雷珠單抗對(duì)視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流參數(shù)的影響

許暢，黎智

(襄陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科,湖北 襄陽(yáng) 441021)

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)是一種常見(jiàn)的眼底病，視網(wǎng)膜常出現(xiàn)大量的非灌注區(qū)，可引起黃斑水腫。而CRVO影響視力的主要原因便是發(fā)生了黃斑水腫[1-2]。黃斑水腫的治療方式發(fā)展迅速，由格柵樣激光光凝治療[3]，到玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德[3]。近年來(lái)，抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)治療在臨床上應(yīng)用廣泛，抗VEGF藥物治療各種原因引起的黃斑水腫取得顯著的療效，因而抗VEGF藥物治療黃斑水腫成為一種有效的常規(guī)手段[4-5]。然而有報(bào)道稱(chēng)抗VEGF藥物球內(nèi)注射有可能引起視網(wǎng)膜小血管收縮，更加加重缺血[6-7]。然而，該結(jié)論仍然存在爭(zhēng)議，也有研究認(rèn)為抗VEGF治療后，視網(wǎng)膜小血管未見(jiàn)明顯收縮或減少，也未見(jiàn)毛細(xì)血管網(wǎng)閉塞[8]。值得一提的是，以前的相關(guān)研究都是采用眼底熒光造影(fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA)分析，然而FFA存在有創(chuàng)操作以及缺乏定量分析等缺點(diǎn)。新問(wèn)世的光學(xué)相干斷層掃描(Optical coherence tomography，OCT)血流成像技術(shù)可定量測(cè)量視網(wǎng)膜血流面積，血管密度以及黃斑中央凹無(wú)血管區(qū)域(foveal avascular zone，F(xiàn)AZ)面積[9-10]。因此，本研究旨在利用OCT血流成像技術(shù)測(cè)量CRVO繼發(fā)黃斑水腫患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流參數(shù)以及觀察抗VEGF藥物治療前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流參數(shù)的變化，以間接觀察抗VEGF藥物對(duì)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究納入2015年11月至2017年1月在襄陽(yáng)市中心醫(yī)院連續(xù)就診擬行玻璃體腔注射雷珠單抗的33例CRVO繼發(fā)黃斑水腫的患者(CRVO組)，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗術(shù)前術(shù)后行OCT血流成像技術(shù)測(cè)量患者視網(wǎng)膜血管密度以及FAZ面積。同時(shí)選取30例無(wú)眼部(輕微白內(nèi)障不影響OCT圖片質(zhì)量除外)及全身疾病(除外高血壓患者)的健康人作為對(duì)照(對(duì)照組)。該研究所有患者均簽署知情同意書(shū)，遵循赫爾辛基宣言的原則。

CRVO繼發(fā)黃斑水腫患者入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)FFA及眼底照相檢查明確的彌漫性或者囊樣黃斑水腫的CRVO患者；(2)符合抗VEGF治療指針；(3)最佳矯正視力<0.5；(4)未接受其他治療；(5)可以獲得清晰的圖像。CRVO繼發(fā)黃斑水腫排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能耐受球內(nèi)注射抗VEGF藥物治療；(2)眼部有手術(shù)史；(3)伴有其它眼病(輕度白內(nèi)障患者除外)；(4)孕婦或者哺乳期患者；(5)拒絕簽署知情同意書(shū)；(6)無(wú)法配合進(jìn)行相關(guān)眼科檢查。

1.2方法

1.2.1一般檢查 所有研究對(duì)象均接受全面眼科檢查。CRVO患者接受OCT(RTVue-XR;Optovue,Inc)，F(xiàn)FA，眼底照相以及間接檢眼鏡等檢查確診。其它檢查包括：最佳矯正視力，裂隙燈檢查，驗(yàn)光，眼內(nèi)壓(intraocular pressure，IOP)測(cè)量以及眼部B超檢查等。

1.2.2黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度以及FAZ面積測(cè)量

由同一個(gè)熟練操作者采用RTVue-100 OCT血流成像系統(tǒng)測(cè)量血流密度等相關(guān)參數(shù)。簡(jiǎn)言之：所有受檢者采取坐位，調(diào)整OCT儀器適當(dāng)高度使得眼位可注視鏡頭內(nèi)的視標(biāo)。本研究采用3 mm×3 mm的掃描模式(圖1)，使得最終的OCT血流圖為304×304像素[11]。同時(shí)采用分頻幅去相關(guān)血流成像(SSADA)算法計(jì)算相關(guān)參數(shù)(視網(wǎng)膜血管密度，血流面積以及視網(wǎng)膜非灌注區(qū)面積)。所有的檢測(cè)參數(shù)：視網(wǎng)膜血管密度以及FAZ面積計(jì)算均采用OCT系統(tǒng)自帶的軟件自動(dòng)進(jìn)行測(cè)量。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管密度定義為一個(gè)環(huán)形的面積，其中內(nèi)環(huán)直徑為0.6 mm，外環(huán)直徑2.5 mm。視網(wǎng)膜血管密度分為淺層血管密度以及深層血管密度，其中淺層血管密度測(cè)量的是內(nèi)界膜下3 μm到內(nèi)叢狀層下15 μm的淺層毛細(xì)血管網(wǎng)，深層血管密度測(cè)量的是內(nèi)叢狀層下15～70 μm的深層毛細(xì)血管網(wǎng)。而FAZ面積(本研究?jī)H測(cè)量淺層FAZ面積)的計(jì)算則通過(guò)鼠標(biāo)雙擊FAZ區(qū)域，每次雙擊FAZ區(qū)域，系統(tǒng)自動(dòng)在FAZ區(qū)域邊緣勾畫(huà)出FAZ輪廓并計(jì)算FAZ面積，計(jì)算6次取FAZ面積平均值[10]。排除圖像質(zhì)量差的圖片(FAZ區(qū)域有很明顯的運(yùn)動(dòng)偽跡影響FAZ面積測(cè)量)。

