初次人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用不同直徑球頭假體的療效比較

李 干，李 奇，陸 遙，楊建成，田 京，林荔軍，楊 曉

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療股骨頭壞死、股骨頸骨折、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等晚期髖關(guān)節(jié)病變的有效方法[1]，但術(shù)后出現(xiàn)的假體脫位、松動并發(fā)癥也不容忽視。隨著生物材料工藝的提高和假體設(shè)計的改進，近年來大直徑球頭人工髖關(guān)節(jié)假體的臨床應(yīng)用日益廣泛，但目前仍缺乏較大樣本量的療效對比研究，膝關(guān)節(jié)、腹股溝疼痛等術(shù)后并發(fā)癥也見諸報道[2-5]。本研究回顧性分析應(yīng)用不同直徑球頭假體行初次人工THA患者的臨床資料，旨在比較兩種假體的應(yīng)用效果并分析其優(yōu)缺點，為THA髖關(guān)節(jié)假體的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準：①初次單側(cè)人工THA；②術(shù)前3個月無膝關(guān)節(jié)、腹股溝區(qū)疼痛；③隨訪時間≥24個月。排除標(biāo)準：①髖關(guān)節(jié)周圍肌肉缺損、感染、軟組織平衡嚴重失調(diào)者；②雙側(cè)行人工股骨頭置換或翻修者。

將2010年8月至2014年8月我院收治、符合病例選擇標(biāo)準的203例患者納入本研究，患者均知情同意。采用非骨水泥生物固定型髖關(guān)節(jié)臼杯及非骨水泥型股骨柄假體行人工THA，摩擦界面均為金屬對高交聯(lián)聚乙烯。根據(jù)假體球頭直徑大小的不同將患者分為兩組，其中小直徑球頭（＜28 mm）組101例，大直徑球頭（＞33 mm）組102例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)及病因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前充分評估患者全身情況，了解有無合并內(nèi)科疾病、有無慢性感染病灶及用藥情況。完善相關(guān)檢查，初步判斷所需假體大小和真臼位置。

表1 兩組患者一般資料比較

手術(shù)均由本院同一組醫(yī)師完成。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取后外側(cè)入路，切開皮膚皮下，沿闊筋膜張肌、臀大肌及臀中肌間隙進入，暴露關(guān)節(jié)囊，電刀切開關(guān)節(jié)囊，令髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，股骨頭向后脫位，于露出的小轉(zhuǎn)子上方部位約1.5 cm處劃一切骨線，借助電動擺鋸截斷股骨頸，用取頭器將股骨頭取出，顯露、清理并磨銼髖臼，選擇合適的髖臼試模，以前傾角（15±10）°、外展角（40±10）°方向置入，壓配滿意后，置入相應(yīng)型號的髖臼假體及內(nèi)襯。顯露股骨近端髓腔入口，用髓腔銼逐級擴髓，選擇合適的股骨柄試模，以前傾角5°～10°角度置入，位置滿意服貼后置入相應(yīng)型號的股骨柄假體，根據(jù)髖關(guān)節(jié)松緊度、穩(wěn)定性選擇合適股骨頭假體安置，復(fù)位人工關(guān)節(jié)，被動活動關(guān)節(jié)滿意后修復(fù)外旋肌群，縫合關(guān)節(jié)囊，閉合傷口。術(shù)中假體均為美國Zimmer公司產(chǎn)品。

1.3 術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo)

術(shù)后1年內(nèi)每3個月隨訪一次，之后每年復(fù)查1次，隨訪內(nèi)容包括臨床評分和影像學(xué)評價結(jié)果。末次隨訪時采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分評估髖關(guān)節(jié)功能[6]；根據(jù)視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估患者術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)疼痛及末次隨訪腹股溝區(qū)疼痛情況[7]；通過雙髖關(guān)節(jié)正位片觀察有無假體松動、脫位或假體周圍骨溶解；記錄術(shù)后是否行翻修手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例或率表示，比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

小直徑球頭組球頭假體直徑（26.2±0.8）mm，大直徑球頭組（35.8±1.4）mm。大直徑球頭組末次隨訪時Harris評分優(yōu)良率高于小直徑球頭組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)VAS評分及末次隨訪腹股溝區(qū)VAS評分大直徑球頭組均高于小直徑球頭組（P＜0.05）。隨訪期間假體脫位率大直徑球頭組低于小直徑球頭組（P＜0.05）；假體松動率、假體周圍骨溶解發(fā)生率及再翻修率兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

3.1 THA應(yīng)用大直徑球頭假體的優(yōu)勢

美國Charnley醫(yī)生在上世紀70年代提出“低摩擦人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”的概念，在THA術(shù)中應(yīng)用22.5 mm直徑球頭的不銹鋼假體，解決了假體磨損和假體固定的問題，但術(shù)后存在關(guān)節(jié)活動度差、穩(wěn)定性不足的缺點，并發(fā)癥相對較多[8]。

