歲;③最近3個(gè)月未進(jìn)行針灸治療;④肝腎功能、血常規(guī)檢查正常;⑤患者依從性好,愿意參加本臨床研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并免疫系統(tǒng)相關(guān)性疾病及風(fēng)濕性疾病的患者;②膝關(guān)節(jié)合并外傷及有手術(shù)史的患者;③合并嚴(yán)重惡性腫瘤及藥物不耐受者;④妊娠期、哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 熱敏灸組

探查熱敏化腧穴,檢測(cè)室需保持安靜,室內(nèi)溫度維持在25～30℃。選擇舒適、充分顯露病位的體位。采 用22 mm×160 cm的特制精艾絨艾條(江蘇康美制藥有限公司生產(chǎn))。患者仰臥位,充分暴露膝關(guān)節(jié),用點(diǎn)燃的艾條在患者膝關(guān)節(jié)周圍,即陰陵泉、陽(yáng)陵泉、梁丘、血海穴組成的區(qū)域內(nèi),距離皮膚3.5 cm左右施行溫和灸,當(dāng)患者感受到艾熱透熱(艾熱從施灸部位皮膚表面向深部組織穿透)、擴(kuò)熱(以施灸點(diǎn)為中心向周圍擴(kuò)散)、傳熱(灸熱從施灸點(diǎn)開(kāi)始循某一方向傳導(dǎo))和非熱覺(jué)中的一種或多種感覺(jué)時(shí),即發(fā)生腧穴熱敏化現(xiàn)象,該探察穴點(diǎn)為熱敏化腧穴。重復(fù)上述步驟,直至探查出所有的熱敏化穴。然后對(duì)患者進(jìn)行雀啄灸、回旋灸和溫和灸,施灸時(shí)間為30～60 min,以患者感傳消失為限。每日1次,10 d為1個(gè)療程,療程間隔2 d,共治療3個(gè)療程。

2.2 外敷組

予中藥外敷治療,藥方組成為桃仁25 g,獨(dú)活20 g,伸筋草60 g,牛膝30 g,劉寄奴30 g,蘇木25 g,生梔子25 g,大黃30 g,防風(fēng)25 g,姜黃25 g,赤芍20 g,桂枝20 g,當(dāng)歸30 g,紅花20 g,威靈仙30 g[7-8]。所有藥物共研磨成細(xì)末,適量水煮加醋制成糊狀,用紗布包裹趁熱外敷于患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)。每日1次,10 d為1個(gè)療程,療程間隔2 d,共治療3個(gè)療程。

2.3 聯(lián)合組

采用熱敏灸聯(lián)合中藥外敷治療。于患者膝部上方大約3 cm及膝關(guān)節(jié)周圍的皮膚處行艾灸,定位并記錄患者熱敏灸腧穴,然后對(duì)患者進(jìn)行雀啄灸、回旋灸和溫和灸,施灸時(shí)間為30～60 min,以患者感傳消失為限。中藥外敷治療同外敷組。每日1次,10 d為1個(gè)療程,療程間隔2 d,共治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 VAS評(píng)分

評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分,治療前后采用視覺(jué)模擬疼痛量表(visual anlogue scale, VAS)進(jìn)行評(píng)分。VAS評(píng)分采用100 mm的直線,兩端處分別表示“無(wú)痛”(0分)和“想象中劇烈疼痛”(100分)?；颊吒鶕?jù)其自身感受程度,在直線上對(duì)應(yīng)部位作記號(hào),無(wú)痛端至所標(biāo)記處間的距離即為評(píng)分分?jǐn)?shù)。其中0～9 mm計(jì)為0分;10～40 mm(含40 mm)計(jì)為1分;41～80 mm(含80 mm)計(jì)為2分;81～100 mm(含100 mm)計(jì)為3分。

3.1.2 關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)分

關(guān)節(jié)無(wú)腫脹,計(jì)0分;關(guān)節(jié)相對(duì)正常健康人稍腫脹,計(jì)1分;關(guān)節(jié)腫脹達(dá)到與髕骨相平,計(jì)2分;關(guān)節(jié)腫脹明顯高于髕骨,計(jì)3分[9]。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用臨床上較廣泛且公認(rèn)的Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分判定,評(píng)分重點(diǎn)含術(shù)前是否跛行、是否需要支撐物、有無(wú)絞痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及術(shù)后有無(wú)痛感、有無(wú)腫脹、上下樓梯困難與否、下蹲有無(wú)困難等8大項(xiàng)和35個(gè)小項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià),擬將其中的“交鎖”項(xiàng)目(含5個(gè)小項(xiàng))更替為“膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度”(含2個(gè)小項(xiàng)),然后按百分制進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能量化制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

顯效:Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分＞70分。

進(jìn)步:Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分51～70分。

改善:Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分31～50分。

無(wú)效:Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分30分以下。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后血清炎性因子含量比較

3組不同時(shí)間IL-1、TNF-a、PGE-2含量變化相同(＞0.05),3組不同時(shí)間IL-1、TNF-a、PGE-2含量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),3組IL-1、TNF-a、PGE-2含量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

