急性ST段抬高型心肌梗死病人疾病認(rèn)知及就診延遲影響因素分析

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急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)即急性心肌缺血性壞死，是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血性疾病[1]。《中國(guó)心血管病報(bào)告2016》推算當(dāng)前我國(guó)心血管病患病人數(shù)為2.9億，其中冠心病1 100萬(wàn)，心肌梗死250萬(wàn)[2]。臨床上最為常用的、最佳的STEMI治療方法是將發(fā)病12 h內(nèi)的病人轉(zhuǎn)運(yùn)至可直接行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的醫(yī)院，減少病人自發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時(shí)間[3-4]，而改善病人延遲又是改善院前延遲，提高STEMI病人預(yù)后的主要內(nèi)容[5-6]。本研究通過(guò)探討STEMI病人疾病認(rèn)知及就診延遲影響因素，旨在為制訂針對(duì)性的健康教育策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，選取山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院123例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：直接行PCI的STEMI病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非PCI醫(yī)院靜脈溶栓不成功，轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院行補(bǔ)救PCI的病人；②語(yǔ)言表達(dá)不清楚、病人或家屬不能配合調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具

構(gòu)建調(diào)查問(wèn)卷對(duì)病人一般資料及病人STEMI相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況進(jìn)行調(diào)查。病人一般資料包括病人性別、年齡、職業(yè)、文化程度、居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、住院次數(shù)、到醫(yī)院方式等；病人STEMI相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況內(nèi)容參考《2017年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》《中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》制訂，分為STEMI癥狀、高危因素、直接PCI相關(guān)知識(shí)3個(gè)維度，共14道大題28道小題，主要采取知曉與不知曉方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每題回答正確計(jì)1分，總分28分。

1.3 調(diào)查方法

由參加中國(guó)胸痛中心培訓(xùn)課程的人員深入臨床，對(duì)符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前向病人解釋調(diào)查意義、目的，承諾對(duì)所填內(nèi)容保密，取得病人知情同意后，由研究人員逐條詢問(wèn)并詳細(xì)填寫(xiě)問(wèn)卷，問(wèn)卷涉及問(wèn)題盡量由病人本人作答。共發(fā)放問(wèn)卷128份，回收問(wèn)卷126份，有效問(wèn)卷123份，有效回收率為96.09%。

1.4 質(zhì)量控制

查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，在與相關(guān)科室專家討論的基礎(chǔ)上形成問(wèn)卷。由課題負(fù)責(zé)人對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行嚴(yán)格審核，保證問(wèn)卷的完整性和有效性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料(見(jiàn)表1)

表1 病人一般資料(n=123)

2.2 不同類型病人STEMI相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況(見(jiàn)表2)

2.3 不同高危因素病人STEMI相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況(見(jiàn)表3)

2.4 不同癥狀病人STEMI相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況(見(jiàn)表4)

2.5 不同就診時(shí)間病人STEMI相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況(見(jiàn)表5)

2.6 病人就診延遲相關(guān)因素

將病人文化程度、高血壓史、吸煙史、飲酒史、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病場(chǎng)所、住院次數(shù)、發(fā)病時(shí)身邊是否有人、發(fā)病時(shí)是否意識(shí)到是心肌梗死、到醫(yī)院方式、心肌梗死相關(guān)知識(shí)獲取途徑按就診及時(shí)和就診延遲分為兩組，結(jié)果表明：發(fā)病時(shí)身邊是否有人組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表6。

表2 不同類型病人STEMI相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況 分

表3 不同高危因素病人STEMI相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況 分

表4 不同癥狀病人STEMI相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況 分

表5 不同就診時(shí)間病人STEMI相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況 分

2.7 病人就診延遲多因素分析

采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，將單因素分析中P<0.10的變量：飲酒史、發(fā)病時(shí)身邊有人、到醫(yī)院方式作為自變量，將發(fā)病后立即就醫(yī)情況作為應(yīng)變量，α入=0.10，α出=0.15；模型似然比χ2=134.634，認(rèn)為包含2個(gè)自變量的模型有顯著性。回歸方程：Logit(p)=1.682+0.740X1-0.982X2。各變量賦值情況見(jiàn)表7，回歸系數(shù)估計(jì)與檢驗(yàn)見(jiàn)表8。

