超聲在無(wú)癥狀高尿酸血癥關(guān)節(jié)病變中的應(yīng)用*

（廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，廣西 柳州 545005）

高尿酸血癥（hyperuricemia, HUA）是痛風(fēng)發(fā)生的主要原因，如無(wú)發(fā)作痛風(fēng)則稱為無(wú)癥狀高尿酸血癥[1]。此外，尿酸鹽晶體通過多種機(jī)制，參與高血壓、胰島素抵抗及慢性腎臟病等疾病的發(fā)展過程[2]。隨著生活水平的不斷提高，患高尿酸血癥的人數(shù)直線上升，無(wú)癥狀高尿酸血癥因缺乏典型的關(guān)節(jié)癥狀，容易受到忽視[3]。本文通過對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者進(jìn)行關(guān)節(jié)超聲檢查，探討超聲是否能作為早期篩查關(guān)節(jié)病變的手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2015年6月于廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的164例門診或住院無(wú)癥狀高尿酸血癥患者作為無(wú)癥狀高尿酸血癥組。其中，男性109例，女性55例；年齡33～64歲，平均（43.273±5.156）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①高尿酸血癥[指在正常的嘌呤飲食狀態(tài)下，男性（女性絕經(jīng)后）非同日2次空腹血尿酸水平≥7.0 mg/dl（416μmol/L），女性（絕經(jīng)前）≥6.0 mg/dl（357μmol/L）]；②無(wú)關(guān)節(jié)不適感；③既往無(wú)其他關(guān)節(jié)病史；④無(wú)泌尿系結(jié)石病史；⑤簽署知情同意書；⑥滿足隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)檢查依從性差；②既往有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎及老年性骨關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)?。虎蹮o(wú)法滿足隨訪；④數(shù)據(jù)大量缺失或不全。選取同期來(lái)本院進(jìn)行體檢的100例健康群眾作為對(duì)照組。其中，男性67例，女性33例；年齡25～69歲，平均（42.782±5.964）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2/t=0.709和0.008，P=0.929和0.608），具有可比性。本研究遵循的程序符合醫(yī)院人體實(shí)驗(yàn)委員會(huì)所指定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并取得該委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)滿足條件的患者采用阿洛卡Prosound a7彩色超聲診斷儀（日本日立公司）進(jìn)行高頻超聲檢查，包括：雙側(cè)第一趾跖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)囊內(nèi)、關(guān)節(jié)軟骨、骨及關(guān)節(jié)周圍病變，探頭頻率為4～13 MHz，選用骨骼肌肉條件，檢查由1名有豐富骨骼肌肉超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。根據(jù)超聲檢查結(jié)果分為有關(guān)節(jié)病變組和無(wú)關(guān)節(jié)病變組。進(jìn)行為期2年的隨訪，隨訪期間不予任何特殊藥物干預(yù)，觀察兩組患者出現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的概率。

1.3 超聲檢查結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)以下征象之一為超聲檢查陽(yáng)性：①滑膜內(nèi)血流信號(hào)，滑膜處可探及點(diǎn)狀或線狀彩流信號(hào)；②滑膜增厚，雙側(cè)關(guān)節(jié)滑膜對(duì)比，明顯增厚一側(cè)；③關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)腔可見液性暗區(qū)；④晶體沉積，關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)小點(diǎn)狀或團(tuán)狀強(qiáng)回聲，可呈現(xiàn)為暴風(fēng)雪征；⑤骨侵蝕，骨表面不光滑，局部見凹陷缺損區(qū)；⑥痛風(fēng)石，團(tuán)狀稍強(qiáng)回聲，可伴或者不伴聲影。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗(yàn)，如果總樣本量＜40，或最小理論頻數(shù)＜1，采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

無(wú)癥狀高尿酸血癥患者中有關(guān)節(jié)病變患者49例作為關(guān)節(jié)病變組，其中男性38例，女性11例；平均年齡（56.841±18.404）歲；無(wú)關(guān)節(jié)病變組患者115例作為無(wú)關(guān)節(jié)病變組，其中男性93例，女性22例；平均年齡（54.223±16.213）歲。兩組患者在性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2/t=0.235和 0.125，P=0.628和 0.901）。有關(guān)節(jié)病變組平均病程（1.714±1.686）年，無(wú)關(guān)節(jié)病變組平均病程（1.132±1.134）年，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.581，P=0.011），有關(guān)節(jié)病變組病程長(zhǎng)于無(wú)關(guān)節(jié)病變組。有關(guān)節(jié)病變組平均血尿酸值（504.024±92.466）mmol/L，無(wú)關(guān)節(jié)病變組平均血尿酸值（481.704±67.002）mmol/L，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.734，P=0.085）。

2.2 兩組關(guān)節(jié)病變陽(yáng)性率及發(fā)生率比較

無(wú)癥狀高尿酸血癥組關(guān)節(jié)病變陽(yáng)性率為9.45%（93/984），對(duì)照組為0.83%（5/600），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=47.693，P=0.000）。其中，無(wú)癥狀高尿酸血癥組第一跖趾關(guān)節(jié)病變66個(gè)（20.12%），踝關(guān)節(jié)病變17個(gè)（5.28%），膝關(guān)節(jié)病變10個(gè)（3.05%）；對(duì)照組第一跖趾關(guān)節(jié)病變0個(gè)（0.00%），踝關(guān)節(jié)病變2個(gè)（1.00%），膝關(guān)節(jié)病變3個(gè)（1.50%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)病變發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=45.993和6.267，P=0.000和0.012）。