3組治療前IL-1、TNF-a、PGE-2含量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。3組治療后和出院后1個(gè)月IL-1、TNF-a、PGE-2含量與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。3組治療后和出院后1個(gè)月IL-1、TNF-a、PGE-2含量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),聯(lián)合組IL-1、TNF-a、PGE-2含量低于熱敏灸組和外敷組(＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

3.4.2 3組不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分比較

3組不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分變化相同(＞0.05),3組不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),3組膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

3組治療前膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。3組治療后和出院后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。3組治療后和出院后1個(gè)月膝關(guān) 節(jié)Lysholm功能評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),聯(lián)合組膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分高于熱敏灸組和外敷組(＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 3組治療前后血清炎性因子含量比較 (±s,ng/L)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與聯(lián)合組比較2)＜0.05

表3 3組不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與聯(lián)合組比較2)＜0.05

3.4.3 3組不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)疼痛程度和關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)分的比較

3組不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)疼痛程度和關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)分變化相同(＞0.05),3組不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)疼痛程度和關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)3組膝關(guān)節(jié)疼痛程度和關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

3組治療前膝關(guān)節(jié)疼痛程度和關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。3組治療后和出院后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)疼痛程度和關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)分與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。3組出院后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),聯(lián)合組膝關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)分低于熱敏灸組和外敷組(＜0.05)。3組治療后和出院后1個(gè)月關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),聯(lián)合組關(guān)節(jié)腫脹度評(píng)分低于熱敏灸組和外敷組(＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 3組患者不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)疼痛程度和關(guān)節(jié)腫脹度的比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與聯(lián)合組比較2)＜0.05

3.4.4 3組臨床療效比較

3組臨床療效的比較,聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于熱敏灸組和外敷組(＜0.05);3組總有效率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 3組臨床療效比較 (例)

4 討論

《類證治裁·痹證》:“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯氣血凝澀,久而成痹?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎屬“痹證”范疇,腎虛為本,血瘀為標(biāo),腎虛貫穿于KOA疾病過(guò)程始終,常外感風(fēng)寒濕邪,阻滯關(guān)節(jié)經(jīng)脈,不通則痛[10]。而膝關(guān)節(jié)KOA多發(fā)于中老年人,指膝關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退變以及結(jié)構(gòu)的紊亂,常伴隨骨質(zhì)增生、軟骨剝脫等癥狀,使關(guān)節(jié)逐漸被破壞,導(dǎo)致畸形[11-12]。

本研究發(fā)現(xiàn),3組患者治療后和出院后1個(gè)月比較,膝關(guān)節(jié)疼痛程度和關(guān)節(jié)腫脹度的差異顯著(＜0.05),聯(lián)合組患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度和關(guān)節(jié)腫脹度低于熱敏灸組、外敷組(＜0.05)。中藥外敷作為重要的外治方法,它能促進(jìn)全身及局部的血液循環(huán)和淋巴回流,直接針對(duì)病位發(fā)揮作用,能緩解體表血管痙攣,活血通脈,調(diào)節(jié)免疫功能,改善胃腸道的吸收功能等。骨傷科老中醫(yī)許鴻照根據(jù)平樂(lè)正骨外洗方化裁而來(lái),以姜黃、紅花為君藥溫經(jīng)通絡(luò)活血,輔以蘇木、赤芍、桂枝、當(dāng)歸等,共奏祛風(fēng)除濕、活血化瘀、散寒止痛的作用。根據(jù)KOA的病因,肝腎虧虛是發(fā)病的基礎(chǔ),風(fēng)寒濕邪侵襲和跌仆扭傷為發(fā)病誘因[13]。通過(guò)中藥外敷能改善患膝的血運(yùn)循環(huán),減輕血管阻塞及骨內(nèi)炎癥,降低骨內(nèi)壓,減輕充血癥狀。經(jīng)過(guò)多年的臨床研究,蘇木煎方是無(wú)不良反應(yīng),安全有效的外治方劑[14-16]。而熱敏灸治療聯(lián)合中藥外敷的效果更佳,原因在于疾病狀態(tài)下,機(jī)體相關(guān)體表部位的腧穴會(huì)發(fā)生熱敏化。熱敏化腧穴具有喜熱、透熱、擴(kuò)熱、傳熱、非熱覺(jué)的特性。熱敏灸以經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo),激發(fā)經(jīng)絡(luò)的感傳,促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行以使氣至病所,發(fā)揮其行氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)、溫煦筋骨及關(guān)節(jié)的作用,達(dá)到瘀除痛減的目的。熱敏化通過(guò)以艾灸這種物理刺激方法致使熱敏穴反應(yīng),激發(fā)經(jīng)絡(luò)腧穴的感傳,促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行,使氣至病處,調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)氣血,達(dá)到袪風(fēng)除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、活血止痛之效。膝眼、陽(yáng)陵泉、犢鼻、梁丘、血海五穴祛風(fēng)除濕,滑利關(guān)節(jié),止痹祛痛。中藥外敷與熱敏灸均屬于臨床上常見(jiàn)療法,具有效果確切,便于操作,易于掌握的優(yōu)點(diǎn)[17-19]。

