RVv/LVv和超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的價值*

王偉芳，杜薇，丁智超

（河北省承德市中心醫(yī)院1.超聲科，2.體檢中心，3.放射科，河北 承德067000）

目前，右心導(dǎo)管檢查（right heart catheterization,RHC）是肺動脈高壓（pulmonary arietial hypertension,PAH）診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但RHC存在診斷費用高、有創(chuàng)性等不足，無法應(yīng)用于普便篩查[1-2]。研究顯示，胸部CT診斷中右、左心室體積比（right ventricular volume/left ventricular volume, RVv/LVv）可反映右心功能[3]。另外，超聲心動圖（Echocardiography, UCG）因在PAH診斷中具有無創(chuàng)、簡便、靈敏等優(yōu)點而受到國外普遍認(rèn)可[4]。本文回顧性分析該院RVv/LVv、UCG在PAH診斷中的效果，并驗證兩者聯(lián)用是否更具有臨床診斷優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月-2017年7月在河北省承德市中心醫(yī)院就診的136例疑似PAH患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①RCH前行胸部CT、UCG等影像學(xué)檢查；②依據(jù)《肺動脈高壓診斷和治療指南》[5]，判斷患者是否為PAH；③患者均為首次就診，且醫(yī)生診斷前未明確疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像資料或臨床信息不全；②急性肺栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。虎蹤z查操作不規(guī)范，無法進(jìn)行診斷者。

1.2 檢查方法

1.2.1 RHC 患者取仰臥位，常規(guī)麻醉后從右側(cè)鎖骨下方約2 cm處向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向穿刺。將漂浮導(dǎo)管由鞘管植入并在X射線引導(dǎo)下插入主肺動脈，隨后連接外部壓力感受器，測量肺動脈壓，包括肺動脈平均壓（mean pulmonary artery pressure, mPAP）和肺動脈收縮壓（pulmonary aortic systolic pressure, PASP），定義靜息狀態(tài)下mPAP≥25 mmHg為PAH患者，＜25 mmHg為非PAH患者。

1.2.2 CT 采用Brilliance 64/128層計算機(jī)斷層掃描系統(tǒng)（荷蘭飛利浦電子公司）進(jìn)行胸部CT檢查。將約100 ml碘普羅胺注射液300非離子型造影劑（德國Bayer Schering Pharma AG公司）由肘靜脈注入患者體內(nèi)。采集圖像，并通過Aquarius軟件（美國Terarecon公司）進(jìn)行圖像分析。通過瓣膜環(huán)位置，由軟件繪制心室腔，隨后由觀察者對心室邊界和房室間隔進(jìn)行視覺復(fù)查，并排除乳頭肌等額外心室結(jié)構(gòu)。確認(rèn)心室分割比例后，由軟件自動計算RVv/LVv。

1.2.3 UCG 患者取左側(cè)仰臥位，使用心悅IE33心臟彩超多普勒超聲儀（荷蘭飛利浦電子公司），探頭頻率2.5～4.0 MHz。掃描患者心尖四腔、劍突下切面及右心室血液流入道切面，探查患者三尖瓣反流的最大血液流速，測量3次取均值。依據(jù)改良伯努利方程計算PASP值，PASP=4V2+右房壓，其中右房壓取10 mmHg[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗，相關(guān)分析用Pearson法，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic, ROC），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者影像結(jié)果比較

136例疑似PAH患者，以PASPRHC結(jié)果為分組依據(jù)。其中，102例患者為PAH，34例患者為非PAH。兩組經(jīng)CT和UCG得到的RVv/LVv、PASPUCG比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 各指標(biāo)的相關(guān)性分析

采用Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，RVv/LVv、PASPUCG與PASPRHC呈正相關(guān)（r=0.854和0.613，均P=0.000）。見圖 1。

2.3 ROC

ROC結(jié)果顯示，RVv/LVv、PASPUCG的AUC值分別為0.914和0.895，RVv/LVv略高。此時RVv/LVv最佳分界值為0.86，PASPUCG最佳分界值為40 mmHg。見圖2。

表1 兩組患者影像結(jié)果比較

圖1 RVv/LVv、PASPUCG與PASPRHC的相關(guān)性

圖2 RVv/LVv、PASPUCG的ROC曲線

2.4 診斷準(zhǔn)確率比較

依據(jù)ROC曲線結(jié)果，按RVv/LVv＞0.86或PASPUCG＞40 mmHg將136例疑似PAH患者進(jìn)行分組。準(zhǔn)確率（%）=診斷準(zhǔn)確的總例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用RVv/LVv、PASPUCG的準(zhǔn)確率分別為89.0%和89.7%，而聯(lián)合2種檢查方法，準(zhǔn)確率為94.9%，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=100.625，P=0.000），聯(lián)合診斷有助于提高早期診斷準(zhǔn)確率。見表 2、3。