近年來隨著高交聯(lián)聚乙烯材料和陶瓷假體材料的出現(xiàn)，臨床上開始嘗試應(yīng)用大直徑球頭的髖關(guān)節(jié)假體，由早期28 mm發(fā)展到后來的32、36 mm，甚至更大直徑。隨著球頭直徑的增加,頭/頸直徑比也相應(yīng)增大，頸與臼發(fā)生撞擊前的關(guān)節(jié)活動范圍增加。由于脫位的發(fā)生需要球頭移動相當(dāng)于髖臼內(nèi)半徑的距離（“跳脫距離”），而球頭直徑的增加相對延長了“跳脫距離”,因而阻止了脫位的發(fā)生，關(guān)節(jié)更趨穩(wěn)定[9]；與此同時，球頭直徑增大后關(guān)節(jié)周圍軟組織獲得更好的包容性及張力，其限制球頭脫位的能力得到提高，進一步加強了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增加了活動度[10]。諸多臨床報道結(jié)果證實，應(yīng)用大直徑球頭假體在一定程度上彌補了小直徑球頭假體的設(shè)計缺陷[4,11-12]；本研究結(jié)果亦顯示，大直徑球頭組患者術(shù)后假體脫位率更低，Harris評分優(yōu)良率相對更高，足見此類假體在保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度方面的優(yōu)勢。

表2 兩組全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪結(jié)果比較

3.2 THA應(yīng)用大直徑球頭假體的劣勢

大直徑球頭假體也存在一定不足，其材料缺陷、較高的磨損率及翻修率一直頗受詬病。但近年來隨著材料學(xué)的發(fā)展以及關(guān)節(jié)外科技術(shù)的不斷進步，假體設(shè)計日臻完美，大直徑球頭假體的磨損問題得到極大改善，頭徑大小與磨損關(guān)系的研究也有了新的進展。最近的一些研究報道顯示，大直徑球頭已不再是關(guān)節(jié)假體磨損、骨溶解的風(fēng)險因素，假體周圍骨溶解與球頭假體直徑的大小并無相關(guān)性[13-15]。本研究結(jié)果亦顯示，大直徑球頭組翻修、假體松動及骨溶解發(fā)生率與小直徑球頭組并無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，今后將進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，以便更深入地進行觀察和分析。

與小直徑球頭相比，使用大直徑球頭假體還存在術(shù)中復(fù)位難度較大的問題；出于微創(chuàng)考慮，手術(shù)切口的進一步縮小，更是增加了復(fù)位難度。而復(fù)位時的過度牽拉易加重膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷或原有膝關(guān)節(jié)病變，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛[5]。此外，大直徑球頭假體本身更易刺激前方軟組織，此類假體往往需匹配較大的髖臼假體，后者邊緣更易突出骨床，刺激前方的髂腰肌肌腱；應(yīng)用大直徑球頭假體的患者其術(shù)后關(guān)節(jié)活動度也更大，進一步增加了髂腰肌肌腱受到刺激的幾率，進而導(dǎo)致腹股溝區(qū)疼痛[16-17]。本研究結(jié)果顯示，大直徑球頭組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)及腹股溝區(qū)疼痛VAS評分均明顯高于小直徑球頭組，盡管屬于輕度疼痛，但在一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量。

3.3 大直徑球頭假體的適用范圍

大直徑球頭假體適應(yīng)范圍廣泛，除外展肌萎縮或功能缺陷患者外，無論是初次接受THA，還是初次THA后習(xí)慣性脫位需翻修手術(shù)的患者，亦或是對關(guān)節(jié)功能要求較高的年輕人群、伴有精神障礙的老年患者、強直性脊柱炎所致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者，均可首先考慮使用大直徑球頭假體。對于骨缺損面積較大或多次翻修的病例,大直徑股骨頭假體增大了髖臼與骨盆的接觸面，分散了應(yīng)力，有利于降低無菌性松動的發(fā)生率[18-19]，采用較大假體填充骨缺損亦可減少植骨量；大直徑股骨頭假體全髖系統(tǒng)在設(shè)計上也更接近于正常髖關(guān)節(jié)，有利于減少軟組織張力及股骨干與骨盆之間的碰撞[20]。

盡管大直徑球頭假體適用范圍廣，在降低假體脫位率方面也有較大優(yōu)勢，但初次人工THA術(shù)中并非球頭直徑越大，療效越好[21]，我們的比較研究結(jié)果也證實了這一點。因此，臨床上不應(yīng)單純?yōu)樵鰪娂袤w穩(wěn)定性而使用大直徑球頭假體，額外增加髖臼假體直徑，增大髖臼部位磨銼的骨量；使用大直徑球頭假體對手術(shù)暴露范圍和復(fù)位操作技術(shù)也有更高要求；對于外展肌萎縮或功能缺陷、髖臼發(fā)育正常但偏小等情況，術(shù)中亦應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)的肌力平衡及穩(wěn)定原則，選擇大小匹配的球頭假體。

總之，大直徑球頭人工髖關(guān)節(jié)假體提高THA術(shù)后穩(wěn)定性的效果是值得肯定的，但膝關(guān)節(jié)及腹股溝區(qū)疼痛問題需引起關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的重視，臨床上應(yīng)避免盲目選擇過大直徑的球頭假體。