全憑靜脈麻醉與吸入七氟烷對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的比較

河南省南陽市中心醫(yī)院（473000）郭培霞 司小萌

河南省南陽市骨科醫(yī)院（473000）劉旭

附表1 兩組患者時間指標(biāo)比較（±s，n=60）

附表1 兩組患者時間指標(biāo)比較（±s，n=60）

組別 蘇醒時間（min） 聽從指令時間（min） 定向力恢復(fù)時間（min）吸入組 31.04±9.86 13.30±2.70 15.27±2.63全憑靜脈組 17.15±6.85 10.45±2.55 11.68±2.32 t 8.962 5.944 7.929 P 0.000 0.000 0.000

附表2 兩組術(shù)后各時間點MMSE評分比較（±s，n=60，分）

附表2 兩組術(shù)后各時間點MMSE評分比較（±s，n=60，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后1h 術(shù)后3h 術(shù)后6h 術(shù)后24h吸入組 28.03±1.67 21.28±1.72 24.76±1.24 26.59±1.41 27.29±1.12全憑靜脈組 28.05±1.75 25.34±1.66 26.87±1.23 27.69±1.31 28.04±1.66 t 0.064 13.156 9.358 4.427 2.901 P 0.949 0.000 0.000 0.000 0.004

有效的麻醉方法是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，但麻醉會對術(shù)后患者認(rèn)知功能造成一定影響，尤其是老年患者，由于手術(shù)耐受性較差且腦神經(jīng)功能遲鈍，術(shù)后會出現(xiàn)記憶力降低、焦慮、精神錯亂、人格改變等癥狀，對術(shù)后恢復(fù)和身心健康均會造成較大影響，臨床將這種人格、認(rèn)知以及定向能力的變化稱作術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD），這種癥狀的出現(xiàn)降低了老年人術(shù)后自理能力，且會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，增加病死幾率，因此臨床選擇合理的麻醉方式對改善老年患者術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)意義重大[1]。本次研究基于以上背景，對全憑靜脈麻醉與吸入七氟烷這兩種麻醉訪視對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響進(jìn)行了對比，希望能為臨床麻醉提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年8月～2017年4月，選取我院收治的120例老年手術(shù)患者為研究對象，以麻醉方式異同分為全憑靜脈組（n=60，全憑靜脈麻醉）和吸入組（n=60，吸入七氟烷），全憑靜脈組男女比例為42∶18，年齡60～82歲，平均69.87歲（s=2.23），手術(shù)類型包括：18例甲狀腺切除術(shù)、23例腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、15例經(jīng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)、4例喉良性腫瘤切除術(shù)，ASA分級包括38例Ⅰ級，22例Ⅱ級；吸入組男女比例為43∶17，年齡61～83歲，平均69.57歲（s=2.43），手術(shù)類型包括：19例甲狀腺切除術(shù)、22例腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、13例經(jīng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)、6例喉良性腫瘤切除術(shù)，ASA分級包括34例Ⅰ級，26例Ⅱ級。兩組患者組間基線資料進(jìn)行獨立樣本檢測對比無顯著差異（P>0.05），具有可比性。納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者經(jīng)檢查后均符合麻醉手術(shù)的適應(yīng)癥；②接受麻醉前均與我院簽署《調(diào)查研究知情同意書》，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；③排除長期服用抗抑郁或鎮(zhèn)靜安眠藥物、酗酒史、有精神病史或家族精神病史的患者。

1.2 方法 兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，并靜滴復(fù)方氯化鈉注射液（貴州科倫藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055064），速率0.2mL/kg/min，對患者進(jìn)行心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖持續(xù)監(jiān)測，應(yīng)用面罩吸氧3min，隨后靜滴咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，0.05mg/kg）、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，3μg/kg）、維庫溴銨（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066941，0.1mg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管成功后接麻醉機(jī)，潮氣量設(shè)置為8～10mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，呼氣末CO2分壓控制在35～45mmHg。