2.8 病人STEMI治療知識(shí)認(rèn)知情況

8.13%的病人知曉溶栓治療，52.85%的病人知曉直接PCI時(shí)間窗。

3 討論

急性心肌梗死是一種嚴(yán)重的心血管病急癥[7]， STEMI是心肌梗死的重要類型，可引起病人交感神經(jīng)興奮、心動(dòng)過(guò)速、血壓上升等，加劇心肌耗氧，導(dǎo)致心律失常及心功能衰竭[8-9]，嚴(yán)重威脅病人健康。積極響應(yīng)中共中央、國(guó)務(wù)院《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》關(guān)于“建立健全健康促進(jìn)與教育體系，提高健康教育服務(wù)能力”“普及健康科學(xué)知識(shí)”要求[10]，尋求STEMI病人疾病認(rèn)知影響因素，遵循“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”原則，針對(duì)病人就診延遲原因制訂科學(xué)、有效的健康教育策略，提高病人疾病認(rèn)知度及及時(shí)就診率，是挽救病人生命、提高病人生活質(zhì)量的前提。

表6 病人就診延遲相關(guān)因素(n=123) 例(%)

表7 各變量賦值情況

表8 回歸系數(shù)估計(jì)與檢驗(yàn)

3.1 病人STEMI相關(guān)知識(shí)認(rèn)知影響因素

研究結(jié)果顯示：居住地、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、住院次數(shù)、到醫(yī)院方式對(duì)病人STEMI相關(guān)知識(shí)認(rèn)知有影響(P<0.05)，飲酒史對(duì)病人STEMI相關(guān)知識(shí)認(rèn)知有影響(P<0.05)。到醫(yī)院方式中，通過(guò)急救車到醫(yī)院的病人STEMI相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度高于其他方式病人，可能是由于該類病人或家屬對(duì)疾病較為重視，日常生活中對(duì)相關(guān)知識(shí)獲取意識(shí)較強(qiáng)，癥狀識(shí)別及緊急處理能力較高。急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)轉(zhuǎn)運(yùn)是一種目標(biāo)性極強(qiáng)的轉(zhuǎn)運(yùn)方式，可明顯縮短病人到達(dá)醫(yī)院后接受治療的時(shí)間，且病人在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中如發(fā)生致命性心律失常，EMS還可在完成院前除顫的同時(shí)與院內(nèi)急診科醫(yī)護(hù)人員溝通、傳輸心電圖等相關(guān)信息，利于院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員做好搶救準(zhǔn)備[11-13]。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)實(shí)踐指南建議病人發(fā)病時(shí)病人本人及其家屬應(yīng)積極呼叫EMS系統(tǒng)，汪雪玲等[14]研究后發(fā)現(xiàn)：美國(guó)急性心肌梗死病人的EMS呼叫比例約為53%，而我國(guó)<27%，提示我國(guó)STEMI病人及家屬應(yīng)加強(qiáng)EMS意識(shí)，進(jìn)一步提高STEMI相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平。

表4結(jié)果顯示：有瀕死感、放射痛、胸骨后疼痛等癥狀的病人STEMI相關(guān)知識(shí)認(rèn)知得分較高，可能與病人癥狀明顯，對(duì)疾病重視程度較高有關(guān)。部分氣短、上腹部不適、大汗病人認(rèn)為出現(xiàn)癥狀的原因可能并非是STEMI，表明病人對(duì)STEMI癥狀認(rèn)知不夠全面。以往研究顯示：病人就診延遲與病人對(duì)疾病相關(guān)癥狀的識(shí)別和判斷相關(guān)[15]，急性心肌梗死臨床癥狀不典型可能導(dǎo)致病人就診延遲[16]，提示需提高公眾對(duì)STEMI相關(guān)癥狀知曉率，以便病人在發(fā)病第一時(shí)間準(zhǔn)確識(shí)別STEMI癥狀，及早就診。

3.2 病人就診延遲影響因素

研究結(jié)果顯示：123例病人中，發(fā)病后就診延遲者為89例，且就診時(shí)間不同的病人STEMI相關(guān)知識(shí)認(rèn)知情況不同(P<0.05)。進(jìn)一步對(duì)病人就診影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：飲酒史、發(fā)病時(shí)身邊是否有人是病人就診延遲的影響因素(P<0.05)。發(fā)病時(shí)身邊有人的病人就診延遲發(fā)生率低，可能是由于STEMI病人發(fā)病時(shí)身邊有親人或朋友，能給予病人精神、情感和物質(zhì)上的照顧，幫助病人撥打求助電話或?qū)⒉∪思皶r(shí)送往醫(yī)院，其對(duì)病人及時(shí)就診、主動(dòng)治療起到至關(guān)重要的作用[17]。

此外，研究結(jié)果顯示：病人STEMI治療知識(shí)認(rèn)知情況較差，僅有52.85%的病人知曉直接PCI時(shí)間窗，而病人對(duì)疾病及直接PCI知識(shí)的了解程度是影響STEMI病人院內(nèi)救治時(shí)間的重要因素[18]，提示應(yīng)加強(qiáng)病人STEMI治療知識(shí)知曉率，幫助病人形成發(fā)病時(shí)及早就診意識(shí)。