血管性癡呆伴肺部感染患者營養(yǎng)不良的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

張偉，孫夢(mèng)雯，嚴(yán)光，張薇薇，朱晨

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院，a老年醫(yī)學(xué)科，b骨科，安徽 合肥 230001)

血管性癡呆(Vascular Dementia，VD)是指由一系列腦血管因素引起腦損傷所致的癡呆[1]。VD是僅次于阿爾茨海默病(Alzheimer disease,AD)的第二常見的癡呆[2]。VD占所有癡呆類型的20%左右，AD合并VD占10%～20%。由于血管性癡呆好發(fā)于老年人，老年人多病共存、免疫功能及多臟器功能低下等特點(diǎn)，加之該病伴肺部感染營養(yǎng)不良的威脅，常導(dǎo)致病死率和致殘率增加，給患者的生命質(zhì)量和社會(huì)造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。在此背景下，本研究探討血管性癡呆伴肺部感染營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，為其臨床防治提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料連續(xù)收集2016年12月至2017年12月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院老年病房80歲以上血管性癡呆伴肺部感染患者135例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國精神病學(xué)會(huì)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)-4 (DSM-IV )診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)頭顱CT和(或)MRI證實(shí)。(3)肺部感染診斷根據(jù)臨床癥狀及體征，必須同時(shí)存在胸部X射線片、胸部CT或者痰培養(yǎng)之一確定臨床診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重心肺疾病，不能耐受CT或者M(jìn)RI檢查者；(2)由腦血管病以外的原因影響認(rèn)知功能的疾病及因素(如阿爾茨海默病、腦炎、癲癇、腦腫瘤、精神病、濫用藥物等)；(3)嚴(yán)重的視力、聽力、軀體嚴(yán)重功能障礙及不能夠完成量表檢測(cè)者；(4)惡性腫瘤、放化療及應(yīng)用激素、免疫抑制劑患者；(5)家屬或者患者本人不同意參加該項(xiàng)研究。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2研究方法依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)兩位老年科主任醫(yī)師對(duì)患者的肺部感染診斷取得一致意見，由1名受過神經(jīng)心理評(píng)估培訓(xùn)的老年內(nèi)科住院醫(yī)生或者研究生，對(duì)符合的患者進(jìn)行人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床特征的統(tǒng)計(jì)，并于入院后48 h對(duì)入選患者均進(jìn)行簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)、AD評(píng)定量表認(rèn)知部分(ADAS-cog)評(píng)價(jià)認(rèn)知功能、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Deprssion Scale,HAMD)的測(cè)試，采用統(tǒng)一調(diào)查表和標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查用語,測(cè)試在安靜無干擾的環(huán)境下同日完成。參加量表評(píng)估的醫(yī)師對(duì)患者頭顱CT或者磁共振結(jié)果不知情。使用Folstein的中文修訂版，共有評(píng)價(jià)時(shí)間和地點(diǎn)定向力、語言即刻記憶和短時(shí)記憶、注意力和計(jì)算力、物體命名、語言復(fù)述、閱讀和語言理解等30個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)正確得l分，滿分30分；測(cè)試用時(shí)5～10 min。依據(jù)不同文化程度的癡呆界定值：文盲≤17分，小學(xué)文化≤20分，中學(xué)文化≤22分，大學(xué)文化≤23分。分別記錄所有患者量表得分,排除所有可疑的阿爾茨海默病患者，從而劃分為兩組，分別為血管性癡呆伴肺部感染組和非血管性癡呆伴肺部感染組。對(duì)入選的血管性癡呆伴肺部感染組患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)簡(jiǎn)易營養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(Short-Form Mini Nutritional Assessment,MNA-SF)量表，進(jìn)行評(píng)分。MNA-SF評(píng)分內(nèi)容包括6個(gè)項(xiàng)目：①體質(zhì)量指數(shù)；②近3個(gè)月體重丟失情況；③活動(dòng)能力；④近3個(gè)月有無應(yīng)激及急性疾??；⑤是否存在精神神經(jīng)疾??；⑥近3個(gè)月有無各種因素所致的進(jìn)食減少。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：MNA-SF 值≥11 評(píng)估為營養(yǎng)正常，<11為營養(yǎng)不良，從而劃分為兩組，分別為血管性癡呆伴肺部感染營養(yǎng)正常組和血管性癡呆伴肺部感染營養(yǎng)不良組。檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：血清前白蛋白、血清白蛋白、膽固醇、三酰甘油、肌酐、血糖、尿素氮、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、動(dòng)脈氧分壓、二氧化碳分壓等。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征本次研究共收集血管性癡呆伴肺部感染營養(yǎng)正常組60例，其中男性44例，女性16例，年齡(84.55±3.54)歲；血管性癡呆伴肺部感染營養(yǎng)不良組75例，其中男性52例，女性23例,年齡(86.72±4.27)歲；與營養(yǎng)正常組比較，營養(yǎng)不良組患者年齡偏大、癡呆程度偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征見表1。

2.2血管性癡呆伴肺部感染營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素多變量logistic回歸分析顯示，年齡[優(yōu)勢(shì)比(odds ratio,OR)0.806,95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)0.706～0.921;P=0.001]、臥床 (OR3.627,95%CI1.372～5.075;P=0.016)、抗生素(OR4.306,95%CI1.614～8.771;P=0.017)、家人照顧(OR 0.174 ,95%CI0.031～0.968;P=0.046)、半年感染大于3次(OR 0.045,95%CI0.003～0.754;P=0.031)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(OR 2.752,95%CI1.214～6.237;P=0.015)均為血管性癡呆伴肺部感染營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