2.3 兩組患者關(guān)節(jié)超聲資料比較

無(wú)癥狀高尿酸血癥組共檢出超聲陽(yáng)性征象94例，其中滑膜血管翳7例，滑膜增生10例，關(guān)節(jié)腔積液13例，晶體沉積41例，骨侵蝕23例；對(duì)照組共檢出超聲陽(yáng)性征象7例，其中滑膜增生4例，關(guān)節(jié)腔積液3例。兩組晶體沉積、骨侵蝕及滑膜血管翳發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表、圖1～3。

2.4 各組急性痛風(fēng)發(fā)生率比較

對(duì)患者進(jìn)行為期2年的隨訪觀察，有關(guān)節(jié)病變組急性痛風(fēng)發(fā)生率為51.02%，無(wú)關(guān)節(jié)病變組為6.86%，對(duì)照組為1.00%，3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=79.703，P=0.000）。

附表 各組患者關(guān)節(jié)超聲資料比較

圖1 無(wú)癥狀高尿酸血癥患者滑膜血管翳超聲圖

圖2 無(wú)癥狀高尿酸血癥患者關(guān)節(jié)積液超聲圖

圖3 無(wú)癥狀高尿酸血癥患者雙軌征超聲圖

3 討論

高尿酸血癥是由于體內(nèi)嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病。無(wú)癥狀高尿酸血癥患者約有5%～12%會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)，且發(fā)生率可能與尿酸值的高低及高尿酸血癥病程的長(zhǎng)短有關(guān)[4-6]。本研究中，有關(guān)節(jié)病變組與無(wú)關(guān)節(jié)病變組尿酸值比較無(wú)差異，提示尿酸值的高低與關(guān)節(jié)損害的程度無(wú)明顯相關(guān)。無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，因缺乏痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎典型的關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀，僅能依靠影像學(xué)檢查來(lái)幫助篩查關(guān)節(jié)病變。高頻超聲檢查具有方便、快捷、實(shí)惠及無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，且對(duì)滑膜病變、關(guān)節(jié)中尿酸鹽結(jié)晶沉積及骨侵蝕均可良好顯示，故已在國(guó)內(nèi)外廣泛開展[4，7-8]。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及本研究均表明，無(wú)癥狀高尿酸血癥患者可能已經(jīng)存在關(guān)節(jié)病變[7-14]。在本研究中，雙軌征、痛風(fēng)石等晶體沉積征象檢出率最高，這與其他文獻(xiàn)的報(bào)道是相似的[4-10]。更有一些關(guān)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)骨侵蝕等晚期的結(jié)構(gòu)性破壞，提示長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)癥狀高尿酸血癥也會(huì)導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相似的骨性破壞[5-6]。另外值得注意的是，7例關(guān)節(jié)病變發(fā)現(xiàn)了滑膜血管翳，該表現(xiàn)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中經(jīng)常被提及，提示長(zhǎng)期的高尿酸血癥也可導(dǎo)致滑膜的慢性炎癥反應(yīng)，是否需要對(duì)這個(gè)炎癥干預(yù)，也許會(huì)成為今后痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療研究的重點(diǎn)之一。

有國(guó)內(nèi)外報(bào)道稱無(wú)癥狀高尿酸血癥患者超聲發(fā)現(xiàn)雙軌征、痛風(fēng)石及骨侵蝕等關(guān)節(jié)病變的出現(xiàn)可能與病程長(zhǎng)短有關(guān)，這與本研究的發(fā)現(xiàn)是一致的[4-6]。本研究中，無(wú)癥狀高尿酸血癥患者關(guān)節(jié)病變以第一跖趾關(guān)節(jié)最為常見，這與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位的規(guī)律是一致的。由此，對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者進(jìn)行關(guān)節(jié)病變的篩查，可以優(yōu)先選擇第一跖趾關(guān)節(jié)。

目前，幾乎所有的指南均不推薦對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者進(jìn)行降尿酸治療[3]。在本研究2年的隨訪中，有關(guān)節(jié)病變組的患者出現(xiàn)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作的陽(yáng)性率高于無(wú)關(guān)節(jié)病變組，這說明使用高頻超聲篩查早期關(guān)節(jié)能夠篩查出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的高危人群。有研究提出，痛風(fēng)患者接受降尿酸治療使尿酸值＜6 mg/dl且穩(wěn)定＞7個(gè)月，之前超聲發(fā)現(xiàn)的雙軌征可消失[15]。通過高頻超聲篩查出來(lái)的高?；颊呤欠裥枰e極的降尿酸治療方案，仍需大樣本的對(duì)照臨床研究以明確。

綜上所述，無(wú)癥狀高尿酸血癥患者可能已經(jīng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變，可以利用高頻超聲對(duì)無(wú)癥狀高尿酸血癥患者早期關(guān)節(jié)病變情況進(jìn)行篩查，以發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的高危人群，為患者開始降尿酸的時(shí)機(jī)提供更多依據(jù)，減少高尿酸血癥帶來(lái)的關(guān)節(jié)損害。