研究還發(fā)現(xiàn),熱敏灸聯(lián)合中藥外敷治療對(duì)KOA患者局部炎性因子表達(dá)具有一定調(diào)節(jié)作用。一方面,可能與該聯(lián)合治療方式對(duì)患者痛覺(jué)系統(tǒng)的影響有關(guān),從而引發(fā)人體炎癥狀態(tài)的反饋有關(guān)。有研究顯示,肢體的外側(cè)痛覺(jué)系統(tǒng)會(huì)將生物信號(hào)傳遞至丘腦,繼而中轉(zhuǎn)至各腦區(qū)影響代謝活動(dòng)度或通過(guò)痛溫傳導(dǎo)路徑激活軀體應(yīng)激系統(tǒng)。另一方面,聯(lián)合治療中所使用的熱敏灸可以減弱雙側(cè)丘腦腹后外側(cè)核和前額葉、后枕葉功能之間的鏈接作用,強(qiáng)化海馬、腦后葉、中腦功能的連接。但是其對(duì)患者體內(nèi)炎癥因子表達(dá)含量的具體影響仍需進(jìn)一步深入分析[20-24]。

同時(shí),患者治療后和出院后1個(gè)月聯(lián)合組膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分高于熱敏灸組和外敷組(＜0.05),并且隨著時(shí)間遷移,膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分顯著上升(＜0.05)。聯(lián)合組臨床療效顯著優(yōu)于熱敏灸組和外敷組(＜0.05)。進(jìn)一步驗(yàn)證了聯(lián)合治療對(duì)KOA患者的確切療效。臨床研究發(fā)現(xiàn)熱敏灸能夠有效地緩解風(fēng)寒濕型KOA各種臨床癥狀,有效率高達(dá)81.0%,能夠修復(fù)軟骨組織,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,提高患者生活質(zhì)量。當(dāng)前,臨床常應(yīng)用熱敏灸治療腰椎間盤突出癥、肌筋膜疼痛綜合征、KOA等20余種病癥,開(kāi)創(chuàng)了治療疾病的內(nèi)源性熱敏調(diào)控新途徑[16]。熱敏灸可以引起KOA患者多個(gè)腦區(qū)的調(diào)節(jié)功能發(fā)生改變,熱敏灸在干預(yù)KOA、緩解疼痛以及改善功能活動(dòng)方面都有較好的作用,聯(lián)合中藥外敷起到協(xié)同作用。

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Clinical Study on Heat-sensitive Point Moxibustion plus External Application of Chinese Herbal Medicine for Knee Osteoarthritis

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To investigate the clinical efficacy of heat-sensitive point moxibustion plus external application of Chinese herbal medicine for knee osteoarthritis.One hundred and thirty-five patients with knee osteoarthritis were randomized to heat-sensitive point moxibustion, external application and combination groups, with 45 cases in each group. The heat-sensitive point moxibustion group received heat-sensitive point moxibustion therapy; the external application group, external application of Chinese herbal medicine; the combination group, heat-sensitive point moxibustion based on external application of Chinese herbal medicine. Serum inflammatory factors were measured, the Lysholm Knee Scoring Scale score was recorded and joint pain and swelling severities were examined before and after treatment and at the follow-up. The clinical therapeutic effects were compared.After treatment and at one month after discharge, there were statistically significant differences in IL-1, TNF-aand PGE-2 contents among the three groups (＜0.05). IL-1, TNF-aand PGE-2 contents were lower in the combination group than in the heat-sensitive point moxibustion and external application groups (＜0.05). After treatment and at one month after discharge, there were statistically significant differences in the Lysholm Knee Scoring Scale score and the joint swelling severity score among the three groups (＜0.05) and between the combination group and the heat-sensitive point moxibustion group or the external application group (＜0.05). After treatment and at one month after discharge, there was a statistically significant difference in the joint pain severity score among the three groups (＜0.05). The joint pain severity score was lower in the combination group than in the heat-sensitive point moxibustion and external application groups (＜0.05). A comparison of the clinical therapeutic effects showed that the effect was better in the combination group than in the heat-sensitive point moxibustion and external application groups (＜0.05).Heat-sensitive point moxibustion plus external application of Chinese herbal medicine has a definite therapeutic effect on knee osteoarthritis and is better than heat-sensitive point moxibustion or external application of Chinese herbal medicine. After treatment and at one month after discharge, there were statistically significant differences in the Lysholm Knee Scoring Scale score and the joint swelling severity score among the three groups (＜0.05) and between the combination group and the heat-sensitive point moxibustion group or the external application group (＜0.05).

Moxibustion; Heat-sensitive point moxibustion; Moxa-stick moxibustion; Hot medicinal compress; Osteoarthritis, knee joint

1005-0957(2018)11-1291-06

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.11.1291

2018-03-21

張素英(1967—),女,副主任醫(yī)師,Email:znsoen@163.com