表1 研究對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征

表2 血管性癡呆伴肺部感染營養(yǎng)不良的logistic回歸分析

3 討論

隨著社會(huì)日趨老齡化及醫(yī)療水平的不斷提高，多病共存長期生存的高齡老人不斷增加，醫(yī)院老年病房收治的高齡患者比例也逐年增高。Eshkoor[3]等研究提示每7秒就有1例新癡呆患者增加。在發(fā)達(dá)國家，65歲以上人群中癡呆的患病率大約為5%～10%,其中血管性癡呆的患病率每5.3年就會(huì)加倍。一項(xiàng)研究[4]顯示目前我國有740萬老年癡呆患者，如果不采取積極有效地干預(yù)，到2030年,癡呆人數(shù)將會(huì)增長到1 800萬。老年癡呆患者生活不能自理，多病共存且多伴有精神、行為異常，需要專人照看。國內(nèi)的大部分老年癡呆患者都由家人照顧，包括患者的配偶及子女[5]。而在我們的病房里，因高齡老人偏多，喪偶居多，子女因工作、經(jīng)濟(jì)或其他個(gè)人原因不能到醫(yī)院照顧老人，55.6%由職業(yè)陪護(hù)照顧患者。何錫珍等[6]研究顯示職業(yè)陪護(hù)占照顧者的60%，與我們研究的數(shù)據(jù)一致。職業(yè)陪護(hù)因受教育年限偏少、缺乏職業(yè)道德教育及責(zé)任心差等綜合因素，被長期照顧的住院老人易發(fā)生肺部感染合并營養(yǎng)不良，而由家人照顧的老人營養(yǎng)狀況明顯好于職業(yè)陪護(hù)，且感染次數(shù)減少。我們的研究顯示，年齡越高，血管性癡呆合并肺部感染患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率增高。一項(xiàng)報(bào)道[7]顯示，80 歲以上的高齡住院患者，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率高達(dá)91.7%。

老年科收治的血管性癡呆患者大部分為疾病的中、晚期。這些老年患者不知或不能自理,自我保護(hù)能力差,易引發(fā)感染，尤以呼吸系統(tǒng)感染顯著[8]。在感染的初期階段,一方面老年患者臨床表現(xiàn)不典型，易誤診為其他系統(tǒng)疾病；另一方面因癡呆患者不能準(zhǔn)確地訴說病情,導(dǎo)致感染不能早期識(shí)別與治療。部分患者因長期臥床伴自主咳嗽減少致墜積性肺炎發(fā)生。部分患者因腦血管意外遺留延髓性麻痹引起吞咽困難,為避免吸入性肺炎的發(fā)生及保證營養(yǎng)的攝入，住院患者會(huì)留置胃管。長期留置胃管會(huì)導(dǎo)致食管括約肌功能減弱,胃內(nèi)細(xì)菌隨返流物進(jìn)入呼吸道致感染反復(fù)及不易控制。且老年患者多病共存，使用多種藥物，各器官貯備功能差，長期或反復(fù)住院，易攜帶及感染多重耐藥菌，成為重癥肺部感染的高危人群[9-10]。為積極控制肺部感染，挽救高齡患者的生命，需及時(shí)足量的應(yīng)用廣譜抗生素，而對(duì)于免疫功能低下的老人[11]，易出現(xiàn)抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic-associated diarrhea,AAD)，腸道功能紊亂及菌群失調(diào)，營養(yǎng)不良加劇。且肺部感染會(huì)降低消化酶功能,患者食欲減退,導(dǎo)致營養(yǎng)攝取不足而發(fā)生營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良又會(huì)引起腸道黏膜萎縮致屏障功能損害，感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[12]。本研究多變量logistic回歸分析顯示臥床、半年感染大于3次及抗生素是血管性癡呆伴肺部感染營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

血管性癡呆患者因全身系統(tǒng)退行性改變、免疫力下降及各臟器功能衰退，發(fā)生肺部感染后，營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例升高。長期營養(yǎng)攝入吸收障礙的患者營養(yǎng)狀況差,可導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降,直接引起或誘發(fā)醫(yī)院感染的發(fā)生。多個(gè)研究顯示[13-14]，應(yīng)用胸腺肽α1輔助治療高齡老年肺部感染可有效調(diào)節(jié)、改善免疫指標(biāo)，恢復(fù)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)肺部炎癥吸收，改善預(yù)后。感染、營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，三者之間相互關(guān)聯(lián)，相互影響。老年人免疫功能下降，最為關(guān)鍵的是T淋巴細(xì)胞減少及其亞群比例失調(diào)[15]。有研究[16]顯示淋巴細(xì)胞絕對(duì)值可初步評(píng)估患者免疫狀態(tài)，且在臨床工作中操作簡(jiǎn)單、成本低。本研究采用上述方法評(píng)估患者的免疫狀態(tài)，并顯示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是血管性癡呆伴肺部感染營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，老年科病房，血管性癡呆伴肺部感染患者在不斷增加，且發(fā)生營養(yǎng)不良的比例較高。在目前的臨床工作中，一方面應(yīng)當(dāng)采用合理的營養(yǎng)評(píng)估方法，進(jìn)行及時(shí)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估，依據(jù)結(jié)果早期給予恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，顯得非常必要[17-18]。另一方面應(yīng)針對(duì)營養(yǎng)不良的高危因素采取合理的措施，改善患者預(yù)后。