人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位72例報告

萬 斌，呂 征，周錦春

隨著人工全髖關(guān)節(jié)工藝、材料及假體設(shè)計水平的提升，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）的臨床操作技巧、植骨技術(shù)日益成熟，已成為治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位（congenital hip dislocation，CHD）的重要外科手段[1-3]。我科于2013年1月至2016年6月采用THA治療72例CHD患者，近期效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①符合CHD診斷；②無盆腔手術(shù)史；③病歷資料完整；④采用THA治療；⑤患者簽署知情同意書。排除標準：①無癥狀CroweⅠ型CHD；②伴有凝血功能障礙；③外傷所致髖關(guān)節(jié)脫位；④合并其他對下肢活動有影響的疾病。

符合病例選擇標準的72例患者中，男37例，女35例，年齡18～42歲，平均年齡（26±4）歲。損傷側(cè)別：左側(cè)34例、右側(cè)38例；Crowe分型[4]：Ⅰ型2例、Ⅱ型25例、Ⅲ型34例、Ⅳ型11例。研究經(jīng)本院倫理學委員會批準。

1.2 手術(shù)方法

假體材料均購自強生（上海）醫(yī)療器材有限公司，股骨柄采用Corail假體，髖臼采用Pinnacle髖臼杯系統(tǒng)。患者取健側(cè)臥位，予全麻誘導插管。采用Hardinge入路，分離股骨近端和髖臼周圍軟組織，充分暴露術(shù)野。術(shù)中注意保護股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股深動脈及臀中肌。于股骨小轉(zhuǎn)子上方1～1.5 cm處行股骨頸截骨術(shù)，取出游離體；對于經(jīng)轉(zhuǎn)子間截骨或股骨頸切除仍無法糾正傾角、調(diào)整患肢長度（如CroweⅣ型）的病例，行股骨大轉(zhuǎn)子下截骨，真臼水平上行髖臼重建，按前傾10°～15°、外展40°～45°對髖臼軟骨進行銼磨，加深擴大真臼，直至到達髖臼卵圓窩底部為止。若髖臼假體骨性覆蓋率≤70%，可通過減小髖臼假體外周直徑或進行結(jié)構(gòu)性植骨來提高髖臼假體覆蓋率。安裝髖臼假體和內(nèi)襯，根據(jù)術(shù)前測量的人工假體模板數(shù)據(jù)對髓腔進行擴建，股骨假體試模，安裝股骨頭假體，人工髖關(guān)節(jié)復位后檢查其穩(wěn)定性和活動度，無誤后將鋼絲收緊。對肢體短縮明顯、髖周軟組織攣縮嚴重以及股骨頭長期高位脫位患者進行髖周圍軟組織松解。放置引流管后關(guān)閉切口。術(shù)后采取符合循證醫(yī)學的并發(fā)癥綜合預防措施和下肢功能鍛煉方案[5]。

1.3 觀察指標

記錄患者切口愈合、并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察股骨假體初始固定位置、假體位移（股骨假體頂部與大轉(zhuǎn)子頂部垂直下沉≥2 mm）、股骨-假體界面穩(wěn)定性和髖臼-假體界面穩(wěn)定性，計算假體髓腔填充率。其中股骨假體初始固定位置有4種：中立位固定、輕度外翻（假體柄遠端位置在股骨軸線外側(cè)3°以下）、外翻固定（假體柄遠端位置在股骨軸線外側(cè)3°以上）以及內(nèi)翻固定（假體柄遠端位置在股骨軸線內(nèi)側(cè)3°以上）[6]；假體髓腔填充率包括股骨柄填充率以及股骨柄遠端、中部、近端填充率。末次隨訪時采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評價術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能[7]，記錄手術(shù)前后肢體短縮長度，完善下肢全長X線片、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，出院后定期復診。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.00統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術(shù)前后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分、肢體短縮長度比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓形成、髖關(guān)節(jié)再脫位并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后即刻髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片提示67例股骨假體初始位置處于中立位固定、2例輕度外翻、2例外翻固定、1例內(nèi)翻固定。

患者隨訪時間24～28個月，平均隨訪時間（26.6±1.5）個月。末次隨訪時股骨柄填充率（80.5±2.2）%，股骨柄遠端、中部、近端填充率分別為（84.9 ± 2.9）%、（79.8 ± 2.9）%和（88.7 ±3.1）%；股骨-假體界面穩(wěn)定性100%（72/72），髖臼-假體界面穩(wěn)定性94%（68/72），4例出現(xiàn)髖臼假體位移，予保守治療或股骨側(cè)假體翻修術(shù)。末次隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評分為（89.3±9.8）分，顯著高于術(shù)前（48.0±7.0）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=41.263，P=0.000）；肢體短縮長度（0.43± 0.06）cm，顯著低于術(shù)前（4.21±0.94）cm，差異有統(tǒng)計學意義（t=35.744，P=0.000）。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 THA治療CHD的臨床效果