圖1 采用3 mm×3 mm尺寸大小的掃描模式，

1.2.3手術(shù)方法 雷珠單抗治療的操作流程如下：所有患者予0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉后，結(jié)膜囊內(nèi)清潔消毒，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，采用30號(hào)注射器針頭，于顳下方距離角鞏膜緣3.5～4 mm處進(jìn)針，注射雷珠單抗(瑞士諾華制藥公司，生產(chǎn)批號(hào)SE598)0.05 mL/0.5 mg。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。兩組之間計(jì)量資料比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；CRVO繼發(fā)黃斑水腫患者術(shù)前術(shù)后參數(shù)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基本臨床資料共有33例33眼CRVO繼發(fā)黃斑水腫患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)納入年齡、性別匹配，OCT掃描又能獲得清晰成像的正常對(duì)照30例30眼。對(duì)照組中，納入男性12例12眼，女性18例18眼；CRVO組納入了男性15例15眼，女性18例18眼。CRVO組年齡(69.66±12.16)歲，對(duì)照組年齡(66.83±7.87)歲。CRVO繼發(fā)黃斑水腫患者的黃斑中央凹厚度明顯高于對(duì)照組。兩組患者基本臨床資料見(jiàn)表1。

表1 兩組基本臨床資料

2.2兩組血流參數(shù)比較CRVO組視網(wǎng)膜淺層血管密度對(duì)照組明顯高于CRVO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管密度CRVO組也明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。FAZ面積CRVO組明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者視網(wǎng)膜血流參數(shù)比較

2.3CRVO組雷珠單抗治療前后視網(wǎng)膜血流參數(shù)變化CRVO繼發(fā)黃斑水腫患者玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗術(shù)前及治療1周后，淺層血管密度、深層血管密度、FAZ面積比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 CRVO組雷珠單抗治療前后視網(wǎng)膜血流參數(shù)比較

3 討論

CRVO在臨床上十分常見(jiàn)，發(fā)病率僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)而位居第二。它常?？梢饑?yán)重的視力損傷。隨著年齡的增加，其患病率也逐漸增加。報(bào)道稱(chēng)：全世界范圍內(nèi)大約有250萬(wàn)人患病。CRVO引起視力不可逆性損害的重要原因就是黃斑水腫[12]。黃斑水腫主要是因?yàn)檠暰W(wǎng)膜屏障遭受破壞后一些內(nèi)源性細(xì)胞因子如VEGF、前列腺素等的釋放有關(guān)[13]。臨床上，雷珠單抗在CRVO繼發(fā)黃斑水腫的治療中獲得了令人滿意的效果。作為抗VEGF藥物，雷珠單抗主要通過(guò)阻止血管滲漏和新生血管的形成，從而達(dá)到治療黃斑水腫的效果。由于CRVO患者大多會(huì)出現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)，因而理論上來(lái)說(shuō)，CRVO繼發(fā)黃斑水腫的患者視網(wǎng)膜血流面積可能會(huì)比健康人少。而且玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗后，藥物患者視網(wǎng)膜血流參數(shù)是否存在影響均不得而知。OCT視網(wǎng)膜血流成像，運(yùn)用通過(guò)流動(dòng)的紅細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)在運(yùn)動(dòng)對(duì)比來(lái)探測(cè)有血流的血管的原理，可清晰地顯示視網(wǎng)膜血管形態(tài)(包括淺層以及深層)，并可定量計(jì)算出視網(wǎng)膜血流面積，血管密度以及非灌注區(qū)的面積[14-15]。因此本研究利用視網(wǎng)膜血流成像技術(shù)觀察雷珠單抗對(duì)視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者血流參數(shù)的影響。