全憑靜脈麻醉組：靶控輸注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123318，血漿濃度4μg/mL），同時靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，0.5μg/kg-1/min-1）維持麻醉，間斷追加維庫溴銨維持肌松，維持麻醉時，麻醉深度控制在40～60。吸入組：吸入七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172）1.0～1.5MAC，同時靜脈泵注瑞芬太尼，劑量同全憑靜脈麻醉組，間斷追加維庫溴銨維持肌松。術(shù)畢前30min停止吸入七氟烷。兩組均在術(shù)畢后停用瑞芬太尼，改用1mg/kg的曲馬多靜滴（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023536）。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組患者蘇醒時間、聽從指令時間、定向力恢復(fù)時間、認(rèn)知功能評分、認(rèn)知功能障礙發(fā)生率進(jìn)行觀察對比。認(rèn)知功能評分以MMSE簡易智力檢查量表進(jìn)行評定，通過詢問患者時間/地點定向、指令聽從、記憶力、注意力、計算、語言復(fù)述、閱讀、語言理解、圖形描畫10個項目進(jìn)行測試，總分30分，＜23分可判斷為認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 以SPSS19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，卡方檢驗。統(tǒng)計值有統(tǒng)計學(xué)差異的判定標(biāo)準(zhǔn)參照P≤0.05。

2 結(jié)果

2.1 時間指標(biāo) 全憑靜脈組蘇醒時間、聽從指令時間、定向力恢復(fù)時間明顯少于吸入組，P＜0.05。如附表1。

2.2 術(shù)后MMSE評分 全憑靜脈組術(shù)后各時間段MMSE評分明顯高于吸入組，P＜0.05。如附表2。

2.3 認(rèn)知障礙發(fā)生率 全憑靜脈組術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率23.33%（14/60）均明顯低于吸入組41.67%（25/60），x2=4.596，P=0.032。

3 討論

老年手術(shù)患者術(shù)后POCD屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)類型的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為記憶減退、認(rèn)知功能異常、社會整合能力變化等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致老年癡呆。臨床研究證實[2]，手術(shù)創(chuàng)傷、局部缺氧是影響老年患者POCD的兩大主要因素。POCD的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全明確，但大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為其與老年患者中樞神經(jīng)機(jī)制紊亂有關(guān)[3][4]。此外，術(shù)后殘留的麻醉藥物會影響老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，容易出現(xiàn)呼吸狀態(tài)不佳、蘇醒延遲等問題，因此在手術(shù)過程中所采用的不同麻醉方法對患者認(rèn)知功能的影響程度也不同，探討一種對老年患者認(rèn)知功能影響輕微的麻醉方法是改善術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)，減少POCD發(fā)生率的關(guān)鍵措施。

靜脈麻醉技術(shù)作為臨床中應(yīng)用普遍的技術(shù)，具有安全便捷、操作性強(qiáng)等優(yōu)點，適用于全身麻醉。本次研究結(jié)果表明：全憑靜脈組蘇醒時間、聽從指令時間、定向力恢復(fù)時間、POCD發(fā)生率均明顯低于吸入組，且術(shù)后各時間段MMSE評分明顯高于吸入組，P＜0.05。原因分析為：①靜脈麻醉靶控輸注操作時，以藥效動力學(xué)和藥代動力學(xué)為基礎(chǔ)，允許麻醉醫(yī)師根據(jù)患者不同術(shù)式和麻醉等級選擇對應(yīng)的靶血藥濃度，并通過調(diào)整靶濃度來實現(xiàn)麻醉深淺的調(diào)控，從而滿足臨床麻醉所需，本次研究中采用超短效丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控全憑靜脈麻醉，可控性好且用藥精準(zhǔn)；瑞芬太尼結(jié)構(gòu)中的脂鍵能通過血液或組織中的非特異性酯酶迅速水解，這種代謝途徑可讓瑞芬太尼麻醉具備作用短、恢復(fù)快、術(shù)后無蓄積等優(yōu)勢，與丙泊酚復(fù)合麻醉時則可有效減少丙泊酚的用量，可減少術(shù)后蘇醒時間[5]；②于剛[6]等人研究表明，吸入類麻醉藥物可抑制中樞膽堿能系統(tǒng)，由于老年患者中樞膽堿能系統(tǒng)作用降低，因此吸入七氟烷時會加快神經(jīng)元細(xì)胞凋亡速度，對記憶力、定向能力影響較大，更容易引發(fā)POCD[7][8][9]；雖然丙泊酚也能導(dǎo)致POCD，但與吸入七氟烷相比作用較弱，有利于保護(hù)患者術(shù)后認(rèn)知功能[10][11]。

綜上，兩種麻醉方式均會導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知障礙，采用全憑靜脈麻醉的方式對老年手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響更小，且患者蘇醒時間短，有利于術(shù)后迅速恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。