成人CHD主要由兒童CHD、股骨頭骨骺滑脫、髖臼發(fā)育不良、Perthes病等自然轉(zhuǎn)歸發(fā)展而來。髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和生物力學異常是導致CHD的主要原因，因此，通過外科手術(shù)使其恢復正常，是CHD的主要治療思路之一[8-10]。THA通過髖臼重建、股骨側(cè)重建、安裝人工全髖關(guān)節(jié)假體和軟組織松解，有效恢復了CHD患者髖關(guān)節(jié)解剖的正常結(jié)構(gòu)和生物力學，達到保留關(guān)節(jié)功能和維持穩(wěn)定性，緩解髖關(guān)節(jié)炎性疼痛、跛行步態(tài)和外展受限等癥狀的治療目的[11]。本組末次隨訪時Harris髖關(guān)節(jié)功能評分明顯增加，肢體短縮長度顯著減少，提示THA手術(shù)能有效恢復患者髖關(guān)節(jié)功能，改善肢體短縮，是成人CHD較為滿意的治療方式。

圖1 人工全髖關(guān)節(jié)置換治療右髖發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)前后影像學圖片（女，32歲，CroweⅣ型）1A術(shù)前X線片示右髖明顯脫位1B術(shù)前雙下肢全長X線片 1C、1D術(shù)后6個月X線片示股骨假體與骨質(zhì)融合良好

3.2 假體位置及其穩(wěn)定性

3.2.1 股骨假體初始固定位置 股骨假體初始固定位置處于中立位時，最有利于股骨假體柄與骨髓腔的匹配，≤3°輕度內(nèi)翻匹配度次之；而假體柄內(nèi)、外翻固定（＞3°）可能使假體柄力線偏移，導致假體松動[12-13]。以股骨內(nèi)外髁、髕骨為基礎(chǔ)對前傾角進行調(diào)整，確保安置前傾角度的準確無誤是避免裝配后假體初始位置處于內(nèi)、外翻固定的關(guān)鍵所在。本組有3例患者出現(xiàn)外翻或內(nèi)翻固定，可能與髖臼和股骨假體的處理、選擇以及放置角度等因素有關(guān)，提示我們在THA術(shù)中需準確把握股骨假體置入的位置、方向和角度，有條件者可使用數(shù)字化假體模板、有限元分析、3D打印、計算機導航追蹤定位等數(shù)字骨科技術(shù)來精確輔助THA手術(shù)。

3.2.2 股骨柄填充率 股骨柄填充率是反映股骨柄與股骨髓腔結(jié)構(gòu)相容性的指標之一，生物固定型股骨柄具有良好相容性，可取代病變骨組織，滿足原有解剖結(jié)構(gòu)的動力學功能。本組末次隨訪時股骨柄填充率（80.5±2.2）%，股骨柄遠端、中部、近端填充率分別為（84.9±2.9）%、（79.8±2.9）%和（88.7±3.1）%，進一步提示股骨假體初始位置固定牢靠，股骨柄與股骨已構(gòu)成新的力學系統(tǒng)。

3.2.3 髖臼-假體界面穩(wěn)定性 本組THA術(shù)中通過減小髖臼假體外周直徑和（或）結(jié)構(gòu)性植骨，保證了髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，髖臼-假體界面穩(wěn)定性達94%，髖臼假體骨覆蓋率均≥70%，不存在骨覆蓋率過低導致的髖臼匹配不良問題。4例患者出現(xiàn)髖臼假體位移的原因可能是外傾角過大、髖臼應力點過于集中所致，提示術(shù)中需準確把握髖臼假體置入的外傾角、前傾角及深度，盡可能避免髖臼假體位移的發(fā)生。

3.3 手術(shù)經(jīng)驗

①建議在真臼水平上行髖臼重建，真臼區(qū)骨質(zhì)儲量豐富，是髖臼杯最理想的安裝位置[14-15]。②髖臼外上方的骨性覆蓋不足將導致髖臼上的應力轉(zhuǎn)移至髖臼的后上方和人工臼杯界面，從而引起髖臼松動，故髖臼假體骨性覆蓋率必須≥70%。③常規(guī)髖臼重建方案無法保證髖臼損傷嚴重病例（多數(shù)為CroweⅣ型）在獲得充分骨質(zhì)覆蓋的同時，還能維持良好的假體穩(wěn)定性。高位重建雖有足夠的骨質(zhì)覆蓋，但重建中心較正常旋轉(zhuǎn)中心的上移會增加髖關(guān)節(jié)負重，導致髖臼假體松動，影響髖關(guān)節(jié)外展功能和雙下肢平衡，通過減小髖臼假體外周直徑和（或）進行結(jié)構(gòu)性植骨可有效解決這一問題。