本研究主要應(yīng)用3 mm×3 mm的掃描模式，觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流密度以及FAZ面積，以判斷CRVO繼發(fā)黃斑水腫患者血供狀態(tài)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：相對(duì)于年齡、性別匹配的正常對(duì)照眼，CRVO繼發(fā)黃斑水腫的患者視網(wǎng)膜淺層，深層血管密度均明顯降低，F(xiàn)AZ面積明顯增加。FAZ是黃斑區(qū)中特殊的一個(gè)區(qū)域，視椎細(xì)胞在此區(qū)域密度很高，因而有著很高的視敏度[16]。此處代謝極為旺盛，相對(duì)于身體其他部位，該處的氧耗以及所需要的營(yíng)養(yǎng)量最高，而且也是視覺(jué)最敏感的區(qū)域，它的重要性不言而喻了。更有研究發(fā)現(xiàn)FAZ面積是DR等視網(wǎng)膜缺血性疾病的重要指標(biāo)[17]。Balaratnasingam等[18]發(fā)現(xiàn)CRVO以及DR的患者FAZ面積明顯高于正常對(duì)照，與我們的結(jié)論一致，而且他們還發(fā)現(xiàn)FAZ面積與視力呈負(fù)相關(guān)，即FAZ面積越大，視力越差。而Samara等測(cè)量了17眼視網(wǎng)膜分枝靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)患者的FAZ面積，發(fā)現(xiàn)FAZ面積并沒(méi)有比健康人大。推測(cè)存在此差異的原因在于：首先Samara等選擇的對(duì)象是BRVO患者，BRVO對(duì)視網(wǎng)膜缺血的影響小于CRVO患者，影響FAZ面積小。其次，他們僅僅納入了17例患者，樣本量較小，統(tǒng)計(jì)效能低，難以檢測(cè)到差異。在視網(wǎng)膜血管密度參數(shù)上，不同的研究得出的結(jié)論比較一致：Rispoli等[19]發(fā)現(xiàn)BRVO患者淺層和深層視網(wǎng)膜血管密度均較健康人明顯低，并認(rèn)為OCT視網(wǎng)膜血流成像技術(shù)可作為BRVO診斷，隨訪以及判斷預(yù)后的重要手段。

本研究所納入的所有CRVO繼發(fā)黃斑水腫患者需要行球內(nèi)注射雷珠單抗治療。球內(nèi)注射雷珠單抗一周后，我們?cè)俅螠y(cè)量所有患者的淺層、深層視網(wǎng)膜血管密度以及FAZ面積。結(jié)果發(fā)現(xiàn)雷珠單抗注射前后，視網(wǎng)膜血流參數(shù)未見(jiàn)明顯改變。Campochiaro等[20]用FFA測(cè)量了CRVO繼發(fā)黃斑水腫患者球內(nèi)注射雷珠單抗后視網(wǎng)膜非灌注區(qū)面積，發(fā)現(xiàn)術(shù)前術(shù)后視網(wǎng)膜非灌注區(qū)面積未見(jiàn)明顯改變，與本研究結(jié)論相似。Spaide等也觀察了CRVO繼發(fā)性黃斑水腫患者視網(wǎng)膜血流情況，在球內(nèi)注射抗VEGF藥物后，他們發(fā)現(xiàn)抗VEGF可有效控制黃斑水腫，但是并未改變視網(wǎng)膜淺層以及深層視網(wǎng)膜血流狀態(tài)。然而受制于他們的檢查手段，他們只是定性觀察，尚未做到定量測(cè)量視網(wǎng)膜血管密度。而關(guān)于球內(nèi)注藥前后FAZ面積的變化，爭(zhēng)議比較大。比如Feucht等[21]以及Erol等[22]運(yùn)用FFA測(cè)量CRVO或者DR繼發(fā)的黃斑水腫的FAZ面積，他們發(fā)現(xiàn)球內(nèi)注射抗VEGF藥物后FAZ面積持續(xù)性增加。而另外一些研究比如Comyn等[11]發(fā)現(xiàn)治療前后FAZ面積無(wú)明顯改變，與我們的結(jié)論相一致。在采用RTVue-100 OCT視網(wǎng)膜血流成像測(cè)量FAZ面積時(shí)，同樣也可以測(cè)量淺層與深層FAZ面積，由于黃斑水腫患者大多是囊樣水腫，深層FAZ面積可受囊性腔隙影響，可能會(huì)影響結(jié)果準(zhǔn)確性，因而本研究未把深層FAZ面積參數(shù)納入本研究。

本研究尚存在一定不足，比如研究樣本量不夠大、系統(tǒng)自帶的軟件測(cè)量FAZ面積可能會(huì)存在誤差等。但本研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)合理，可以認(rèn)為，OCT血流成像技術(shù)是一種新穎的血管成像技術(shù)，可準(zhǔn)確定量測(cè)量視網(wǎng)膜血流參數(shù)(視網(wǎng)膜血管密度，F(xiàn)AZ面積等)。相對(duì)于健康人，CRVO繼發(fā)黃斑水腫的視網(wǎng)膜血管密度較低，F(xiàn)AZ面積偏大。CRVO繼發(fā)黃斑水腫患者雷珠單抗治療后，視網(wǎng)膜血管密度以及FAZ面積未見(jiàn)明顯變化。由于本研究尚存在一定不足，期待一項(xiàng)設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)，大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)本研究所得結(jié)論。