表2 不同檢查參數(shù)的診斷一致性比較 例

表3 不同檢查參數(shù)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率比較 （%）

3 討論

PAH早期診斷及治療是提高患者臨床療效最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施?，F(xiàn)階段，多種檢查技術(shù)應(yīng)用于PAH早期診斷，如心電圖、UGC、胸部CT、肺通氣/灌注掃描、肺功測定及動脈血氣分析、CT肺動脈造影、心臟磁共振成像、RHC等[7]。RHC是診斷PAH的金標(biāo)準(zhǔn)，但是有創(chuàng)傷、檢查風(fēng)險大，無法反復(fù)檢查，費用較高等不足；而其他檢測技術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但是由于敏感性或準(zhǔn)確率不足，或者在臨床診斷中缺乏廣泛驗證，也未能在臨床診斷中普遍應(yīng)用。因而，尋找并證實一種更為準(zhǔn)確、靈敏及無創(chuàng)的檢測手段具有重要意義。

胸部螺旋CT是一種臨床上應(yīng)用廣泛的非侵入性影像檢查手段。王自良等[8]對97例PAH和45例非PAH患者行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)兩組主肺動脈直徑，以及主肺動脈與降主動脈直徑比等參數(shù)有差異，但是在預(yù)測PAH中，敏感性和特異性較低。GROSSE等[7]觀察右、左心室直徑比，右、左心室橫徑比，以及右室射血分?jǐn)?shù)、射血量等參數(shù)在預(yù)測PAH中的診斷效能，但結(jié)果同樣不理想。由于上述方法是基于一維或二維圖像分析技術(shù)，而右心室并非規(guī)則的幾何結(jié)構(gòu)，對于依賴于立體幾何結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析的一、二維數(shù)據(jù)自然無法準(zhǔn)確推測右心室結(jié)構(gòu)及功能的變化，因而在診斷肺動脈壓力也易造成偏差。本研究所用參數(shù)RVv/LVv雖然同樣從胸部CT中獲得，但是其并未基于某一個幾何結(jié)構(gòu)，而是通過CT三維定容技術(shù)，演算出右、左心室結(jié)構(gòu)，因而更能反映房室的真實變化[9-10]。在本研究中，首先以RHC診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將136例疑似PAH患者分成102例PAH和34例非PAH患者，發(fā)現(xiàn)兩組PASPRHC、RVv/LVv有差異，同時RVv/LVv與PASPRHC呈正相關(guān)，而基于ROC曲線的分析，以最佳臨界值0.86為分界點，RVv/LVv的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為89.4%、88.2%和90.4%，提示RVv/LVv在PAH的診斷中具有一定應(yīng)用價值。

超聲心動圖是國外較為認(rèn)可的PAH檢查手段。目前，UCG主要是基于三尖瓣和肺動脈瓣的反流情況來推測PASP，但UCG在PAH診斷中仍存在低估或高估PASP的情況。BOSSONE等[11]發(fā)現(xiàn)，對于存在左右肺動脈分支狹窄的患者，UCG易發(fā)生高估情況，這可能與分支狹窄同樣會引起血液反流異常所致。SUN等[12]發(fā)現(xiàn)，三尖瓣反流流量受到UCG檢測角度的影響，尤其是患者右心功能減弱時，其更容易出現(xiàn)PASP低估的情況。本研究中，雖然非PAH患者未測量到明顯的三尖瓣反流，無法比較PAH與非PAH患者的PASPUCG是否有差異。但是PASPUCG同樣與PASPRHC表現(xiàn)出一定的正相關(guān)性。由ROC曲線獲得PASPUCG最佳臨界值為40mmHg，PAH的診斷敏感性、特異性，準(zhǔn)確率分別為91.3%、85.3%和91.1%。而對14例UCG誤診的患者，其中7例為右肺動脈狹窄，2例為左肺動脈狹窄，5例為右心室功能損傷嚴(yán)重。為進(jìn)一步提高PASPUCG診斷準(zhǔn)確率，筆者將PASPUCG聯(lián)合RVv/LVv用于PAH的診斷，其診斷敏感性和準(zhǔn)確率較單一使用PASPUCG或RVv/LVv有明顯的提高。通過RVv/LVv可以篩查出右心室功能損傷嚴(yán)重的PAH患者，從而彌補PASPUCG不足。

綜上所述，超聲心動圖和胸部螺旋CT在診斷PAH時均體現(xiàn)出較高的診斷效能，且與右心導(dǎo)管檢查結(jié)果存在一定的相關(guān)性。而超聲心動圖屬于無創(chuàng)篩查，可以用于早期PAH初步診斷，而對于應(yīng)用超聲心動圖受限或者診斷依據(jù)不充分時，單獨或聯(lián)合胸部螺旋CT則是較佳的診斷方法之一。